Вульвовагінальний кандидоз: сучасні рекомендації з менеджменту

Резюме. У статті представлені сучасні дані з етіології, патогенезу, епідеміології та класифікації вульвовагінального кандидозу. Також висвітлені сучасні міжнародні рекомендації щодо лікування вульвовагінального кандидозу.

Актуальність

Вульвовагінальний кандидоз (ВВК) — інфекційне ураження слизової оболонки вульви та піхви, спричинене грибами роду Candida. Сучасні статистичні дані свідчать, що близько 75% жінок мають хоча б один епізод неускладненого ВВК в той чи інший період життя, а 40% — >2 епізодів [1]. Прийнято вважати, що основним етіологічним збудником ВВК на сьогодні є Candida albicans, але за останні роки відзначена також тенденція до збільшення поширення ВВК, обумовленого «не-albicans»-видами, зокрема C. glabrata, C. tropicalis, C. paparsilosis, C. crusei, C. lusitaniae та Saccharomyces cerevisiae, які, як правило, зумовлюють ускладнений перебіг ВВК, який важко піддається впливу протигрибкових препаратів. Поширеність ВВК неоднакова в різних вікових групах. Так, епідеміологічні дослідження демонструють, що частіше ВВК відмічають у жінок репродуктивного віку (21–40 років), тобто найбільш працездатна частина суспільства, що ще раз свідчить про високу соціальну значущість проблеми ВВК. У дівчаток до менархе і у жінок в постменопаузальний період захворювання виявляють рідше. Більшість дослідників вважають, що справжня захворюваність ВВК невідома через значний відсоток самолікування [2].

Відповідно до сучасних уявлень ВВК не передається статевим шляхом і не належить до інфекцій, що передаються статевих шляхом, в основному розцінюється як вторинна ендогенна інфекція, оскільки гриби роду Candida як симбіоти наявні на слизовій оболонці піхви, крім того, вони входять до складу нормальної мікрофлори рота й товстої кишки більшості здорових людей [3]. У випадку порушення гомеостазу (зниження вироблення секреторних імуноглобулінів і вплив зовнішніх факторів, які викликають збільшення чисельності грибів) кандидоносійство може реалізуватися в розгорнуту інфекцію, у тому числі тяжкі форми захворювання, які супроводжуються частими рецидивами.

Патогенез ВВК складний і до сих пір недостатньо вивчений. З огляду на той факт, що штами C. albicans, виділені у хворих як з ВВК, так і у носіїв, можна зробити висновок про провідну роль в розвитку ВВГ саме стану макроорганізму, а не властивостей збудника. Відповідно, ключовим тригером розвитку захворювання є не зміна властивостей збудника, а зниження резистентності організму-хазяїна. Причини, які зумовлюють виникнення дисбіозу, прийнято розділяти на екзо- та ендогенні (рис. 1). Екзогенні чинники включають застосування системних препаратів (антибіотиків, глюкокортикостероїдів, цитостатиків, противірусних препаратів), нераціональні спринцювання, носіння тісного одягу, білизни з синтетичних тканин, застосування гігієнічних прокладок, вади розвитку статевих органів, наявність чужорідних тіл піхви, вплив хімічних і фізичних факторів, стреси та нераціональне харчування (прийом їжі з великою кількістю вуглеводів). У свою чергу, ендогенні фактори, які зумовлюють маніфестацію патологічного процесу, пов’язані в першу чергу зі змінами загального та місцевого імунітету, ендокринопатіями та змінами гормонального статусу, які супроводжують різні періоди життя людини. Окрім того, ендогенними причинами ВВК також можуть бути порушення функції травного тракту та супутні захворювання, зокрема ожиріння та цукровий діабет. Останній факт пов’язаний з тим, що гриби роду Сandida здатні посилено розмножуватися у вуглеводному середовищі, тому будь-які стани, що супроводжуються гіперглікемією або гіперестрогенією з посиленим дозріванням епітеліоцитів, багатих глікогеном, створюють сприятливі умови для маніфестації ВВК [4].

Рисунок 1. Фактори, асоційовані з розвитком ВВК

На сучасному етапі прийнято класифікувати ВВК на дві форми: гострий ВВК, який характеризується тривалістю <2 міс з вираженою і типовою клінічною симптоматикою, та хронічний (рецидивуючий) ВВК, що супроводжується >4 рецидивів протягом 12 міс (табл. 1) [5]. Важливо розуміти, що рецидивуючий кандидоз відмічають у <5% жінок, його слід підтвердити посівом, а інші причини симптомів мають бути виключені шляхом диференційної діагностики. Важливо також виключити цукровий діабет, ВІЛ-інфекцію або інші причини зниження імунітету.

Таблиця 1. Клінічна картина ВВК

Клінічна презентація ВВК
Чоловіки Жінки
  • Червоний висип на статевих органах, особливо під крайньою плоттю з/без свербежу
  • Набряк крайньої плоті
  • Тріщини
  • Поверхневі ерозії
  • Білі вагінальні виділення з піхви
  • Свербіж статевих органів/вульви, дискомфорт
  • Поверхнева диспареунія
  • Дизурія
  • Екскоріація, еритема, тріщини, набряки

Мікроскопічний метод характеризується забором мазку з піхви для мікроскопії зафарбованого за Грамом препарату та/або фазово-контрастної мікроскопії вологого препарату. Інтерпретація мікроскопічного аналізу:

  • наявність бластоспор, псевдогіфів і нейтрофілів: інфекція, спричинена штамами Candida;
  • наявність лише бластоспор і нейтрофілів: вказує на інфекцію, спричинену C. glabrata;
  • наявність нейтрофілів у мазках із піхви: ознака запального процесу (причиною якої може бути не лише Candida);
  • відсутність нейтрофілів за наявності Candida: вказує на носійство.

