Імплементація міжнародних протоколів у педіатричну практику

Резюме. Прорізуються зуби: що призначати і від яких засобів відмовитися? Скільки йоду у солі, представленій на полицях українських крамниць? Як зрозуміти, що дитині ще рано відвідувати школу? На що звернути увагу при лікуванні дитячих та гострих респіраторних інфекцій? Чи є зв’язок між мікрофлорою кишечнику та артритом у дітей? Про це під час тренінг-практикуму 6 березня 2019 р. дискутували педіатри, оториноларингологи, дитячі інфекціоністи, фармакологи. Захід було заплановано та проведено Національною медичною академією післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика відповідно до вимог та стандартів Акредитаційної ради з безперервної медичної освіти США (ACCME) у рамках співпраці «Siyemi Learning» та групи компаній «МедЕксперт».

Синдром прорізування зубів. Як допомогти правильно

«Прорізування зубів вважають фізіологічним процесом, який не повинен погіршувати якість життя малюка та родини. Однак у практиці так буває далеко не завжди», — констатувала Галина Бекетова, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, розпочинаючи виступ.

Протягом життя людини відбувається дві зміни зубів: у віці від 6 до 30 міс з’являються 20 тимчасових зубів, з 5 до 14 років тимчасові зуби замінюються на постійні (деякі вчені окремо виділяють прорізування восьмих зубів — «зубів мудрості» — у віці 17–30 років). Із другої половини минулого сторіччя зберігається тенденція до більш раннього прорізування зубів, що пояснюється акселерацією.

Раніше в Англії з прорізуванням зубів помилково пов’язували малюкову смертність. Проте згодом зрозуміли, що насправді причина полягала у варварських методах, які застосовували для прискорення цього процесу (п’явки на ясна, припікання потилиці, розтин ясен, порошки зі ртуттю тощо).

Процес прорізування зубів, який супроводжується пошкодженням цілісності слизової оболонки порожнини рота, може спричиняти місцеві ураження (запалення, набряк, свербіж, гіперемію, біль у ділянці ясен, посилене слиновиділення) і загальні порушення (підвищення температури тіла понад 38 °С, діарею, блювання, висипання, інтоксикацію, зневоднення, нежить, кашель, утруднене дихання, зниження апетиту, часті нічні пробудження).

Чітка диференціація гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ), гострої кишкової інфекції та прорізування зубів потребує від лікаря клінічної майстерності. Прорізування — тривалий процес: симптоми можуть з’являтися за 3–4 дні до появи зуба та зберігатися протягом 2–3 днів після цього. У результаті страждає і дитина, і родина.

При виборі засобу для полегшення симптомів при прорізуванні зубів у дітей до двох років слід пам’ятати про попередження Управління з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (US Food and Drug Administration — FDA) й Американської академії педіатрів про небезпеку гелів, які містять бензокаїн (повідомлення від 07.04.2011), лідокаїн (26.06.2014), а також гомеопатичних засобів на основі беладони (30.09.2016 та 27.01.2017). Застосування таблеток з беладоною може спровокувати розвиток алергії, порушення дихання, судоми, летаргію тощо. При використанні гелів із лідокаїном існує небезпека захлинання, порушення дихання, алергії, включно з ангіоневротичним набряком, розладів з боку серцево-судинної та нервової систем і навіть смерті. Подібні застереження стосуються гелів на основі бензокаїну, застосування яких пов’язане з високим ризиком розвитку аритмій, судом, збудження, занепокоєння, порушення транспорту гемоглобіну еритроцитами.

Чи готова дитина до школи?

Про ознаки неготовності дитини до навчання у школі та види шкільної дезадаптації розповіла Людмила Квашніна, доктор медичних наук, професор, керівник відділення проблем здорової дитини та преморбідних станів Державної установи (ДУ) «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології імені академіка О.М. Лук’янової Національної академії медичних наук (НАМН) України», професор кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика.

«Початок навчання — один із різновидів стресових впливів на дитину, який часто супроводжується дезадаптацією, — розповіла Людмила Вікторівна. — Доведено, що яким би не був стрес — «хорошим» чи «поганим», емоційним, фізичним або поєднаним, — його дія на організм має загальні неспецифічні ознаки адаптаційного синдрому і три стадії: первинної тривоги, опору та виснаження. Часто організм реагує на це підвищеною втомлюваністю, тривогою, порушенням терморегуляції (субфебрилітет, фебрилітет), у зв’язку з чим досить часто безпідставно призначають антибіотики. Більшість дітей віком 6 років ще не готові до шкільного навчання з огляду на фізіологічні особливості. Це питання неодноразово піднімалося на державному рівні, але зміни так і не були впроваджені».

