Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врача

Резюме. Вопросы, связанные с выбором правильной тактики лечения пациентов с аллергическими и пульмонологическими заболеваниями, для семейных врачей являются чрезвычайно актуальными. Ведь, несмотря на совершенствование методов диагностики и наличие современных возможностей терапии, заболеваемость бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, туберкулезом, аллергической патологией верхних дыхательных путей, респираторными инфекциями в Украине ежегодно повышается. Во время Научно-практической конференции «Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врача», состоявшейся 26 февраля 2019 г. в Харькове, ведущие специалисты в области аллергологии и пульмонологии ознакомили врачей первичного звена с обновленными международными рекомендациями, рассказали о современных стратегиях терапии наиболее распространенных аллергических и пульмонологических заболеваний, а также поделились собственным опытом лечения.

Реформа здравоохранения: новые шаги

Татьяна Орабина, руководитель группы экспертов по вопросам реформирования системы здравоохранения Директората медицинских услуг, рассказала о ходе проведения медицинской реформы, отметив, что в настоящее время начинается новый этап — оказание услуг в формате телемедицины — главное нововведение, касающееся развития качества медицинской помощи, предоставляемой семейным врачом. Экспертная среда, проанализировав структуру обращений пациентов от первичного ко вторичному уровню, пришла к мнению, что необходимо реализовать этот процесс прежде всего в виде пилотного проекта по 4 направлениям — кардиология, эндокринология, дерматология и пульмонология. Харьковская область является одним из пилотных регионов, присоединившихся к этим изменениям с января нынешнего года. В настоящее время проходит процесс пилотирования оказания таких услуг, проводятся практические телемедицинские консультации, разработан табель материально-технического оснащения амбулаторий, готовится соответствующее программное обеспечение.

Т. Орабина напомнила, что с 1 апреля 2019 г. программа «Доступные лекарства» полностью перейдет под администрирование Национальной службы здоровья Украины, и рецепты на лекарственные средства, которые полностью или частично компенсируются государством, можно будет получить только по электронному рецепту. Электронный рецепт как раз является частью тех изменений, которые позволят пациенту легко и просто пользоваться доступными услугами, обеспечивающими профилактику заболеваний, предусмотренных данной программой.

Что касается других нововведений, то с 1 апреля 2019 г. стартует пилотный проект по реализации государственных гарантий медицинского обслуживания населения для вторичной (специализированной) медицинской помощи в Полтавской области (на уровне стационарной специализированной помощи), и с 1 июля 2019 г. — программа «Бесплатная диагностика» (на уровне амбулаторной специализированной медицинской помощи). При подготовке Закона Украины «Про Державний бюджет України на 2020 рік» одновременно будет принята Программа медицинских гарантий, которая позволит Министерству здравоохранения Украины определить, какой перечень медицинских услуг будет гарантирован государством.

Т. Орабина подчеркнула, что качественные изменения на первичном звене невозможны без инноваций и компьютерных технологий. В свою очередь, опыт пилотных областей позволит наработать практические и методические рекомендации для оказания медицинских услуг в режиме телемедицинских консультаций, станет основой профессионального общения между семейным врачом и врачом узкой специализации.

Аллергические заболевания верхних дыхательных путей: диагностика и терапия

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаПрофессор Инна Гогунская, заместитель директора Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей Государственного учреждения (ГУ) «Институт отоларингологии имени профессора А.И. Коломийченко Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», рассказала о современных направлениях в диагностике и терапии аллергических заболеваний верхних дыхательных путей. Она обратила внимание на то, что у пациентов с аллергическими заболеваниями, в частности с аллергическим ринитом, без проведения специального тестирования довольно сложно определить наличие аллергии. Одной истории болезни может быть недостаточно для точной диагностики ринита. Как показывают результаты проведенного исследования, у ⅔ пациентов, применяющих антигистаминные препараты, при аллергическом рините симптомы не связаны с аллергией. Следует помнить, что существуют разные формы ринита (аллергический, инфекционный и др.) со схожими симптомами, однако причины и методы терапии при этих патологиях будут разные.