Скринінгу на ВВК підлягають пацієнтки зі скаргами на наявність виділень з піхви, свербіж, печіння, диспареунію, а також вагітні. Скринінг проводять за допомогою мікроскопічного дослідження виділень піхви. У вагітних вульвовагінальне ураження грибами роду Candida підвищує частоту розвитку ускладнень вагітності, зокрема передчасних пологів та внутрішньоутробної загибелі плода, а також підвищенням ризику анте- та інтранатального інфікування плода. Незважаючи на виражену клінічну картину ВВК, симптоми захворювання не є патогномонічними і потребують диференційної діагностики. Диференційну діагностику ВВК доцільно проводити з такими захворюваннями, як бактеріальний вагіноз, генітальний герпес, аеробний вагініт, шкірними захворюваннями (екземою, червоним плоским лишаєм, склеродермією, хворобою Бехчета та ін.). З цією метою, а також беручи до уваги можливість кандидоносійства, діагноз ВВК ґрунтується на наявності типових клінічних проявів із лабораторним підтвердженням Candida у мазку з піхви. У разі виявлення Candida в ході лабораторних досліджень у жінки з симптомами ВВК необхідне застосування відповідної терапії, при відсутності якої можливе залучення в патологічний процес сечовидільної системи (уретрит, цистит).

Відповідно до рекомендацій Британської асоціації сексуального здоров’я та ВІЛ (British Association for Sexual Health and HIV — BASHH) 2019 р. лікування ВВК залежить від форми захворювання та чутливості до протигрибкових препаратів. Так, при гострому ВВК рекомендоване призначення флуконазолу або клотримазолу, тоді як при резистентності Candida до флуконазолу рекомендовано призначення ністатину (рис. 2). Окрім того, при менеджменті пацієнтів з ВВК клініцист повинен розуміти, що ефективність лікування напряму залежить від прихильності самого пацієнта та дотриманням ним всіх рекомендованих лікарем стратегій терапії (табл. 2) [6, 7].

Рисунок 2. Схема діагностики та лікування ВВГ

Таблиця 2. Лікування ВВК залежно від форми захворювання

Основні варіанти лікування ВВК
Форма ВВК Рекомендація Альтернатива
Гострий Невагітні Флуконазол 150 мг 1 раз/добу per os, 1 раз per vaginum. Якщо пероральна терапія протипоказана, рекомендовано клотримазол 500 мг 1 per os, 1 раз per vaginum

Клотримазол вагінальний крем (10%) 5 г 1 раз

Клотримазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 200 мг 1 раз per vaginum перед сном 3 дні

Еконазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 150 мг per vaginum 1 раз або 150 мг 1 раз per vaginum перед сном 3 дні

Фентиконазол 1 капсула 600 мг per vaginum 1 раз або 200 мг 1 раз per vaginum перед сном 3 дні

Ітраконазол 200 мг per os 2 рази на добу (1 день)

Міконазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 1200 мг per vaginum 1 раз або 400 мг per vaginum перед сном 3 дні

Міконазол вагінальний крем (2%) 5 г per vaginum перед сном 7 днів

Вагітні

Клотримазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 500 мг per vaginum перед сном протягом 7 днів

Клотримазол вагінальний крем (10%) 5 г перед сном до 7 днів

Клотримазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 200 мг або 100 мг per vaginum перед сном 7 днів

Еконазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 150 мг per vaginum перед сном 7 днів

Міконазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 1200 мг або 400 мг per vaginum перед сном 7 днів

Міконазол вагінальний крем (2%) 5 г per vaginum перед сном 7 днів

C. non-albicans та резистентні до азолів види Candida Ністатинові вагінальні таблетки (песарії) 100 000 Од. per vaginum перед сном протягом 14 днів

Борна кислота супозиторії вагінальні 600 мг перед сном протягом 14 днів

Амфотерицин В супозиторії вагінальні 50 мг перед сном протягом 14 днів

Флуцитозин крем 5 г або 1 вагінальна таблетка (песарій) 1 г з амфотерицином або ністатином per vaginum перед сном протягом 14 днів

Редицивуючий Невагітні

Початкова терапія: флуконазол 150 мг per os кожні 72 год (3 дози)

Підтримувальна терапія: флуконазол 150 мг per os 1 раз на тиждень протягом 6 міс

Початкова терапія: місцева терапія імідазолом може бути продовжена до 10–14 днів залежно від клінічної відповіді

Підтримувальна терапія протягом 6 міс: клотримазол 1 вагінальна таблетка (песарій) 500 мг per vaginum 1 раз на тиж або ітраконазол 50–100 мг per os щодня

Вагітні

Індукція: місцева терапія імідазолом може бути продовжена до 10–14 днів залежно від клінічної відповіді

Підтримувальна терапія: клотримазол (песарій) 500 мг per vaginum щотижня

C. non-albicans та резистентні до азолів види Candida Ністатинові вагінальні таблетки (песарії) 100 000 Од. per vaginum перед сном протягом 14 днів Можна розглядати альтернативні схеми в режимі 14 днів на місяць протягом 6 міс

Список використаної літератури:

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.