Інфікування серцевих електронних пристроїв (кардіостимуляторів)

Резюме. Попередження та лікування інфекційних ускладнень при імплантації кардіостимуляторів та кардіовертерів. Огляд літератури.

Актуальність проблеми

Імплантація серцевих ендокардіальних електронних пристроїв (кардіостимуляторів, кардіовертерів-дефібриляторів, ресинхронізуючих стимуляторів) зростає з року в рік і обумовлена постарішанням населення [8, 11]. Безумовно, ці пристрої значно покращили результати лікування серцево-судинних захворювань, сприяли зниженню частоти дочасної смертності, однак призвели до підвищення ризику можливих ускладнень. Серед них — інфекційні ускладнення, що є найсерйознішими й супроводжуються значною смертністю та лягають значним фінансовим тягарем на систему охорону здоров’я [3]. Попри відсутність точних показників частоти таких ускладнень, за даними датського реєстру, серед 46 299 пацієнтів, яким послідовно виконана імплантація кардіостимуляторів впродовж 1982–2007 рр., безпосередня (первинна) частота інфікування становила 4,82/1000 та частота у віддалений період — 12,12/1000 випадків імплантації [6]. Водночас, за статистичними даними, серед пацієнтів США також відмічено приріст частоти інфікування імплантованих пристроїв серця — з 1,53% у 2004 р. до 2,41% у 2008 р. [4]. А дослідження національної бази даних, отриманих із стаціонарних баз даних, продемонструвало їх збільшення з 1,45% до 3,41% (P <0,001) за період 2000–2012 рр., особ­ливо для кардіовертерів-дефібриляторів [2]. Досить небезпечним у плані інфікування є перший рік після імплантації (2,3–3,4%), і цей показник виявився значно вищим за попередні повідомлення [5]. Варто зауважити, що приріст інфекційних ускладнень збільшується темпами вищими, ніж розробка заходів з їх попередження [12]. Аби підкреслити важливість проблеми, особливо коли поширеність застосування різноманітних пристроїв у медицині є буденним явищем, а ризик розвитку фатальних інфекційних ускладнень на тлі антибактеріальної резистентності не знижується, представлений огляд може стати в нагоді перш за все широкому колу лікарів: терапевтів, сімейних лікарів, загальних хірургів та кардіологів, корисним для фахівців різних спеціальностей.

Патогенез інфікування серцевих імплантів

Зараження серцевих імплантованих електронних пристроїв відбувається переважно двома основними механізмами. Найбільш поширеним є забруднення відведень (ендокардіальних електродів) та/або генератора імпульсів під час імплантації або подальших маніпуляцій [11]. Ерозія (біологічне окиснення самого пристрою) у віддалений період може призвести в подальшому до інфікування місця розташування генератора.

Другий механізм — це зараження через кров. Безпосереднє нашарування та інфікування електродів можуть виникнути через імовірну бактеріємію внаслідок існуючого віддаленого інфекційного вогнища: септичний тромбофлебіт, остеомієліт, пневмонія, інфікована зона шкіри місця хірургічного втручання, забруднена судинними катетерами або потраплянням бактерій через шкіру, рот, шлунково-кишковий тракт або сечовивідні шляхи.

Фактори, які відіграють певну роль у патогенезі інфікування імплантованих пристроїв, можуть бути також пов’язані із загальним станом хворого, особливостями матеріалу, з якого виготовлено прилад, та безпосередньо особливостями госпітальної мікрофлори. Власне стан шкіри пацієнта, недотримання суворих правил асептики та антисептики в операційній може стати наріжним каменем спотикання розвитку септичного стану під час імплантації. Особливо варто звернути увагу на адгезивні властивості кардіоімплантів: геометрично складні поверхні генератора, застосування сталі для виготовлення корпусів, значна гідрофільність провідників — суттєво підвищують ризик інфікування пристроїв та формування біоплівки на цих поверхнях. Серед мікроорганізмів, які найбільш часто виділялися при бактеріологічному дослідженні, були грампозитивні бактерії (70–90%): коагулазонегативні стафілококи (37,6%) та золотистий стафілокок (S. aureus) — 30,8%, які мають найбільшу здатність до прямої адгезії на поверхні неорганічних матеріалів. Різновид збудників, що викликали інфікування кардіоімплантів, наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Виділені збудники у хворих, яким виконано імплантацію кардіопристроїв, де процес завершився інфікуванням (когорта пацієнтів з Північної Америки, Європи та Азії)