Аллергический ринит негативно влияет на качество жизни пациентов, последствия таких симптомов, как нарушение сна, утомляемость на протяжении дня, применение антигистаминных препаратов, могут привести к снижению трудоспособности на работе и в школе. К тому же данное заболевание является фактором развития бронхиальной астмы (БА). Поэтому, чем раньше применяют аллергенспецифическую иммунотерапию, тем больше шансов, что аллергический ринит у пациента не перерастет в БА.

И. Гогунская отметила, что прик-тесты являются золотым стандартом диагностики аллергического ринита. Показано, что проведение иммунофлуоресцентного анализа крови вместе с историей болезни пациента повышают диагностическую достоверность при подтверждении или исключении аллергии до 90%.

Согласно международному согласованному документу «Аллергический ринит и его влияние на астму (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — ARIA), в терапии при аллергических ринитах наивысший уровень эффективности и безопасности имеют интраназальные глюкокортикостероиды (ГКС) и антигистаминные препараты.

И. Гогунская привела результаты исследований, свидетельствующих о том, что интраназальный ГКС и топический антигис­таминный препарат в форме фиксированной комбинации способствует не только более высокой эффективности терапии при сезонном аллергическом рините, но и более высокой приверженности лечению пациентов в сравнении с необходимостью применять два разных назальных спрея. В частности, фиксированная комбинация мометазона фуроата и азеластина гидро­хлорида может быть рекомендована в качестве стартовой топической терапии при обострениях сезонного аллергического ринита, а также для усиления базисной терапии в случае недостаточного контроля симптомов персистирующего аллергического ринита.

Небулайзерная терапия в лечении пациентов с бронхиальной астмой

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаПрофессор Марина Кочуева, президент Общественной организации «Харьковская ассоциация респираторной медицины и фтизиатрии», заведующая кафедрой фтизиатрии, пульмонологии и семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), напомнила, что целями терапии БА являются достижение хорошего контроля симптомов и поддержание уровня активности, а также минимизация будущих рисков обострений, необратимости бронхообструкции, развития побочных эффектов.

Основная причина госпитализации пациентов с БА — обост­рения, которых, к сожалению, не всегда удается избежать. Терапия при обострениях БА требует применения ингаляционных бронхолитических препаратов быстрого действия, ГКС и оксигенотерапии.

М. Кочуева отметила, что современные стандарты терапии при обструктивных состояниях респираторного тракта в качестве эффективных противовоспалительных средств рекомендуют использовать ингаляционные ГКС (ИГКС). В частности, препаратами выбора являются топические кортикостероиды, которые вводятся через небулайзер. Такая гормональная терапия способствует быстрому и эффективному купированию обструктивных состояний дыхательных путей, обусловленных резким отеком слизистой оболочки.

Основные преимущества небулайзерной терапии:

  • легко и быстро выполнимая техника ингаляций;
  • возможность использования у лиц пожилого возраста, у детей, а также у пациентов в тяжелом состоянии (в жизнеугрожающих ситуациях);
  • быстрое купирование симптомов;
  • проникновение препарата в трудновентилируемые участки легких;
  • возможность доставки ингалируемого вещества в более высокой дозе;
  • оптимальная дисперсность аэрозоля.

Препаратом выбора для небулайзерной терапии, по мнению докладчика, является будесонид, оказывающий быстрый терапевтический эффект (более быстрое начало действия в сравнении с преднизолоном) и высокую эффективность в терапии при обост­рениях, а также имеющий благоприятный профиль безопасности. Так, быстрое растворение молекулы будесонида в дыхательных путях обеспечивает немедленное начало действия препарата, при попадании в системный кровоток он быстро выводится из организма. Свойства будесонида минимизируют риск развития системных побочных эффектов. Показано, что будесонид в форме суспензии при тяжелом обострении БА значительно уменьшал выраженность свистящих хрипов и одышки в сравнении с преднизолоном. Будесонид в исследовании START снижал риск тяжелых обострений, потребность в системных ГКС и улучшал контроль над БА. Накопленный обширный клинический опыт применения, данные исследований, свойства препарата, доказанный благоприятный профиль безопасности позволяют применять его у пациенток с БА в период беременности и кормления грудью, а также у детей в возрасте от 6 мес.