Що повинна вміти дитина для початку навчання у школі? Планувати — організовувати свою діяльність відповідно до бажаної мети; контролювати — оцінювати, чи успішно ця діяльність була здійснена; мати мотивацію відвідувати навчальний заклад (наявна приблизно у лише 10% школярів) і достатній рівень інтелекту; слухати іншу людину й вміти (намагатися) виконувати логічні операції у формі словесних понять. Найпростіший спосіб визначити біологічну зрілість — перевірити стан зубів (дитина повинна мати щонайменше 4 постійних зуби).

Дезадаптація (таблиця) може проявлятися у вигляді функціо­нальних порушень із боку нервової системи (поведінкові розлади та соматовегетативні відхилення), зниження резистентності (часті ГРВІ, до 7–8 разів за перше півріччя) та їх поєднання. За характером перебігу виділяють гострі — до 32 днів, підгострі — 32–120 днів, рецидивні.

Таблиця. Прояви шкільної дезадаптації у школярів молодшого віку

Форма дезадаптації Причина Коригувальні заходи
Непристосованість до предметного боку навчальної діяльності Недостатній інтелектуальний і психомоторний розвиток дитини, відсутність допомоги й уваги з боку батьків та вчителів Спеціальні бесіди з дитиною, під час яких слід встановити причини порушення навчальних навичок і дати рекомендації батькам
Нездатність контролювати свою поведінку Неправильне виховання у сім’ї (відсутність зовнішніх норм, обмежень) Робота із сім’єю, аналіз власної поведінки вчителем із метою запобігти можливим помилкам
Нездатність прийняти темп шкільного життя (у соматично ослаблених дітей, із затримкою мовлення тощо) Неправильне виховання в сім’ї чи ігнорування дорослими індивідуальних особливостей дитини Робота з сім’єю, визначення оптимального режиму навантаження учня
Шкільний невроз, або «фобія школи» Дитина не може вийти за межі родинного кола — сім’я «не відпускає» її (частіше у дітей, батьки яких підсвідомо використовують їх для вирішення власних проблем) Необхідно залучити шкільного психолога — сімейна терапія чи групові заняття для дітей у поєднанні з груповими заняттями для їхніх батьків

Як зазначила Л. Квашніна, дуже часто у дітей спостерігаються порушення сну, зменшення маси тіла — до 2–3 кг протягом перших 6 міс.

«Поширений приклад непристосованості до предметного боку навчальної діяльності, з яким ми стикаємося: приходить першокласник на урок, слухає 15 хв, дістає свій бутерброд, з’їдає його, а потім збирає речі в рюкзак і виходить із класу. Або такий випадок: дівчинка протягом 2 міс демонстративно сиділа у класі спиною до вчительки. Так діти намагаються показати свою нездатність вчитися і незацікавленість у відвідуванні уроків. Дуже погано, коли на цьому етапі на дитину чинять пресинг або вона потерпає від агресії, — прокоментувала Людмила Квашніна. — Часто спостерігаються порушення терморегуляції, риніти, лімфаденіти, пригнічення апетиту, зниження ваги, перепади настрою, кардіоваскулярні розлади, плаксивість, тривога, енурез, гіперактивність, імпульсивність і багато інших. Вони теж є ознакою того, що дитині зарано відвідувати навчальний заклад. Перший місяць навчання зазвичай дуже проблемний».

Вважається, що допустима щоденна норма стресу — 14 епізодів. Але все залежить від сили стресу і стресостійкості людини.

Для корекції синдрому дезадаптації застосовують раціональне харчування й режим дня, психотерапію (індивідуальну, групову, сімейну), гідро- і бальнеотерапію, фізіотерапію, масаж, акупунктуру, медикаментозну терапію (включаючи нейроадаптогени).

Інфекції у дітей: коротко про важливе

Сергій Крамарьов, доктор медичних наук, професор кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, сфокусував увагу на важливих нюансах клініки, діагностики, лікування рецидивного герпесу, кору, вітряної віспи та грипу.

Рецидивний герпес

До α-герпесвірусів належать:

  • вірус простого герпесу 1-го типу (HSV-1), викликає гінгіво­стоматити, неонатальну інфекцію, кератокон’юнктивіти тощо;
  • вірус простого герпесу 2-го типу (HSV-2), провокує переважно генітальний герпес;
  • Varicella zoster — HHV-3 (збудник вітряної віспи, оперізувального лишаю).

