Ефективність комплексу вітамінів групи В в терапії болю у спині

Резюме. У статті розглянуті питання ефективності нейротропних вітамінів групи В при лікуванні хворих із болем у спині. Препаратом, що містить ефективну комбінацію лікувальних доз нейротропних вітамінів групи В, є Мільгама®, ампули і таблетки, ефективність якого щодо зменшення проявів неврологічних захворювань із больовим синдромом підтверджена результатами численних досліджень.

УДК 616.8-009.7+577.164.1

DOI: 10.32471/umj.1680-3051.142.205437

Проблема болю у спині: епідеміологія, етіологія та патофізіологія

Біль у спині — одна з найбільш актуальних медико-соціальних проблем у розвинених країнах, з якою пов’язано до 6% всіх прямих витрат на лікування, 18% причин інвалідизації та 15% загального числа днів непрацездатності [1]. За оцінками, біль у спині знаходиться на 2-му місці серед причин непрацездатності, поступаючись лише суглобовому болю. Щорічно хоча б один епізод болю у спині відчуває кожна п’ята людина, при цьому у половини хворих спостерігається спонтанне зникнення болю протягом 1 тиж, у ¾ — в термін до 1 міс, у 90% больовий синд­ром минає за 6 тиж, а у кожного 10-го пацієнта захворювання стає хронічним [2].

З патофізіологічної точки зору, традиційно прийнято розділяти больовий синдром на три типи: ноцицептивний, який виникає при безпосередньому пошкодженні тканин, нейропатичний, що розвивається при пошкодженні, що зачіпає соматосенсорну систему, та дисфункціональний, формування якого відбувається внаслідок нейродинамічних порушень у центральній нервовій системі (ЦНС). Однак найчастіше біль носить змішаний характер та поєднує різні типи болю. Говорячи про біль у спині з неврологічної точки зору, виділяють:

  • специфічний біль, який пов’язаний з конкретним пошкодженням (м’язів, фасцій, сухожиль), остеоартрозом, остеопорозом, а також компресією спинномозкового корінця;
  • неспецифічний біль або скелетно-м’язовий біль, що не має визначеної і очевидної патологоанатомічної причини (перелом хребта, інфекція, спондилоартропатія та ін.).

Сучасні дані свідчать, що неспецифічний біль у спині є найпоширенішим типом больового синдрому, частота якого становить понад 80% серед пацієнтів, які звертаються за медичною допомогою в амбулаторії з приводу больових синдромів [3] (табл. 1). Причиною неспецифічного болю у більшості пацієнтів є дегенеративні зміни міжтілового і дуговідросткових суглобів, суглобових сумок, періартикулярних тканин, а також місця прикріплення м’язів. При цьому із усіх неврологічних больових синдромів найчастіше виникає біль у нижній ділянці спини (БНДС) — больовий синдром, що локалізується між горизонтальною лінією, проведеною через остистий відросток першого поперекового хребця і сідничними складками. Так, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, частота БНДС у розвинених країнах сягає 40–80%, а показник щорічної захворюваності становить 5%. Основною причиною розвитку БНДС є дегенеративно-дистрофічні зміни хребта — остеохондроз і спондилоартроз — захворювання, що характеризуються проявами дегенеративних змін міжхребцевих дисків і суглобів із подальшим залученням у патологічний процес зв’язок, м’язів, сухожиль, фасцій, спінальних корінців і спинномозкових нервів. Діагноз неспецифічного БНДС встановлюють при відсутності «червоних прапорців» — ознак, що насторожують відносно специфічних причин болю в спині, радикулопатії або поперекового стенозу (табл. 2).

Таблиця 1. Класифікація неспецифічного БНДС

Скелетно-м’язовий БНДС
Біль Тривалість, тижнів
Гострий <4
Підгострий 4–12
Хронічний >12

Таблиця 2. Опитувальник для виявлення ознак специфічного захворювання («червоні прапорці»)

«Червоні прапорці» при неспецифічному БНДС
Фактор Характеристика
Вік <18 або >50 років
Анамнез Нещодавня травма в анамнезі

Онкологічне захворювання

Наявність інфекційного або системного запального захворювання

Тривалий прийом глюкокортикостероїдів

Наркоманія, ВІЛ-інфекція, імуносупресивне захворювання

Зменшення маси тіла та лихоманка нез’ясованої етіології

Характер локалізації больового синдрому Прогресуючий біль, який полегшується у спокої («немеханічний біль»)

Поширення болю в грудну порожнину, промежину, пряму кишку, живіт або піхву

Зв’язок болю з дефекацією або сечовипусканням

Таким чином, багатофакторна етіологія і відсутність чіткого джерела больового синдрому зумовлюють труднощі терапії болю у спині. Важливість концепції змішаного болю обумовлена тим, що симптоматичне лікування потребує мультимодального терапевтичного підходу з різними фармакологічними цілями терапії [4].