М. Кочуева подчеркнула, что будесонид суспензия, используемый для небулайзерной терапии, является эффективной и безопасной формой лечения, альтернативой системным стероидам. Кроме того, данный препарат внесен в Реестр лекарственных препаратов, стоимость которых подлежит компенсации при БА (правительственная программа «Доступні ліки»).

Рекомендации GOLD, 2019

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаЭдуард Ходош, доцент кафедры фтизиатрии, пульмонологии и семейной медицины ХМАПО, ознакомил слушателей с обновленными рекомендациями GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, 2019). Он напомнил, что основные цели базисной терапии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — снижение симптоматики (уменьшение выраженности симптомов, улучшение переносимости нагрузок и статуса здоровья) и рисков (предупреждение прогрессирования заболевания, снижение смертности, предупреждение и лечение обострений). Диагноз заболевания подтверждается при помощи спирометрии и оценки уровня ограничения скорости воздушного потока. Инструментами для оценки симптомов служат Модифицированная шкала для оценки тяжести одышки Медицинского исследовательского совета (mMRC) и Оценочный тест ХОБЛ (САТ). Важным также является оценка истории обострений. В зависимости от степени тяжести обострений тактика ведения пациентов отличается. Так, при легкой степени тяжести назначают бронходилататоры короткого действия (6 ч), при средней степени — бронходилататоры короткого действия + антибактериальные средства и/или пероральные кортикостероиды. При тяжелом обострении требуется срочная госпитализация.

В соответствии с рекомендациями GOLD, в группе А препаратом для базисного ведения пациентов с ХОБЛ является бронходилататор, в группе В — бронходилататор длительного действия (М-холинолитик длительного действия или β2-агонист длительного действия), в группе С — холинолитик длительного действия. В группе D может быть назначена тройная терапия — холинолитик длительного действия + β2-агонист длительного действия + ИГКС.

Э. Ходош отметил, что оптимизация долгосрочного лечения пациентов с ХОБЛ проводится путем регулярного осмотра (наличие симптомов одышки, обострений), оценки (техника ингаляции и приверженности, обучение пациента самоорганизации) и корригирования фармакотерапии (усиление (эскалация) терапии, переход на другой ингалятор или молекулы, уменьшение (деэскалация) терапии).

Бронходилататоры длительного действия играют ключевую роль в терапии при ХОБЛ, независимо от истории обострений. Для пациентов с сохраняющейся одышкой и ограничением переносимости физических нагрузок на монотерапии бронходилататором рекомендовано использовать двойную бронходилатацию. Де­эскалацию/переход на ИГКС-содержащую терапию необходимо рассмотреть при отсутствии клинической эффективности и/или наличии побочных эффектов (например пневмонии). Деэскалацию требуется проводить под строгим медицинским наблюдением. При наличии других причин одышки их следует изучить. У пациентов, все еще испытывающих обострение при применении терапии β2-агонистом длительного действия/холинолитиком длительного действия, лучший ответ на добавление ИГКС наиболее вероятен у лиц с более высоким уровнем эозинофилов в крови. Следует помнить, что ИГКС могут вызывать побочные эффекты, поэтому их необходимо применять в качестве стартовой терапии только в том случае, когда польза превосходит риск.

Докладчик отметил, что одним из ведущих селективных холинолитиков длительного действия, применяющихся для базовой терапии при ХОБЛ, является тиотропия бромид. В частности, установлено, что фиксированная комбинация олодатерола с тио­тропия бромидом в инновационном доставочном устройстве доказала эффективность в снижении частоты умеренных и тяжелых обострений ХОБЛ, одышки; в улучшении функции легких; в повышении переносимости физических нагрузок пациентами.