До β-герпесвірусів належать цитомегаловірус (HHV-5), що спричиняє цитомегаловірусну інфекцію, цитомегаловірусний гепатит, хореоретиніт, вроджені аномалії, HHV-6 (раптова екзантема, розеольозні висипання), HHV-7; до γ-герпесвірусів — вірус Епштейна — Барр (HHV-4), асоційований з інфекційним мононуклеозом, енцефалітом новонароджених тощо, герпесвірус саркоми Капоші (HHV-8), асоційований з ВІЛ-інфекцією.

Варто пам’ятати, що максимальну частоту інфікування дитини HHV-6 відзначають у перші 2 роки життя, тому характерні для нього висипання слід диференціювати з такими на фоні кору.

Для діагностики герпесвірусів використовують серологічні методи (визначення IgM (білків гострої фази) або наростання титрів IgG у крові, сечі, слині, лікворі, біоптатах), полімеразно-ланцюгову реакцію, вірусологічні дослідження, цитологічне дослідження (зокрема при цитомегаловірусній інфекції виявляються гігантські клітини, які нагадують совине око), загальний аналіз крові, сечі; інструментальні методи.

Герпетична інфекція дуже часто рецидивує, у деяких пацієнтів — до 10–12 разів на рік. На першому етапі лікування включає противірусні засоби (наприклад ацикловір 200 мг 5 разів на добу) та (у разі вираженої ексудації) — нестероїдні протизапальні препарати; на другому — противірусні засоби (ацикловір у низьких дозах, 0,1–0,2 г/добу курсом 2–12 міс) з метою запобігання рецидиву; санацію вогнищ запалення та корекцію супутніх порушень; засоби, що сприяють підвищенню захисних сил організму. У дитячому віці дозволено застосовувати ацикловір, ганцикловір, валацикловір, фамцикловір. У лікуванні інфекційного мононуклео­зу доцільно застосовувати ректальні форми інтерферонів.

Кір

Говорячи про цю дитячу інфекцію, С.О. Крамарьов наголосив, що зараз в Україні спостерігається наймасштабніший за останні кілька десятиліть спалах кору, який пов’язаний зі зниженням охоплення дітей вакцинацією: «Попередні три реєструвалися у 2000; 2006 і 2012–2013 рр. і супроводжувалися значно нижчим рівнем смертності. До речі, помирають не від кору, а від його ускладнень — тяжких корових пневмоній, корового енцефаліту, який призводить до інвалідизації».

Оскільки дефіцит вітаміну А пов’язаний із тяжким перебігом захворювання, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) рекомендує, щоб усі хворі на кір діти отримували вітамін А протягом 2 днів:

  • немовлята віком до 6 міс — 50 000 МО/добу;
  • малюки віком 6–11 міс — 100 000 МО/добу;
  • діти віком від 1 року — 200 000 МО/добу.

Також доцільно застосовувати симптоматичну терапію.

Вітряна віспа

Щорічно в Україні реєструють 120–150 тис. випадків вітряної віспи. Основним проявом хвороби є висипання (плями, папули, везикули, кірочки), можлива мозочкова атаксія. Папули локалізуються на шкірі, слизових оболонках, інколи виявляються великі пухирі (до 10 см у діаметрі). Висипання відбуваються «поштовхами»; чим довше триває цей період, тим вища ймовірність ускладнень — приєднання вторинної бактеріальної інфекції (гінгівіти, піодермії, абсцеси, флегмони тощо), енцефаліту. Скоротити період висипання допомагає застосування ацикловіру в групах ризику.

Як лікувати ГРВІ та їх ускладнення?

Інна Гогунська, доктор медичних наук, заступник керівника Центру алергічних захворювань верхніх дихальних шляхів та вуха ДУ «Інститут оториноларингології імені професора О.С. Коломійченка НАМН України», розглянула підходи до профілактики бактеріальних ускладнень інфекцій верхніх дихальних шляхів, стратегії терапії захворювань порожнини рота та ротоглотки і зазначила, що важливе місце у схемах лікування посідають антисептики, зокрема засоби на основі фенолу.