Сучасні напрямки лікування болю у спині

Проблема лікування болю, незважаючи на всі сучасні розробки, залишається актуальним питанням для фахівців, які здійс­нюють менеджмент пацієнтів цієї групи. У міжнародних і віт­чизняних рекомендаціях зазначено, що лікування болю у спині має бути комплексним і включати інформування пацієнта про сприятливий прогноз захворювання, рекомендацію зберігати активний спосіб життя і використовувати ресурси фармакотерапії (табл. 3).

Таблиця 3. Фармакологічні препарати, показані при терапії болю у спині

Фармакотерапія болю у спині
Гострий біль Хронічний біль
  • НПЗП
  • Анальгетики
  • Міорелаксанти
  • Опіоїди
  • Бензодіазепіни
  • Антиконвульсанти (габапентин, прегабалін)
  • Вітаміни групи В
  • Трициклічні антидепресанти або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну
  • Анальгетики/міорелаксанти
  • Антиконвульсанти (габапентин, прегабалін)
  • Хондропротектори
  • Вітаміни групи В

НПЗП — нестероїдні протизапальні препарати.

НПЗП є рекомендованими препаратами 1-ї лінії, показаними до застосування у пацієнтів із гострим/хронічним неспецифічним болем у спині. При гострому високоінтенсивному больовому синдромі можливе короткочасне застосування комбінації НПЗП і міорелаксанта [5]. Однак у рутинній практиці у клініцистів часто виникають певні труднощі при менеджменті пацієнтів із болем у спині, які насамперед пов’язані з:

  • недостатньою ефективністю НПЗП в середніх терапевтичних дозах;
  • розвитком побічних ефектів при застосуванні НПЗП, особливо у високих терапевтичних дозах або при тривалому прийомі (>7 днів);
  • наявністю протипоказань для додавання міорелаксанту до НПЗП або розвитком побічних ефектів [6].

Відповідно всі ці клінічні випадки потребують пошуку нових, більш ефективних та безпечних, варіантів фармакологічного лікування болю у спині, одним з яких є застосування вітамінів групи В: тіаміну (вітаміну В1), піридоксину (вітаміну В6) та ціанокобаламіну (вітаміну В12), ефективність та безпека яких як у монотерапії, так і в комбінації з НПЗП, підтверджена результатами численних досліджень. Так, результати нещодавнього систематичного огляду та метааналізу, в який включено 5 рандомізованих клінічних досліджень за участю 1108 дорослих пацієнтів із болем у попереку, продемонстрували, що комбінована терапія диклофенаком разом із вітамінами групи В є більш ефективною щодо анальгезивного ефекту порівняно з монотерапією диклофенаком при лікуванні гострого болю у попереку [7]. Результати іншого систематичного огляду продемонстрували, що застосування вітаміну В12 та його комбінації з іншими вітамінами ефективно зменшує вираженість постгерпетичної невралгії та периферичної нейропатії [8]. Таким чином, сьогодні препарати цієї групи через їх специфічний вплив на функцію нервової системи мають дуже широкий спектр застосування, основними точками фармакологічної дії яких є захворювання, які супроводжуються больовим синдромом, порушеннями трофіки периферичних нер­вів і потребою у їх посиленій регенерації, включно з полінейро­патією (діабетична, алкогольна), нейропатією, нев­ритом, невралгією та іншими неврологічними захворюваннями різного генезу.

Фізіологія вітамінів групи В

Роль вітамінів групи В у функціонуванні клітин є надзвичайно важливою, оскільки вони діють як коферменти в широкому спектрі катаболічних та анаболічних ферментативних реакцій, ефекти яких тісно взаємопов’язані і особливо значимі для функціонування нервової системи, включаючи виробництво енергії, синтез і відновлення ДНК або РНК, синтез численних медіаторів та інших нейрохімічних і сигнальних молекул [9].

Вітамін В1 впливає на функцію нервової системи, виступаючи коферментом в реакціях окисного декарбоксилювання альфакетоглютарової і піровиноградної кислот, бере участь в процесах синтезу білків і механізмах регенерації пошкодженої нервової тканини, регулює білковий і вуглеводний обмін в клітині, впливає на проведення нервового імпульсу, сприяє розвитку анальгезивного ефекту (рис. 1). Один із основних напрямків діяльності тіаміну полягає у забезпеченні біохімічних етапів в пентозофосфатному шляху, внаслідок чого він опосередковано необхідний для енергоємного синтезу нуклеїнових кислот, нейромедіаторів та мієліну [10]. Вітамін В6 бере участь в реакціях декарбоксилювання і трансамінування амінокислот в різних тканинах, в синтезі нейромедіаторів та мієліну, підтримує синтез транспортних білків в нервах, а також контролює збудливість глутамату та метаболізм нейронів (рис. 2, а, б). Основна функція коферментних форм вітаміну В12 полягає у перенесенні метильних груп та іонів водню, завдяки чому він відіграє важливу роль в амінокислотному і білковому обмінах. Кобаламін бере участь також в процесах синтезу холіну, метіоніну, креатиніну і дезокси­рибонуклеотидів (рис. 3).