Аллергический ринит: эффективные стратегии лечения

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаПродолжила работу конференции Ольга Наумова, научный сотрудник отдела клинической аллергологии Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей ГУ «Институт отоларингологии имени профессора А.И. Коломийченко НАМН Украины». Она сообщила, что распространенность аллергического ринита в разных странах мира составляет 4–32%, при этом отмечают низкий уровень обращаемости пациентов на ранних стадиях заболевания и позднюю диагностику.

О. Наумова подчеркнула, что до 80% пациентов с аллергией сенсибилизированы к нескольким экстрактам аллергенов; в среднем пациент сенсибилизирован к трем аллергенам. Аллергены могут вызывать кумулятивный эффект, это приводит к быстрому повышению симптоматического порога пациентов, вследствие чего симптомы заболевания прогрессируют. Так, среди 88 лиц с аллергическим ринитом, сенсибилизированных к амброзии, обратившихся в Центр аллергических заболеваний верхних дыхательных путей в период цветения амброзии, только 22% были моносенсибилизированы, 78% пациентов имели полисенсибилизацию (из них 35% сенсибилизированы к двум аллергенам, 34% — к трем аллергенам).

Цели лечения пациентов с аллергическим ринитом — контроль симптомов заболевания, профилактика осложнений, отсутствие ограничений в повседневной и физической активности, профилактика БА, отсутствие побочных эффектов терапии, а также влияния симптомов аллергического ринита на обучение и работоспособность, высокое качество жизни пациентов.

Докладчик привела результаты исследования по изучению скорости наступления эффекта после однократного применения назального спрея мометазона фуроата у пациентов с сезонным аллергическим ринитом. Показано, что в условиях острого внешнего воздействия мометазона фуроат оказывал действие на носовые симптомы в течение 7 ч после однократной дозы 200 мкг. У пациентов, получавших данный препарат, отмечали последовательное и более устойчивое улучшение общих симптомов. Также, в группе мометазона фуроата получен результат более высоких эффективности, общего терапевтического ответа в конце исследования (примерно через 12 ч после введения дозы).

Бронхиальная астма: актуальные подходы к проблеме

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаЕлена Крахмалова, старший научный сотрудник, заведующая отделом кардио­пульмонологии ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», отметила, что распространенность БА в Украине составляет 0,5–1%, что обусловлено не низкой заболеваемостью, а низкой степенью выявления заболевания. В настоящее время трансформировались возрастные периоды начала БА: если раньше первые проявления болезни чаще возникали в возрасте 1–7 и 14–20 лет, то в последние годы наблюдается большая доля случаев заболевания после 50 лет.

Выделяют следующие фенотипы БА:

  • аллергическая (эозинофильная) астма с ранним началом (наличие других аллергических заболеваний, эозинофильное воспаление, хороший ответ на ИГКС);
  • неаллергическая астма (чаще нейтрофильное воспаление, хуже ответ на ИГКС);
  • позднее начало астмы (чаще у женщин, возраст старше 40 лет, хуже ответ на ИГКС);
  • астма с фиксированным ограничением воздушного потока (ремоделирование бронхов);
  • астма в сочетании с ожирением;
  • астма-ХОБЛ-перекрестный синдром.

БА возникает вследствие сложного взаимодействия генетических факторов и окружающей среды. Известно, что данное заболевание является наследственно-детерминированным; обнаружено несколько локусов генов, связанных с астмой. Доказано, что полиморфизм генов интерлейкинов и их рецепторов является важным генетическим фактором возникновения БА и атопии. На сегодня генетические исследования при БА направлены на выявление вариантов генов, которые могут прогнозировать ответ на терапию, связаны с развитием болезни, играют решающую роль в патофизиологии заболевания.

Согласно рекомендациям Глобальной инициативы по БА (Global Initiative for Asthma — GINA), долгосрочными целями менеджмента при данном заболевании являются достижение хорошего контроля над клиническими симптомами и показателями функции внешнего дыхания, минимизация будущих рисков обост­рений и развития побочных эффектов лечения. Следует помнить, что контроль над БА в социально развивающихся странах нередко зависит от доступности лекарственных средств. Приверженность больного лечению напрямую связана со стоимостью препаратов. Именно поэтому, по мнению докладчика, для лечения пациентов с БА предпочтение следует отдавать высокоэффективным и доступным препаратам. В частности, комбинация флутиказона пропионата + салметерола способствует улучшению контроля симптомов БА, увеличению дней без симптомов и свободных от приема «скоропомощного» препарата, улучшению бронхиальной проходимости, повышению качества жизни.

