36,6 °С у дитини: чи слід прагнути ідеалу?

Резюме. Лихоманка — це хвороба? Чи ознака того, що організм із нею «бореться»? Як вимірювати температуру тіла, щоб отримати максимально точні показники? Чи завжди 36,6 °С — це норма? На що орієнтуватися, призначаючи жарознижувальні засоби? У суперечливій і вкрай актуальній для педіатрів та усіх мам проблемі розбиралася Марина Маменко, доктор медичних наук, професор, декан педіатричного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (Київ). Доповідь була представлена 6 березня 2019 р. у Києві в рамках тренінгу-практикуму «Імплементація міжнародних протоколів у педіатричну практику» (який ми почали висвітлювати раніше) і викликала надзвичайний інтерес присутніх.

«Минулого року ми зробили огляд декількох міжнародних настанов, вибраних за допомогою фахівців ДП «Державний експертний центр МОЗ України», і опублікували результати в журналі «Современная педиатрия». На основі проведеної роботи усвідомили, що, на жаль, не існує універсальної стратегії ведення лихоманки; кожен документ містить певні нюанси та розмиті формулювання», — прокоментувала професор Марина Маменко.

Спікер зазначила, що доповідь базується на даних клінічної настанови Children and Infants with Fever — Acute management (2010) та настанови Evaluation of Fever in Infants and Young Children Американської академії сімейних лікарів (American Aca­demy of Family Physicians, 2013).

Додаткові докази включені з таких джерел:

  • Treatment of pediatric fever (College of Family Physicians of Canada, 2010).
  • Thе Febrile Child: Diagnosis and Treatment (стаття у журналі Deutsches Arzteblatt International, 2013).
  • Temperature measurement in paediatrics (The Canadian Paediatric Society, 2017).
  • Feverish illness in children: assessment and initial management in children younger than 5 years (NICE, 2013).

Лихоманка чи фізіологічні коливання: корисні поради

Лихоманка (гарячка, febris, pyrexia) — захисно-пристосувальна реакція організму, що виникає у відповідь на вплив патогенних подразників, характеризується перебудовою процесів терморегуляції та призводить до підвищення температури тіла, яка стимулює природну реактивність організму. Температуру тіла людини контролює центр терморегуляції. Він знаходиться в гіпоталамусі, а механізм його роботи нагадує такий термостата.

Не все те, що турботливі матусі вважають лихоманкою, дійсно нею є. Зокрема, слід відрізняти лихоманку від фізіологічних коливань температури. Найнижчі значення температури тіла реєструються у ранковий час (03:00), найвищі — у вечірній (18:00). Середня амплітуда коливань — 0,5 °С (в окремих осіб — до 1 °С). Температура може змінюватися залежно від віку (у немовлят вона на 0,5 °С нижча, ніж у дітей старшого віку і дорослих), фізичної активності та фази менструального циклу.

Також потрібно проводити диференційну діагностику лихоманки з гіпертермією при тепловому ударі, гіпертиреозі, отруєнні та інтоксикації, яка не відіграє захисної ролі та потребує негайної корекції. Рекомендовані методи вимірювання температури тіла у дітей представлені в таблиці.

Таблиця. Оптимальні методи вимірювання температури тіла у дітей

Вік, років Рекомендовані методи (у порядку пріоритетності)
<2 Ректальна термометрія* (найточніше вимірювання)

Аксилярна термометрія (для дітей із низьким ризиком)

2–5 Ректальна термометрія* (найточніше вимірювання)

Аксилярна, тимпанічна чи темпоральна термометрія в умовах лікарні (як скринінг)

>5 Оральна термометрія

Аксилярна, тимпанічна чи темпоральна термометрія в умовах лікарні (як скринінг)

*Якщо при ректальному способі вимірювання температури показник 37,5–38 °С, хвилюватися не варто, це норма; норма при аксилярному вимірюванні — на 1 °С нижча.