Фенол був відкритий у 1771 р. і спочатку використовувався як барвник у текстильній промисловості. У 1834 р. навчилися промисловим способом виділяти фенол із кам’яновугільної смоли, а вже через 3 роки вдалося визначити його формулу. Еру медичного застосування фенолу розпочав англійський хірург Джозеф Лістер у 1860-х роках: він застосовував карболову кислоту для запобігання нагноєнню при відкритих переломах. Доповідь Дж. Лістера на засіданні Британського лікарського товариства, в якій він презентував результати власних досліджень, стала справді революційною: вченому вдалося досягти одужання 9 із 11 пацієнтів.

Фенол володіє антисептичною (бактерицидною та протигрибковою) дією, має незначну короткочасну знеболювальну дію. При застосуванні у рекомендованих дозах фенол безпечний щодо токсичності й онкогенності. Засоби на основі фенолу дозволені для використання у педіатричній практиці (з 2 років), не пошкоджують зубну емаль, не містять спирту. Застосовувати такі засоби діти повинні під контролем дорослих.

Перерахунок добової безпечної дози фенолу до мінімальної та максимальної небезпечної дози для дітей з урахуванням середньої маси тіла свідчить, що добова доза менша мінімально небезпечної у кілька разів; максимально небезпечної — у десятки разів. І. Гогунська запевнила, що «варто позбуватися «фенольної фобії», та порадила додавати у схему лікування ГРВІ у дітей рослинні засоби. На доцільності використання фітозасобів, особливо комбінованих, у комплексній терапії респіраторних інфекцій наголосив і В’ячеслав Бережний, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії № 2 НМАПО імені П.Л. Шупика.

Галина Мозгова, доктор медичних наук, професор кафедри дитячих і підліткових захворювань НМАПО імені П.Л. Шупика, розпочала виступ словами Іво Андрича, лауреата Нобелівської премії з літератури: «У світі є три речі, які неможливо приховати: любов, бідність та кашель».

Кашель є симптомом понад 100 захворювань у дітей, серед яких пальму першості утримують захворювання дихальних шляхів інфекційного генезу. Він стає єдиним механізмом очищення дихальних шляхів, коли мукоциліарний кліренс втрачає здатність виводити мокротиння. Виникає кашель у середньому на 2–4-й день від початку захворювання, буває сухим і вологим. Це захисний механізм, але тільки за умови певних реологічних властивостей мокротиння. Коли воно стає густішим, в’язкішим, то може подразнювати рецептори дихальних шляхів, є живильним середо­вищем для розвитку бактерій та вірусів, порушує трофіку слизової оболонки, що підтримує запалення, підвищує реактивність бронхів, знижує функцію зовнішнього дихання.

Чим менша дитина, тим важче їй відкашлювати мокротиння. Це зумовлено деякими анатомо-фізіологічними особливостями: бронхіальний секрет в’язкіший (гіперкринія), відзначається слабкість дихальних м’язів, вузькі бронхи.

Мета терапії при вологому кашлі — посилення продукції рідкого секрету, розрідження густого мокротиння та полегшення його евакуації. Якщо у великій кількості виділяється в’язке мокротиння, застосовують муколітики, коли кількість мокротиння недостатня, призначають відхаркувальні засоби та муколітики.

Темою свого другого виступу професор С. Крамарьов вибрав гострий тонзилофарингіт. Якщо хвороба спричинена β-гемо­літичним стрептококом групи А, то пацієнту призначають антибіотики та нестероїдні протизапальні препарати, топічні анестетики. Якщо дитина з гострим тонзилофарингітом стрептококової етіології не реагує на лікування антибіотиками першої лінії, слід запідозрити внутрішньоклітинну персистенцію стрептокока, атипову природу захворювання (мікоплазма, хламідофіла), наявність змішаної флори чи біоплівок. Доповідач презентував два клінічні випадки, які ілюструють такі ситуації, і порекомендував вибирати для лікування антибактеріальні препарати групи макролідів з огляду на їх здатність проникати всередину клітин і біоплівок. «У разі гострого нестрептококового тонзилофарингіту як альтернативу антибіотикам можна застосовувати лантибіотики — протимікробні пептиди, до яких чутливі більшість грампозитивних та частково — грамнегативні бактерії», — зазначив С. Крамарьов.

Професор Г. Бекетова та Ганна Зайченко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фармакології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, підтримали колег щодо необхідності обмеження призначення антибактеріальних засобів дітям. Ситуація щодо резистентності бактерій стає дедалі небезпечнішою: ці препарати широко застосовують у ветеринарії для вигодовування курей, свиней (зокрема в Китаї з цією метою використовують колістин), тоді як у науковій сфері, навпаки, спостерігається «інноваційний розрив». Вчені дедалі рідше відкривають антибіотики, у педіатричній практиці за три останні десятиліття не з’явилося жодного принципово нового засобу. Тому потрібно дотримуватися положень програми раціонального застосування антибіотиків SMART: призначати ці засоби тільки при підтвердженій бактеріальній етіології захворювання, суворо за показаннями та у відповідних дозуваннях.