Антибактериальная терапия при респираторных инфекциях в амбулаторной практике

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаСергей Зайков, профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования (НМАПО) имени П.Л. Шупика, в своем выступлении коснулся тактических вопросов антибактериальной терапии при респираторных инфекциях в амбулаторной практике. Острый бронхит в большинстве случаев имеет вирусную этиологию, только в 5–10% — бактериальную флору, поэтому назначение антибактериальной терапии при данном заболевании, как правило, нецелесообразно. В ряде случае применение антибиотиков при остром бронхите является оправданным. В частности, при подозрении на коклюш, пневмонию, при тяжелом общем состоянии пациента, высоком риске осложнений вследствие сопутствующих тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний, болезни почек, а также у лиц в возрасте старше 65 лет с ≥2 или старше 80 лет с ≥1 критериями (госпитализация за последний год, сахарный диабет 1-го или 2-го типа, хроническая сердечная недостаточность в анамнезе, тяжелые неврологические нарушения, применение системных ГКС и иммуносупрессантов).

Негоспитальная пневмония (НП) — безусловное показание для применения антибиотиков, являющихся основой лечения таких больных, их необходимо назначать сразу же после установления диагноза. Согласно клиническим рекомендациям, для пациентов 1-й группы препаратом выбора является амоксициллин или макролид, альтернативным препаратом — фторхинолон III–IV поколения (макролид или доксициклин — при неэффективности аминопенициллина; аминопенициллин или фторхинолон III–IV поколения — при неэффективности макролида). Для пациентов 2-й группы препарат выбора — амоксициллин/клавулановая кислота или цефуроксима аксетил, при неэффективности терапии к β-лактаму можно добавлять макролид или монотерапию фторхинолоном II–IV поколения или цефтриаксон.

С. Зайков отметил, что проведенные сравнительные исследования не показали преимуществ бактерицидных антибиотиков перед бактериостатическими. Что касается путей введения антибактериальных препаратов, то парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях при НП не имеет доказанных преимуществ перед пероральным. Парентеральное введение оправдано только в случае невозможности приема препарата внутрь, по настоянию пациента, при отказе в госпитализации или ее невозможности. Препарат выбора — цефтриаксон курсом 5 дней.

Для успешного комплаенса желательно применять антибиотик 1 раз в сутки в более высоких дозах, что возможно для амоксициллина, амоксициллина/клавулановой кислоты, азитромицина, левофлоксацина. Оценку эффективности антибактериальной терапии НП выбранным препаратом 1-го ряда необходимо проводить через 48–72 ч от начала лечения. Основные критерии эффективности в эти термины — уменьшение выраженности интоксикации, снижение температуры тела, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если у больного сохраняется лихорадка с высокой температурой тела и интоксикация либо симптоматика прогрессирует, то лечение следует считать неэффективным, а антибиотик необходимо заменить альтернативным препаратом, а также решить вопрос о целесообразности госпитализации пациента. Более длительная антибактериальная терапия может понадобиться пациентам с худшим ответом на лечение, с осложненной или легионеллезной НП, со стафилококковой НП с бактериемией.

Говоря о длительности курсового лечения, докладчик отметил, что короткие (не более 7 дней) курсы антибактериальной терапии у больных нетяжелой НП настолько же эффективны, как и более длительные. Доказана эффективность и безопасность лечения пациентов с нетяжелой НП — 5-дневные курсы азитромицина (в стандартной дозе) и левофлоксацина (в высоких дозах, 750 мг/сут). Азитромицин в курсовой дозе 1,5 г можно применять 3-дневным курсом.