При веденні дитини з лихоманкою необхідно брати до уваги її вік, стан серцево-судинної системи, наявність ознак інтоксикації та осередку інфекції.

Особливості, притаманні кожному з вікових періодів

Новонароджені та немовлята:

  • часто прояви серйозного інфекційного захворювання стерті (температура тіла може бути підвищена чи знижена);
  • неможливо локалізувати симптоми;
  • швидко погіршується загальний стан і виникає генералізація процесу;
  • вища ймовірність інфікування через пологові шляхи;
  • немовлята з лихоманкою, особливо віком до 3 міс, потребують термінового огляду та обстеження в умовах стаціонару (навіть у разі температури тіла 37,5–38 °С).

Діти раннього віку:

  • здатні краще описати вербально локалізацію симптомів, ніж немовлята, але збір анамнезу та скарг також утруднений;
  • контактують із інфекційними хворими у дитячих колективах;
  • часто хворіють на вірусні інфекції і типові бактеріальні інфекції, спричинені пневмококом, менінгококом, гемофільною паличкою.

«Під час одного з майстер-класів, організованого Центральноукраїнською академією педіатрії, з лекцією про підходи до призначення антибіотиків при пневмонії виступив доктор Robert Ross Russell з Великобританії. Він наголосив, що у Британії дитина віком до 2 років, яка має нетяжку пневмонію, може не отримувати антибіотики, оскільки в країні майже 100% охоплення щепленнями пневмококовою вакциною та Hib-вакциною, а останні наукові дані засвідчили, що понад 40% випадків пневмонії у дітей віком до 2 років спричинені вірусами, мають легкий перебіг (окрім зумовленої вірусом грипу) і не потребують призначення антибіотиків. Ми ж поки що можемо про це лише мріяти. В Україні стан здоров’я кожної дитини віком до 5 років із пневмонією вважається потенційно тяжким, потрібно виключати бактеріальну інфекцію», — прокоментувала спікер.

Діти старшого віку:

  • зазвичай здатні описати симптоми та вказати, де вони локалізуються;
  • стійкіші до втрати рідини й рідше потребують проведення внутрішньовенної регідратації;
  • частіше хворіють на інфекції, викликані вірусами та атиповою мікрофлорою (мікоплазма чи вірус, що спричиняє інфекційний мононуклеоз).

Як оцінити вираженість інтоксикації та наявність вогнища інфекції

Для швидкої та компетентної оцінки ступеня інтоксикації організму дитини доцільно виявляти такі критерії:

  1. підвищена збудливість чи зниження активності;
  2. порушення дихання (тахіпное, участь допоміжних м’язів);
  3. блідість шкірного покриву, наявність висипань; порушення периферичного кровообігу (холодні кінцівки); нетиповий плач у дитини (слабкий/дзвінкий);
  4. зменшення споживання рідини чи зниження її виведення із сечею.

Пацієнтів із цими проявами слід обстежувати та лікувати в першу чергу.

Дітям зі встановленою локалізацією інфекційного процесу (вогнищем інфекції) проводять лише ті дослідження, що є специфічними для цієї локалізації, за винятком дуже маленьких дітей та дітей у стані тяжкої інтоксикації. Зокрема, відповідно до міжнародних протоколів, можна обійтися без рентгенографічного дослідження при пневмонії, якщо клінічна картина, аускультативні й перкуторні дані є чіткими й характерними для цього захворювання.

«Варто призначати лише ті додаткові обстеження, результат яких може змінити тактику лікування. Кожен забір крові з пальця чи вени має бути обґрунтованим. Це допомагає уникнути зайвих витрат і психотравмуючих маніпуляцій», — наголосила пані Марина.

«Червоні прапорці»: менінгококова інфекція та хвороба Кавасакі

Не завжди поява висипань на тілі асоціюється із впливом вірусу чи є неспецифічною. У разі лихоманки незрозумілої етіології необхідно виключити менінгококову інфекцію та хворобу Кавасакі.