Збудник Частка виділених ізолятів, %
Північна Америка Європа Азія
Коагулазонегативні стафілококи 69 45,2
Метицилінстійкий 18,8
Чутливий до метициліну 18,8
S. aureus 13,8 4,1
Чутливий до метициліну 15,8
Метицилінстійкий 15,0
Streptococcus spp.

Enterococcus spp.

2,5
Чутливий до ванкоміцину 2,8
Стійкий до ванкоміцину 1,4
Cutibacterium spp. (раніше Propionibacterium spp.) 2,5
Коринебактерії
Грамнегативні бактерії 8,9 6,1 9,1
Enterobacteriaceae 3 3,2
Неферментативні палички, в тому числі Pseudomonas spp. 1,5 5,9
Анаероби 1,6
Гриби 0,9 1 0,9
Мікобактерії 0,2

Фактори ризику інфікування серцевих імплантів

Фактори ризику інфікування кардіоімплантів зумовлені багатьма причинами, однак їх необхідно розподіляти на модифіковані (керовані) або ні. Також враховуються чинники, які підвищують ризик інфікування, обумовлені характеристиками самого пристрою. Для пацієнтів із немодифікованими факторами ризиків підвищити безпеку втручання можливо за рахунок зниження загального ризику. У табл. 2 наведено найбільш типові та вагомі фактори ризику, як модифіковані, так і немодифіковані, корекція яких суттєво може вплинути на зменшення загрози розвитку несприятливих подій (інфікування кардіоімплантів).

Таблиця 2. Об’єднана оцінка впливу потенційних факторів ризику на імовірність інфікування серцевих імплантів

Фактори ризику

А. Обумовлені загальним станом пацієнта:

  • термінальна стадія ниркової хвороби;
  • хронічна обструктивна хвороба легень;
  • застосування кортикостероїдів;
  • історія зараження попереднім пристроєм;
  • ниркова недостатність: ШКФ ≤15 мл/хв, гемодіаліз чи перитонеальний діаліз. Ниркова дисфункція при ШКФ <60 мл/хв або кліренс креатиніну (CrCL) <60 мл/хв;
  • злоякісна пухлина;
  • серцева недостатність;
  • передпроцедурна лихоманка;
  • застосування антикоагулянтів;
  • інфекція шкіри

Б. Перипроцедурні ускладнення:

  • післяопераційна гематома;
  • повторне втручання для видалення/ревізії пристрою;
  • відсутність антибіотикопрофілактики;
  • необхідність проведення тимчасової кардіостимуляції;
  • малий досвід оператора (кардіохірурга);
  • значна тривалість процедури

В. Фактори, зумовлені самим пристроєм та місцем його розташування:

  • розташування генератора в зоні черевної стінки;
  • епікардіальне відведення електродів;
  • застосування двох і більше електродів;
  • двокамерні системи кардіостимуляції;
  • висока здатність пристрою до адгезії бактерій.

Фактори ризику інфікування, зумовлені пристроями (що необхідно пам’ятати)

Слід пам’ятати, що допроцедурне профілактичне застосування антибіотиків дає змогу попередити ризик інфікування на 70% і є клінічним стандартом проведення імплантації кардіостимулятора.