Для лечения пациентов с ХОБЛ антибиотиком выбора является аминопенициллин (амоксициллин) или макролид, или рес­пираторный фторхинолон для перорального приема. У пациентов в возрасте старше 65 лет с наличием сопутствующих заболеваний и факторами риска предпочтение следует отдавать защищенному аминопенициллину или цефалоспорину II поколения или респираторному фторхинолону для перорального приема. Пациентам с объемом форсированного выдоха за 1 с <30% должного значения, при частых курсах антибактериальной терапии и необходимости в постоянном приеме ГКС рекомендовано парентеральное применение фторхинолона II поколения (ципрофлоксацина) или респираторного фторхинолона (левофлоксацина) в высокой дозе.

Подводя итоги своего выступления, С. Зайков подчеркнул, что назначать антибактериальные препараты требуется только при наличии соответствующих показаний (при вирусных инфекциях они неэффективны) максимально короткими курсами лечения, комбинировать антибиотики следует только в случае необходимости, стараться избегать препаратов низкого/­сомнительного качества, а также придерживаться практических рекомендаций, базирующихся на принципах доказательной медицины.

Выбор бронходилататора при бронхообструктивном синдроме

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаГеннадий Кочуев, доцент кафедры общей практики — семейной медицины ХМАПО, обратил внимание на то, что бронхообструктивный синдром (БОС) не может быть использован как самостоятельный диагноз, это симптомокомплекс какого-либо заболевания, нозологическую форму которого следует установить во всех случаях развития бронхиальной обструкции (ХОБЛ, БА, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, острый бронхит, туберкулез легких и др.).

Клиническими проявлениями БОС являются одышка (как правило, экспираторного характера), приступы удушья, сухой приступообразный или малопродуктивный кашель, участие вспомогательных мышц в дыхании, тимпанический оттенок перкуторного звука, удлинение фазы выдоха, появление экспираторных шумов в виде свистящего шумного дыхания при аускультации или слышного на расстоянии, рассеянных сухих хрипов.

Одним из препаратов, применяемых при БОС, является доксофиллин — бронходилататор с улучшенным профилем безопасности, выраженными противовоспалительными свойствами, имеющий дополнительные преимущества при наличии сопутствующей патологии. Доксофиллин, в отличие от теофиллина, не влияет на цитохромные ферменты, тем самым предотвращая взаимодействие с другими лекарственными средствами, имеет более высокий профиль безопасности и эффективности. Данный препарат может применяться в составе комплексной терапии при БА, ХОБЛ, остром бронхите, оказывая выраженное противовоспалительное действие.

Кашель у детей: патогенетический подход к терапии

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаПрофессор Галина Бекетова, заведующая кафедрой детских и подростковых заболеваний НМАПО имени П.Л. Шупика, остановилась на существующих проблемах, связанных с лечением детей с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). В частности, это неправильный подход к тактике лечения (чрезмерное увлечение антибиотиками и блокаторами Н1-рецепторов), недо­оценка развития БА при повторных эпизодах БОС, акцент на симптоматическую, а не на патогенетическую терапию при ОРВИ, недостаточные знания об анатомо-физиологических особенностях дыхательных путей у детей, предпочтение препаратам, находящимся в домашней аптечке, недооценка длительности кашля после ОРВИ. Кроме того, низкий охват детей вакцинацией, применение при ОРВИ народных методов лечения, гомеопатических препаратов, этиотропных и симптоматических лекарственных средств существенно усугубляет ситуацию.

Г. Бекетова подчеркнула, что в патогенезе заболевания лежит воспаление, что обязательно следует учитывать при выборе лекарственных препаратов. При кашле можно применять муколитики, мукорегуляторы, мукокинетики, пептидные средства, экспекторанты прямого и рефлекторного действия, препараты опо­средованного мукоактивного действия. В частности, подтвержден благоприятный профиль пользы препаратов, содержащих амброксол и бромгексин. Против кашля при острых заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей перспективно применение гвайфенезина (чаще в комбинациях с другими лекарственными средствами, применяемыми для устранения респираторных симптомов). Гвайфенезин эффективно снижает клеточное содержание и секрецию MUC 5 AC, увеличивает мукоцилиарный транспорт и изменяет реологию слизи. Данные исследований подтверждают целесообразность применения этого препарата при гиперсекреторных состояниях дыхательных путей, включая бактериальные или вирусные инфекции и хронический бронхит.

