Як сімейному лікарю обрати оптимальний цукрознижувальний препарат?

Резюме. Безпека застосування препаратів з групи інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози-2 та сульфонілсечовини у лікуванні цукрового діабету 2-го типу.

Актуальність

Цукровий діабет 2-го типу — поширене хронічне захворювання, зумовлене прогресуючим в часі порушенням вуглеводного обміну, яке призводить до виникнення інсулінорезистентності тканин, зниження синтезу інсуліну. Враховуючи поширеність цукрового діабету (ЦД) 2-го типу, вибір цукрознижувального препарату становить надзвичайно актуальну клінічну та соціальну проблему, незважаючи на широке застосування антиглікемічних препаратів (АГП). Основна проблематика вибору перорального АГП полягає в залежності його дії від функціонального стану В-клітин підшлункової залози, залишається загроза виникнення гіперінсулінемії та інсулінорезистентності, яка запускає патогенетичний механізм серцево-судинної коморбідності. В уніфікованих актуальних настановах пероральними цукрознижувальними препаратами вибору є метформін та препарати сульфонілсечовини. Завдяки розшифруванню та клонуванню молекул двох натрійзалежних котранспортерів, які широко експресуються на інтерналізаційних рецепторах та регулюють реабсорбцію глюкози в епітелії проксимальних відділів канальців клубочків нефрону, з’явилися нові практичні можливості у лікуванні пацієнтів з ЦД 2-го типу [3]. Попередні результати дослідження ефективності інгібіторів натрійзалежного котранспортера глюкози-2 (НЗКГ-2) демонструють надійний гіпоглікемічний ефект, порівнянний з ефектом похідних сульфонілсечовини [2]. До переваг застосування НЗКГ-2 відносять зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску та зменшення маси тіла. З останнім ефектом пов’язують модифікацію серцево-судинних ризиків, зумовлених ожирінням. Крім того, зниження рівня сечової кислоти від застосування НЗКГ-2 було асоційовано зі зниженням ризику макросудинних подій атеросклеротичного генезу [1].  Завдяки кардіопротекторному ефекту препарати з групи НЗКГ-2 були рекомендовані Національним інститутом охорони та догляду (NICE) як препарати вибору для лікування пацієнтів з ЦД 2-го типу з вираженою інсулінорезистентністю або з нормальною чутливістю до глюкози за умови наявності протипоказань або поганої переносимості застосування метформіну та/або препаратів сульфонілсечовини. Однак залишається відкритим питання щодо частоти смерті від інших причин на тлі застосування препаратів з групи НЗКГ-2. Вказане спричинило поточне дослідження, проведене групою дослідників з Центру епідеміологічних досліджень університету м. Сен-Луїс, Міссурі, США. Аби довести безпеку застосування препаратів з групи НЗКГ-2, дослідники порівнювали частоту смерті від усіх причин у пацієнтів, які застосовували НЗКГ-2 окремо або у комбінації з метформіном, та у тих, які лікувалися препаратами сульфонілсечовини [4]. Результати опубліковані в журналі Американської медичної асоціації «Внутрішні хвороби» (JAMA, Internal Medicine).

Результати

До когортного рандомізованого дослідження було залучено 128 293 пацієнта з ЦД 2-го типу, які не мали досвіду застосування препаратів другої лінії лікування ЦД 2-го типу впродовж попереднього року. Середній вік пацієнтів, переважно чоловіків (95,17%), становив 64,6±9,84 року. За умовами рандомізації було виключено пацієнтів з ЦД 1-го типу, тяжкою та термінальною стадією хронічної хвороби нирок. Після рандомізації пацієнтів було поділено на дві групи. До групи НЗКГ-2 входило 23 879 пацієнтів, до групи сульфонілсечовини — 103 423. Кінцевою точкою дослідження визначили частоту смерті від усіх причин. Після аналізу отриманих результатів виявлено наступне.

  1. Рівень смертності від усіх причин за умови застосування препаратів з групи НЗКГ-2 виявився нижчим порівняно з препаратами сульфонілсечовини (відношення ризиків (HR) = 0,81; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,75–0,87). Розбіжність в частоті смертності між двома групами становила -5,15 летальних наслідків на 1000 осіб/рік (95% ДІ -7,16 − -3,02).
  2. З’ясовано, що порівняно з препаратами сульфонілсечовини тривале застосування інгібіторів натрійзалежних котранспортерів знижувало ризик смерті від інших причин (HR=0,66; 95% ДІ 0,6-0,74). Розбіжність в рівні смертності між двома групами виявилася статистично значущою та становила -10,1 (95% ДІ, -12,7 – -7,24 смертей/1000 осіб/рік).
  3. Підтверджено асоціацію нижчої частоти летальних наслідків через фатальні серцево-судинні події у пацієнтів без серцево-судинної коморбідності або з помірним порушенням фільтраційної функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації 30–89 мл/хв/1,73 м2) або при відхиленні альбумін-креатинінового показника (відповідно <30 мг/л, 30–300 мг/л, >300 мг/л).
  4. Результати додаткового дослідження рівня смертності за умови застосування комбінації НЗКГ-2 окремо та у комбінації з метформіном свідчать, що найнижча частота летальних наслідків виявилася у пацієнтів, які застосовували комбінацію інгібіторів НЗКГ-2 та метформіну порівняно з окремим застосуванням НЗКГ-2 (HR=0,7, 95% ДІ 0,5-0,97). При цьому розбіжність в рівні смертності становила -7,62 (95% ДІ, -17,12 − -0,48 1000 осіб/рік).

Висновки

Таким чином, на відміну від препаратів сульфонілсечовини, інгібітори НЗКГ-2 виявилися безпечними для пацієнтів з ЦД 2-го типу незалежно від наявності серцево-судинної коморбідності. Результати додаткового дослідження свідчать про вищу ефективність та безпеку застосування комбінації НЗКГ-2 та метморфіну порівняно з окремим застосуванням НЗКГ-2.

  1. Hernán M. (2019)Antihyperglycemic Therapy and Cardiovascular Risk: Design and Emulation of a Target Trial Using Healthcare Databases. Patient-Centered Outcomes Research Institute; 2019. www.pcori.org/sites/default/files/PCORI-Antihyperglyemic-Therapy-Cardiovascular-Risk-White-Paper-for-T2DM-RFI-052419.pdf.
  2. Neal B., Perkovic V., Mahaffey  K.W.  et al. (2017) CANVAS Program Collaborative Group.  Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes.  Engl. J. Med., 377(7): 644-657. doi:10.1056/NEJMoa1611925.
  3. Verma S. (2019)  Potential mechanisms of sodium-glucose co-transporter 2 inhibitor–related cardiovascular benefits.  J. Cardiol., 124 (suppl. 1): S36-S44. doi:10.1016/j.amjcard.2019.10.028.
  4. Xie Y., Benjamine B., Gibson A. et al. (2021) Comparative Effectiveness of Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibitors vs Sulfonylureas in Patients With Type 2 Diabetes. JAMA Intern. Med., 181(8): 1043–1053. doi:10.1001/jamainternmed.2021.2488.

Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.