Гематома ложа або зміщення генератора та заповнен­ня ложа ексудатом більш ніж у 9 разів підвищують ризик інфікування. Тому варто її усунути впродовж 24 год з моменту утворення.

Попередження розвитку імплантаційного інфікування

Не секрет, що найефективнішим методом запобігання розвит­ку будь-яких ускладнень є профілактика. Попередження інфекційних імплантаційних ускладнень не є винятком. Важливо взяти до уваги чинні фактори ризику та визначитися з показником ризик/користь. У разі, якщо ризик інфікування поза сумнівами перевищує користь, імплантацію необхідно відтермінувати на безпечний період та провести відповідне лікування, в тому числі застосовуючи антибіотики.

При необхідності видалення пристрою у зв’язку з інфекційними ускладненнями необхідно зважати на такі обставини: третина, а навіть половина з тих, у кого видалили кардіостимулятори, — не потребують у подальшому їх повторного встановлення [9]. Якщо ж необхідно прий­няти рішення про повторну імплантацію, бажано до такого кроку підходити зважено, беручи до уваги показник ризик/користь від запропонованої процедури.

Гостра інфекція зони імплантації кардіальних пристроїв має всі ознаки хірургічної (рис. 1) інфекції з типовими проявами: почервоніння шкіри (41%), набряк зони втручання (38%), загальний біль та болючість при доторкуванні (28%), локальне підвищення температури тіла (18%), запальні виділення (38%), ектопія пристрою (21%) [7]. Стан інфікування кардіостимулятора та/або проксимальної зони провідника має розглядатися як такий, незалежно від результатів мікробіологічного обстеження, що приховує значну небезпеку транслокації бактерій шкіри на весь пристрій та його ендокардіальні розгалуження. Інфікування ложа розташування кардіостимулятора може клінічно проявлятися як ізольований процес або ж бути джерелом розвитку системного бактеріального запалення. Особливою проблемою останніх років є здатність бактерій на інфікованих пристроях утворювати біологічні плівки. Низька ефективність антибактеріальних препаратів знач­ною мірою зумовлена саме плівкоутворенням. Утворена біоплівка захищає патогенні мікроби від дії антибіотиків та власного імунітету, створюючи ідеальні умови для поширення інфекційного процесу до внутрішньосерцевих структур по ендоміокардіальних електродах. Тому до будь-якої інтеркурентної інфекції за наявності кардіоімплантів необхідно ставитися упереджено. На підтвердження зауважимо, внутрішньосерцеві вегетації (рис. 2) виявлені у 46% пацієнтів при різноманітних кишкових інфекціях [10]. А позитивний ріст бактерій мав місце при обстеженні екстрагованих електродів у 88,7% випадків, при тому що у більшості пацієнтів (65,4%) відмічено лише місцеві ознаки інфекційного процесу. Саме тому стандартом обстеження мають стати посів крові та трансторакальна/трансезофагеальна ехокардіографія для всіх пацієнтів з проявами інфікування ложа кардіостимулятора [1].

Рисунок 1. Зовнішній вигляд нагноєння ложа кардіостимулятора та утвореної нориці

Рисунок 2. Вегетація на стулці тристулкового клапана в зоні проходження ендокардіального електрода (стрілка)

Короткий зміст рекомендацій, яких варто дотримуватися, аби знизити частоту інфекційних ускладнень при імплантації ендокардіальних пристроїв, наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Рекомендовані профілактичні заходи попередження імплантаційного інфікування

Поверхнева інфекція (місце пункції та шкірного розрізу)

Зазвичай інфекційний процес розповсюджується на шкіру та підшкірну клітковину без схильності до поширення [7]. Переважно розвивається при недотриманні правил асептики під час виконання процедури встановлення кардіостимулятора або його заміни. Головним збудником є золотистий стафілокок. Для лікування достатньо курсу антибактеріальної терапії впродовж 7–10 днів відповідно до спектра чутливості виділеної флори.

Список використаної літератури

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.