Менінгококова інфекція на початковому етапі може не супроводжуватися специфічними ознаками (близько 40% пацієнтів, у яких згодом діагностували менінгококову інфекцію, на момент першого огляду не мали висипань на шкірі). Найбільш ранні специфічні прояви — біль у ногах, зниження температури кінцівок, зміна кольору шкіри. Іноді захворювання супроводжується гастроінтестинальним синдромом і відсутністю висипань. Часто розвитку менінгококової інфекції передує гостра вірусна інфекція. Висипання при натисканні іноді стають блідими і не є геморагічними.

Для ранньої діагностики необхідне постійне спостереження та виявлення ознак інтоксикації у відділенні невідкладної допомоги чи батьками вдома.

До основних симптомів хвороби Кавасакі відносять високу температуру тіла, яка зберігається понад 5 діб (попри застосування жарознижувальних засобів), кон’юнктивальну ін’єкцію, поліморфні висипання, зміни на слизових оболонках («малиновий» язик) та кінцівках, лімфаденопатію шийних лімфовузлів. Не завжди наявні усі зазначені ознаки. Хворобу Кавасакі слід запідозрити у дітей із тривалою лихоманкою, що не піддається лікуванню антибіотиками. При лабораторному обстеженні виявляють нейтрофілію із токсичною зернистістю, тромбоцитоз, підвищення показників гострої фази запалення, підвищення рівня трансаміназ та зниження — сироваткового альбуміну. Хвороба Кавасакі не вимагає призначення антибактеріальних засобів, але потребує внутрішньовенного введення імуноглобуліну для запобігання розвитку тяжких кардіальних ускладнень, включаючи аневризму аорти.

Лікувати не треба чекати: де поставити кому?

Пусковим фактором лихоманки є екзогенні пірогени (бактерії, віруси тощо), які впливають на макрофаги, а ті, у свою чергу, продукують інтерлейкіни. Інтерлейкіни (зазвичай інтерлейкін-1β) проникають через гематоенцефалічний бар’єр і зумовлюють зміну роботи центру терморегуляції: посилюється теплопродукція і знижується тепловіддача. У результаті температура тіла підвищується.

Засоби з жарознижувальною дією (нестероїдні протизапальні препарати, парацетамол, преднізолон та ін.) впливають на різні ланки патогенетичного ланцюга й перешкоджають перебудові системи терморегуляції.

Застосування антипіретиків необов’язкове, але може суттєво полегшити стан дитини з лихоманкою. Якщо самопочуття пацієнта на фоні підвищеної температури тіла нормальне, дозволено її не знижувати.

Згідно з міжнародними протоколами, основними молекулами для усунення лихоманки є:

  • ібупрофен (10 мг/кг маси тіла на один прийом кожні 6 год, але не більше 4 разів на добу, не бажано призначати дітям віком до 6 міс);
  • парацетамол (15 мг/кг на один прийом кожні 4 год, але не більше 4 разів на добу).

Жарознижувальна дія препаратів зіставна. Парацетамол можна застосовувати з більш раннього віку (1 міс) та при масі тіла понад 4 кг, препарат безпечніший при ризику розвитку кровотеч, тоді як перевага ібупрофену (з 3 міс і 5 кг) — виражений протизапальний ефект, триваліший жарознижувальний ефект (на 30%), нижча токсичність. Значна частина світових настанов рекомендують ібупрофен як препарат вибору з вираженою жарознижувальною, протизапальною та знеболювальною дією.

Популярна раніше схема почергового прийому засобів (один раз — парацетамол, наступний раз — ібупрофен) не рекомендується. Це вдвічі підвищує частоту побічних ефектів, на третину — ризик передозування.

«Не потрібно застосовувати антипіретики з єдиною метою — знизити температуру тіла. Жарознижувальні препарати доцільні лише тоді, коли дитина почувається дискомфортно, має погане самопочуття. Також хочу нагадати, що лихоманка — це не симптом дефіциту цефтріаксону», — влучно зауважила доповідач, завершуючи виступ.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Ольга Радучич,
фото автора


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.