До чого призводить антикоагулянтна терапія у пацієнтів з помірним перебігом COVID-19?

Резюме. Ефективність застосування  антикоагуляційної терапії у пацієнтів з помірним перебігом COVID-19.

Актуальність

Актуальною клінічною проблемою залишається надання комплексної адекватної медичної допомоги пацієнтам з гострим вірус-індукованим респіраторним дистрес-синдромом, викликаним агресивним штамом SARS-CoV-2. У сучасних поглядах на патофізіологію гострої респіраторної дисфункції основна увага приділяється стану прокоагуляції та поліорганній недостатності як небезпечним для життя наслідкам дисрегуляторного запалення. Підвищений ризик тромбоутворення зумовив стрімке зростання рівня летальності у пацієнтів з гострим вірус-індукованим дистрес-синдромом та призів до істотного збільшення навантаження на медичний ресурс. Вказане спричинило пошук ефективних лікувальних стратегій при COVID-19. Відповідно до узагальнених клінічних настанов з лікування гострої респіраторної інфекції COVID-19 в лікувальну стратегію рекомендовано включати терапевтичні дози антикоагулянтних препаратів. Антитромботична та противірусна дія гепаринів, особливо препаратів з групи низькомолекулярних гепаринів, зумовила широке застосування в практичній медицині [1, 2, 3]. Однак брак інформації щодо асоціації клінічних характеристик пацієнтів та частоти виникнення серйозних побічних ефектів, зокрема гепарин-індукованої тромбоцитопенії, спричинив проведення кількох масштабних досліджень – ATTACC, ACTIV-4a та REMAP-CAP. Аналіз результатів накопиченого клінічного досвіду, отриманого на базі трьох дослідницьких платформ, свідчить про відсутність беззаперечної користі від емпіричного застосування антикоагулянтів у пацієнтів з ускладненим перебігом SARS-CoV-2. Поточне дослідження присвячене ефективності застосування антикоагулянтної терапії у госпіталізованих пацієнтів з помірним перебігом COVID-19. Дослідження, результати якого опубліковані в «Медичному журналі Нової Англії» (New England Journal of Medicine), провела багатопрофільна дослідницька група на чолі з Патріком Лоулером, Багатопрофільна лікарня м. Торонто, Канада [4].

Методи

У дослідження включено 2219  пацієнтів з помірним перебігом COVID-19, які лікувалися в умовах стаціонару, але не потребували респіраторної підтримки та застосування препаратів для підтримки серцево-судинної діяльності. Усі пацієнти були поділені на дві інтервенційні групи. В першій групі проводилася стандартизована профілактика тромбозів шляхом застосування профілактичних доз антикоагулянтів. Пацієнти другої групи застосовували терапевтичні дози нефракціонованого гепарину або низькомолекулярних гепаринів. Стратифікація пацієнтів в дослідженнях мала певні відмінності. Однак клінічне значення мало визначення рівня Д-димеру (перевищення в 2 рази від верхнього рівня норми, <2 нижче за норму та невизначений рівень) та лабораторне підтвердження SARS-CoV-2 як чинника виникнення респіраторного дистрес-синдрому. З аналізу були виключені пацієнти, які проходили лікування в умовах лікарні більше 14 днів.  Первинною кінцевою точкою дослідження обрали кількість днів без паліативної терапії через 21 день після госпіталізації або виписки з лікарні, якщо виписка відбулася до 21-го дня (індекс госпіталізації). Вторинною кінцевою точкою обрано частоту госпітальної смертності, рівень виживаності без респіраторної та паліативної підтримки, кількість днів стаціонарного лікування, великі тромботичні події, частоту венозного тромбоемболізму. Безпеку антикоагулянтної терапії визначали за частотою серйозних кровотеч під час проведення тромбопрофілактики відповідно до критеріїв Міжнародного товариства тромбозів та гемостазу [5].

Результати

Аналіз отриманих результатів свідчить про перевагу застосування терапевтичних доз антикоагулянтів над стандартизованою тромбопрофілактикою на 96,8% (відношення ризиків (OR) = 1,27; 95% довірчий інтервал (ДІ) 1,03–1,58). На момент виписки з лікарні стабільний функціональний стан серцево-судинної системи виявлено у 80,2% пацієнтів з групи терапевтичної дози антикоагулянтів та у 76,4% пацієнтів групи стандартної тромбопрофілактики. Цікавість викликають результати аналізу в групах пацієнтів, стратифікованих за рівнем Д-димеру. Перевага застосування терапевтичних доз антикоагулянтів виявилася найбільшою у пацієнтів з невідомим та  підвищеним показником Д-димеру (по 97,3%). Аналіз частоти виживаності засвідчив, що ймовірність виживаності до виписки з лікарні в групі терапевтичних доз антикоагулянтів становить 87,1% (95% ДІ 0,87–1,68). Крім того, ймовірність необхідності проведення паліативної терапії та інвазивної респіраторної підтримки групі терапевтичних доз гепаринів впродовж наступних 28 днів становила 0,9% проти 7,8% в групі стандартизованої тромбопрофілактики. В цілому виживаність в групі терапевтичних доз антикоагулянтів виявилася на 4% більшою, ніж виживаність в групі стандартизованої тромбопрофілактики (95% ДІ 0,5–7,2). Частота серйозних кровотеч була вищою в групі терапевтичних доз антикоагулянтів проти групи стандартизованої тромбопрофілактики та становила 1,9 та 0,9% відповідно. Вік, стать, тяжкість та вираженість клінічних симптомів та респіраторна підтримка за допомогою кисневої маски на ефективність антикоагулянтної терапії не впливали.

Висновки

Таким чином, дослідники дійшли висновку, що включення терапевтичних доз гепаринів, особливо низькомолекулярних, в лікувальну стратегію коронавірусної респіраторної інфекції знижувало рівень госпітальної смертності та кількість днів без паліативної підтримки у пацієнтів з помірними проявами. Абсолютні переваги застосування антикоагулянтної терапії виявлено у пацієнтів з високим рівнем Д-димеру.

Список використаної літератури

  1. Clausen T.M., Sandoval D.R., Spliid C.B. et al.(2020) SARS-CoV-2 infection depends on cellular heparan sulfate and ACE2. Cell, 183(4):  e15–1057.e15. doi: 10.1016/j.cell.2020.09.033.
  2. Liu J., Li J., Arnold K. et al. (2020) Using heparin molecules to manage COVID-2019. Res Thromb. Haemost., 4: 518–523. DOI: 10.1002/rth2.12353.
  3. Mycroft-West C.J., Su D., Pagani I. et al. (2020) Heparin Inhibits Cellular Invasion by SARS-CoV-2: Structural Dependence of the Interaction of the Spike S1 Receptor-Binding Domain with Heparin. Haemost., 120 (12): 1700–1715. doi: 10.1055/s-0040-1721319.
  4. The ATTACC, ACTIV-4a, REMAP-CAP Investigators (2021) Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with COVID-19. Engl. J. Med., 385: 790–802. DOI: 10.1056/NEJMoa2105911.
  5. Schulman S., Kearon C., the Subcommittee on Control of Anticoagulation of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis (2005) Definition of major bleeding in clinical investigations of antihemostatic medicinal products in non-surgical patients. Thromb. Haemost.; 3: 692–694.  doi: 10.1111/j.1538-7836.2005.01204.x.

Ю.В. Жарікова
Редакція журналу «Український медичний часопис»

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.