Гастроінтестинальні розлади у дітей: лікарські нотатки

У своєму виступі В’ячеслав Бережний, доктор медичних наук, професор кафедри педіатрії № 2 НМАПО імені П.Л. Шупика, розповів про мікробіом (бактеріальний, вірусний, фагобіом, грибковий, протозойний) — додатковий орган людини, який зданий впливати на різні процеси в організмі, у тому числі у головному мозку. Загальна маса мікробіома товстого кишечнику становить 1,5–2,5 кг. Склад мікробіома варіює залежно від режиму харчування, загального стану, регіону проживання, застосування ліків (нестероїдних протизапальних препаратів, кортикостероїдів, метотрексату та ін.), рівня стресу, споживання їжі з консервантами. Наприклад, він суттєво відрізняється в осіб, які проживають у Північній Америці, та мешканців Європи; новонароджених і дорослих, які зловживають алкоголем.

Вважається, що зміна складу мікробіома асоціюється з функціональними розладами з боку травного тракту, алергіями, ожирінням, аутоімунними захворюваннями, так званим синдромом «дірявого кишечнику» (підвищена проникність кишечнику, яку ще називають «синдромом протікання»), реактивним артритом (з віком може трансформуватися в ювенільний спондилоартрит і ревматоїдний артрит) тощо. Дані численних наукових робіт свідчать про важливу роль в етіології артриту саме інфекційних агентів і порушення складу мікробіома на фоні лікування базисною терапією.

«У доступній літературі містяться поодинокі повідомлення про використання пробіотиків для корекції складу мікрофлори у дітей з ювенільним ревматоїдним артритом (ЮРА). Однак існує необхідність у проведенні додаткових досліджень щодо оцінки впливу на мікробіом базисної терапії артриту й ефективності різних схем корекції існуючих порушень мікрофлори», — резюмував доповідач. Він навів дані власного спостереження, присвяченого цій тематиці. У 23 із 29 дітей із ЮРА відзначалися порушення мікробіоценозу, а використання симбіотика протягом 25 днів забезпечило позитивний вплив на цей параметр.

Функціональні гастроінтестинальні розлади у дітей раннього віку описала Марина Маменко, доктор медичних наук, професор, декан педіатричного факультету НМАПО імені П.Л. Шупика.

Відповідно до Римських критеріїв IV (2016), функціональні гастроінтестинальні розлади у новонароджених та дітей раннього віку віднесені до групи G:

  • G1 — зригування у немовлят;
  • G2 — синдром румінації (постійне зригування);
  • G3 — синдром циклічного блювання;
  • G4 — дитяча коліка;
  • G5 — функціональна діарея;
  • G6 — дитяча дисхезія;
  • G7 — функціональний запор.

«Насправді зригування та коліки трапляються значно частіше, аніж потрібно встановлювати цей діагноз. Існує класичне «правило 3»: діагноз встановлюють, якщо дитина плаче та поводиться неспокійно щонайменше 3 год на добу 3 рази на тиждень. Розмежувати норму від патології дозволяє ведення щоденників плачу, зригування, контроль за масою тіла. Не завжди призначення низьколактозних сумішей та інших коригувальних засобів доцільне. За наявності показань можна використовувати для корекції кольок засоби, які містять Lactobacillus reuteri», — розповіла Марина Євгеніївна.

Кожен із учасників тренінгу отримав сертифікат і міжнародні кредити 2 АМА PRA Category 1 Credits™. Відповідно до нової концепції безперервного професійного розвитку, лікарі повинні щорічно набирати 50 балів, відвідуючи конференції, курси, семінари тощо. Також планується ліквідувати систему атестації, замінивши її ліцензуванням. «Якщо, наприклад, лікар відвідає міжнародний конгрес, акредитований на 33 міжнародних кредити, то він отримає 66 бали, з яких зарахується 50. На жаль, інші 16 не враховуватимуться «авансом» на наступний рік», — пояснила М. Маменко.

Кропив’янка у дітей. Коли і як слід лікувати? Читайте у наступній публікації з даного заходу.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ольга Радучич,
фото автора


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.