Рисунок 1. Біохімічний метаболізм впливу вітаміну В1

АКТ — альфа-кетоглутаратдегідрогеназа; ТПФ — тіамінпірофосфат; ГАМК — гамма-аміномасляна кислота; ПД — піруватдегідрогеназа; ТК— транскетолаза.

Рисунок 2. Біохімічний метаболізм впливу вітаміну В6

ТГ — тирозингідроксилаза; L-DOPA — L-диоксифенілаланін; ААД — ароматична L-амінокислота декарбоксилаза; ПФ — піридоксаль-5-фосфат; ТГФ — тетрагідрафолат; ФАД — флавін-аденін-динуклеотид; СГ — серин-гідроксиметилтрансфераза; SAM — аденозилметіонін; SAH — S-аденозилгомоцистеїн.

Рисунок 3. Біохімічний метаболізм впливу вітаміну В12

HoloTC — комплекс голотранскобаламіну; ТС — транскобаламін; Cbl — кобаламін; MeCbl — метилкобаламін; МС — метіонінсинтаза; AdoCbl — аденозилкобаламін; MCM — мутаза метилмалоніл КoA; КОА — кофермент А.

Враховуючи такий специфічний вплив вітамінів групи В на функцію нервової системи, стає зрозумілим, що вони відіграють важливу роль у функціонуванні як ЦНС, так і периферичної нервової системи (ПНС), та є важливою складовою терапії при широкому спектрі запальних та/або дегенеративних захворювань нервів, а також опорно-рухового апарату. І хоча на клітинному рівні біохімічні механізми вітамінів ідентичні, фенотипові прояви на різних рівнях нервової системи відрізняються. Так, у ЦНС (головний та спинний мозок) основною з ключових ролей нейротропних вітамінів групи В є їх вплив на метаболізм фолієвої кислоти та гомоцистеїну. Відповідно, їх дефіцит асоціюється з накопиченням гомоцистеїну, який забезпечує нейротоксичну дію. У ПНС вітаміни групи В сприяють підтримці оптимального функціонування нервів, відповідно, їх дефіцит може призвести до розладів периферичних ­нервів. Окрім того, сучасні дані також свідчать про той факт, що вітаміни групи В відіграють певну роль у регенерації нервів при їх пошкодженні. Так, результати попередніх досліджень демонстрували, що застосування вітамінів групи В супроводжується зменшенням вираженості симптомів нейропатії та полінейропатії у різних груп пацієнтів [11, 12]. Ці висновки підтверджуються результатами нещодавнього дослідження M. Hakim та співавторів (2018), в якому продемонстровано, що застосування вітамінів групи В у пацієнтів із неврологічними захворюваннями асоціювалося із зменшенням вираженості симптомів, включно з больовим синдромом, парестезією, онімінням та ін. [13]. Результати іншого дослідження продемонстрували, що вітаміни групи В є ефективною стратегією лікування при діабетичній нейропатії [14].

Окрім того, результати попередніх досліджень також демонстрували, що комбінація вітамінів В1, В6, В12 є більш ефективною стратегією лікування неврологічних захворювань, оскільки демонструє вищу ефективність, ніж монотерапія, що пов’язано з їх синергічними властивостями, тобто нейротропні вітаміни діють спільно, і жоден з них не може замінити інший. При цьому синергічна функція вітамінів при неврологічних захворюваннях обумовлена біохімічним впливом кожного вітаміну: B1 виступає в ролі антиоксиданта, B6 — нейропротектора, а B12 відіграє мієлорегенеруючу роль (табл. 4). Ці висновки узгоджуються з результатами нещодавнього систематичного огляду та метааналізу 15 рандомізованих контрольованих досліджень, результати якого продемонстрували, що комбінація вітаміну В12 більш ефективно усуває нейропатичний біль [15].