Как правило, ОРВИ сопровождается развитием синдрома гиперреактивности бронхов, в основе длительного кашля — скрытый бронхоспазм. Сальбутамол обладает мембраностабилизирующим эффектом, он стимулирует мукоцилиарный транспорт за счет повышения частоты биения ворсинок эпителия, что позволяет нормально удалять из верхних дыхательных путей мокроту.

Г. Бекетова отметила, что из-за анатомо-физиологических особенностей кашель у детей часто носит продолжительный характер, они больше подвержены бактериальному инфицированию, что повышает необходимость назначения антибиотиков. Показано, что применение у детей комбинированного препарата, содержащего бромгексин, гвайфенезин и сальбутамол, улучшает работу мукоцилиарного транспорта и выведения мокроты, нормализует лейкоцитоз бронхиального секрета (уменьшает гнойность мокроты), в 3 раза снижает необходимость назначения антибактериальной терапии при бронхите, сокращает длительность болезни на 2 дня.

Докладчик подчеркнула, что основными заданиями врача первичного звена при респираторных инфекциях у детей являются:

  • обоснованное назначение лекарств (взвешенный подход к антибактериальной терапии, предупреждение полипрагмазии);
  • патогенетическая терапия кашля при поражении нижних дыхательных путей препаратами с комбинированным составом;
  • оценка длительности кашля с дальнейшим диагностическим поиском;
  • ранняя диагностика БА;
  • проведение своевременной пробной терапии ИГКС/антилейкотриеновыми препаратами у детей в возрасте до 5 лет (профилактика ремоделирования бронхов и формирования необратимых изменений в легких).

Полноценный контроль бронхиальной астмы

Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врачаГоворя о полноценном контроле БА, Татьяна Бездетко, профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства Харьковского национального медицинского университета, отметила, что причинами отсутствия контроля над симптомами могут быть неадекватная базисная терапия, перманентное влияние триггеров, низкая приверженность пациентов лечению, снижение чувствительности к ГКС, собственно резистентность к ГКС. БА не всегда может быть контролируемой, приблизительно 50% пациентов с данной патологией продолжают испытывать симптомы, несмотря на применение базисной терапии. Согласно статистическим данным, среди пациентов, считающих, что их заболевание контролируемое, у 55% отмечали симптомы, которые ограничивали их повседневную активность как минимум 1 раз в неделю, 44% — самостоятельно изменяли дозу пероральных ГКС из-за участившихся приступов удушья, 52% — просыпались ночью из-за приступа.

Профессор Т. Бездетко подчеркнула, что применение β2-агонистов короткого действия у пациентов с установленной БА для постоянной терапии недопустимо (их можно использовать только при приступах удушья). Следует помнить, что частые ингаляции β2-агонистов приводят к снижению чувствительности и уменьшению числа функционально активных β2-адренорецеп­торов в тканях дыхательных путей.

Для пациентов с тяжелой БА оптимальным является назначение комбинации ИГКС, β2-агониста длительного действия и холинолитика, которая снижает риск тяжелых обострений и ухудшения симптомов заболевания, повышает вероятность улучшения контроля БА, имеет высокий профиль безопасности. Результаты проведенного исследования показали высокую эффективность базисной терапии ИГКС + β2-агониста длительного действия с добавлением тиотропия бромида у больных тяжелой персистирующей БА и сахарным диабетом 2-го типа.

Во время конференции также особое внимание было уделено современным возможностям лечения пациентов с пищевой аллергией, кашлем, крапивницей, хроническими заболеваниями респираторной системы, туберкулезом, особенностям применения антибактериальной, муколитической, иммунотропной терапии при различных заболеваниях. Мероприятие вызвало большую заинтересованность семейных врачей, терапевтов, педиатров, пульмонологов, аллергологов, подтвердив тем самым чрезвычайную актуальность рассматриваемой темы.

Марина Колесник,
фото автора

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.