Холецистэктомия. Повреждение желчных протоков. Как быть?

Резюме. Описана хирургическая тактика при травме желчных протоков во время холецистэктомии. Детально рассмотрена техника склерозирования желчных свищей раствором уксусной кислоты (Пусан, Корея)

Повреждение желчных протоков при холецистэктомии — наиболее серьезное осложнение при любом виде его хирургического удаления: лапароскопическом или открытым методом. Несмотря на малоинвазивность методики и ее высокую безопасность, избежать травм желчных протоков при этом методе не удается.

Частота повреждений желчных протоков при холецистэктомии

Частота повреждения желчных протоков при выполнении лапароскопической холецистэктомии составляет 0,5–1,4%. Наиболее частой причиной такого осложнения является наличие дополнительного или аберрантного правого печеночного желчного протока и сложные условия их идентификации. По некоторым данным, частота развития аномалий желчных печеночных протоков составляет 42,4%, а наличие аберрантного желчного протока, сообщающегося с правым общим печеночным протоком, выявляют у 4,6–5,3% пациентов.

Риск осложнений при травме желчных протоков

Травма желчных протоков влечет весьма печальные последствия, поскольку клинически протекает скрыто и выявляется с большим опозданием. Поскольку повреждение желчных протоков частичное и отток желчи в двенадцатиперстную кишку не нарушается, проведение диагностической ретроградной холангиографии не всегда уточняет диагноз. Даже своевременно установленный диагноз таит высокий риск развития желчного перитонита и длительно не заживающих наружных свищей.

Хирургичечское лечение повреждений желчных протоков

Наличие наружных свищей при травме желчных протоков составляет серьезную клиническую проблему: они сами практически не закрываются, ассоциированы с высоким риском развития сепсиса и летального исхода. Существование свища более 8 нед дает право рекомендовать оперативное лечение — формирование гепатикоеюнального U-образного анастомоза по Ру. Как крайний вариант может быть выполнена гемигепатэктомия. Однако данная тактика таит высокий риск неблагоприятных результатов, прежде всего летального исхода и частых жизнеугрожающих осложнений.

Альтернативой хирургическому лечению может стать эндоскопическое стентирование места травмы желчного протока. Однако этот метод хорош в случае повреждения основного ствола желчного протока и малоэффективен при изолированных повреждениях. Метод склерозирования может быть средством выбора лечебной тактики в подобной ситуации. О результатах данного метода лечения сообщает Йенг Як Парк (Jeong-Ik Park, Department of Surgery, Inje University Haeundae Paik Hospital, Inje University College of Medicine, Busan, Korea), Пусан, Корея, в журнале «Annals of Surgical Treatment and Research» («Вестник хирургического лечения и исследований»).

Описание методики склеротерапии повреждения желчных протоков

Как сообщают авторы, при лапароскопическом удалении гангренозного желчного пузыря был поврежден правый общий желчный проток. Это потребовало осуществить конверсию в открытое хирургическое вмешательство. Выведение Т-образного дренажа печеночного протока за время наблюдения не привело к желаемому результату. Дополнительное транспеченочное дренирование также было малоэффективным. Развилось септическое состояние, потребовавшее интенсивного лечения. От предложенной гемигепатэктомии пациент категорически отказался. Решено было прибегнуть к склеротерапии раствором уксусной кислоты.

В область повреждения помещен ирригационный катетер с дистальным окклюзионным баллоном. Полость неоднократно промывалась 50% раствором уксусной кислоты. Длительность экспозиции составляла 8–10 мин троекратно. Длительность лечения — 8 дней. Все это время наружный Т-образный дренаж функционировал. За период склерозирования отделяемого со свища становилось все меньше, и к 10-му дню выделение прекратилось совсем. Остаточный свищ между протоком и абсцессом был эмболизирован. Катетер для склеротерапии удален на 3-й, а Т-образный дренаж — на 25-й день.

Заключение

Как сообщают авторы, пациент благополучно выписан на 42-й день от начала лечения для амбулаторного наблюдения в хорошем состоянии. Данные компьютерной томографии, выполненной спустя 4 мес после склеротерапии, констатировали отсутствие патологического состояния.

Авторы подчеркивают, что подтекание желчи из изолированного протока при его травме во время холецистэктомии по-прежнему является трудноразрешимой хирургической проблемой. Применение методики склерозирования свищевого хода уксусной кислотой может рассматриваться как альтернативная высокоэффективная процедура.

Александр Осадчий

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.