Таблиця 4. Огляд основних біохімічних механізмів дії вітамінів В1, В6 та В12 на нервову систему

Біохімічний вплив вітамінів групи В на нервову систему
Вітамін Процес Кофермент Вплив на нервову систему
В1 (тіамін) Гліколіз

Пентозофосфатний шлях

Цикл Кребса

Піруватдегідрогеназа

Транскетолаза

Альфа-кетоглутарат

Забезпечує енергією нервові клітини, необхідний для синтезу нуклеїнових кислот, нейромедіаторів та мієліну
В6 (піридоксин) Метаболізм гомоцистеїну, дофаміну та серотоніну Серин-гідроксиметилтрансфераза

Цистатіонін-β-синтаза/ліаза ААД

Метаболізм амінокислот, нейромедіаторів та ДНК/РНК
В12 (ціанокобаламін) Метаболізм гомоцистеїну та метималонілу Метіонінсинтаза

Метилмалоніл-КоА мутаза

Метаболізм жирних кислот, амінокислот, нейромедіаторів, мієліну та ДНК/РНК

Рекомендації експертів: патогенетична терапія болю у спині із застосуванням нейротропних вітамінів групи В

Протягом багатьох років важливою складовою терапії при широкому спектрі запальних і дегенеративних захворювань нервової системи, а також опорно-рухового апарату, є застосування нейротропних вітамінів групи В, необхідність застосування яких диктується їх високою метаболічною активністю в клітинах ЦНС і ПНС. Беручи участь в численних біохімічних процесах, нейротропні вітаміни виступають в ролі коферментів цілого ряду найважливіших реакцій в нервовій системі, забезпечуючи тим самим її нормальне функціонування, антиоксидантну, анальгезивну та регенеративну дію.

Відповідно до сучасних міжнародних рекомендацій вітаміни групи В є рекомендованими до застосування препаратами, показаними для терапії як гострого, так і хронічного болю у спині. Так, у рекомендаціях Міністерства охорони здоров’я Словаччини (Ministry of Health of Slovakia) за 2019 р. зазначено, що при вертеброгенному больовому синдромі поряд із застосуванням анальгетиків показано призначення вітамінів групи В (В1, В6, В12), які сприяють скороченню тривалості застосування інших знеболювальних препаратів шляхом їх підтримувального знеболювального ефекту, можуть сприяти зниженню частоти серцево-судинних та шлунково-кишкових побічних ефектів анальгетиків та є ефективними в профілактиці хронічних больових вертеброгенних синдромів [16]. Ці рекомендації узгоджуються з гайдлайном Болгарського товариства неврологів 2018 р., відповідно до якого при лікуванні мононевритів та мононейропатій рекомендованим є призначенням вітамінів групи В [17]. У 2021 р. вийшли Російські оновлені рекомендації щодо діагностики та лікування неспецифічного болю у спині та дискогенної попереко-крижової радикулопатії, в яких комплекс вітамінів групи В (В1, В6 та В12) може бути призначений з метою зменшення вираженості больового синдрому [18, 19].

Таким чином, наявні дані свідчать, що нейротропні вітаміни B1, B6 і B12 мають різні нейроспецифічні функції в нервовій системі, відповідно, вони є важливими компонентами для підтримки нормального функціонування нервової системи завдяки різним біохімічним способам дії, особливо як коферменти, але також і поза ними, і можуть ефективно використовуватися в комбінації для лікування болю у спині. Окрім того, відповідно до їх синергічної та потенціюючої дії комбіновані препарати є більш ефективними.

Мільгама®: ефективна комбінація нейротропних вітамінів групи В

Препаратом, що містить ефективну комбінацію лікувальних доз нейротропних вітамінів групи В, є Мільгама®, таблетки («Вьорваг Фарма», Німеччина), 1 таблетка містить бенфотіаміну 100 мг, піридоксину гідрохлориду 100 мг. Особливість препарату Мільгама®, таблетки полягає у тому, що до його складу входить жиророзчинна форма вітаміну В1 — бенфотіамін, який порівняно з водорозчинною формою має практично 100% біодоступність, що пояснюється його здатністю пасивно проникати через ліпофільну клітинну мембрану і завдяки своїм особливим властивостям затримуватися в тканинах на більш тривалий період, зумовлюючи пролонговану лікувальну дію.

Крім того, актуальним препаратом в арсеналі лікарів є також Мільгама®, ампули, 1 мл якого містить тіаміну гідрохлориду 50 мг, піридоксину гідрохлориду 50 мг, ціанокобаламіну 500 мкг. Мільгама®, ампули має низку переваг, включно з наявністю у складі стабілізатора (калію гексаціаноферату ІІІ), який, на відміну від ціа­ніду калію (що міститься в багатьох комбінованих препаратах вітамінів групи В у формі розчину для ін’єкцій), значно менше виділяє ціанід-іони і, відповідно, є більш безпечним для пацієнтів. По-друге, до складу препарату також входить анестетик лідокаїн, завдяки чому ін’єкції є безболісними, що є вкрай ­важливим аргументом на користь підвищення прихильності пацієнтів до лікування.

Список використаної літератури/References:

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.