Здравоохранение рыночной экономики, или Опыт из истории медицины Украины

0 110

Путь перемен облегчает понимание имеющегося опыта и применение успешных решений, отработанных на практике другими. Медицинская отрасль по определению — сложная социальная система, и ее реформирование требует выбора методологии осуществления этого процесса. В данном контексте интересен исторический аспект формирования национальной системы здравоохранения. В рамках данной публикации речь пойдет о системе, которая сформировалась на рубеже ХІХ и ХХ веков.

Как известно, в 2017 г. Парламент, Правительство и профильное министерство одобрили целый ряд нормативно-правовых актов, которые предусматривают сложные организационные изменения структуры системы здравоохранения, принципов организации ее работы и ресурсного обеспечения. Следует отметить, что у Украи­ны уже есть опыт организации системы здравоохранения в условиях рыночных отношений. Великие реформы 1861 г. дали мощный толчок и создали основу для развития рыночных отношений в большой стране, в том числе и на территории современной Украины. К 1880-м годам изменения претерпели все стороны жизнедеятельности, они не обошли и сферу медицины.

Согласно результатам исследований и свидетельствам в начале 1880-х годов во всех городах и уездах Харьковской губернии находились структуры, которые предоставляли медпомощь населению, в частности, это аптеки, амбулатории и лечебницы, частные кабинеты, больницы, клиники, лаборатории, санатории, институты и университетские/факультетские клиники. Они оказывали первичную, специализированную и высокоспециализированную медицинскую помощь. В губернском городе Харькове можно было получить широкий спектр услуг почти по всем известным к тому времени направлениям медицины.

По форме хозяйственной деятельности лишь военные госпитали, тюремные больницы и амбулатории, а также некоторые временные учреждения благотворительных организаций действовали как бюджетные медицинские учреждения. Они получали государственное финансирование на содержание врачей и персонала, материально-техническое оснащение, обслуживание зданий и прочее обеспечение профессиональной деятельности. При этом объем предоставленных услуг бюджетным учреждением не влиял на текущее финансирование, осуществляемое в соответствии со сметами, утвержденными уполномоченным органом власти или представителем собственника.

Остальные медицинские учреждения были предприятиями. Их деятельность по оказанию медицинской помощи получала многоканальное финансирование — инвестиции от собственника и доход от предоставления платных услуг.

В соответствии с законодательством государственным органом исполнительной власти, осуществляющим управление в системе здравоохранения, выступало Министерство внутренних дел, в структуре которого работал Медицинский департамент с совещательным органом — Научным медицинским советом.

Государственное управление системой в губерниях осуществлялось по подобной схеме, а именно через жандармское управление и медицинский департамент, при котором был совещательный медицинский совет.

В структуре муниципального управления — Городской думы — были созданы «врачебные управы», в составе которых работали так называемые городские специалисты — терапевт, хирург, акушер.

Управы также осуществляли инспекции медицинских учреждений на территории города, планировали стратегическое развитие их сети и непосредственно оказывали медицинскую помощь.

Через эти органы осуществлялось финансирование сети городских медицинских учреждений. Например, в 1900 г. в Харькове работали Александровская больница (1863 г.), Детская больница (1879 г.), городские участковые амбулатории (1896 г., 1898 г., 1902–1910 гг.). Кроме того, через них осуществлялось финансирование врачей, которые обслуживали городские гимназии, приюты для детей, сирот, престарелых.

Источником, предназначенным исключительно для целей финансирования муниципальных лечебных учреждений, был так называемый городской больничный сбор. Согласно Положению, его оплачивало работающее население городов.

Плательщиком выступали домохозяйства в лице их главы. Критерием оплаты был размер годового дохода. Он колебался в зависимости от роста доходов жителей города. В 1890 г. верхней планкой, которая допускала участие домохозяйства в программе больничного сбора, были доходы в размере 400 рублей в год, в 1910 г. — уже 650. Минимальные доходы, когда еще существовало обязательство платить сбор, составляли соответственно 200 и 350 рублей.

Лицу, признанному «бедным», которое не в состоянии платить сбор, выдавали «Больничный билет», который оплачивала Городская дума. А те, у кого были большие доходы, оплачивали лечение сами. Участие в программе «Больничный сбор» давало возможность получать медпомощь в городских амбулаториях и больницах всем членам семьи владельца такого документа.

Интересно, что Министерство внутренних дел, будучи органом правительства, отвечало за реализацию таких программ, осуществляло социальную экспертизу семей и сбор средств. На практике это делали участковые жандармы.

Подобный земский больничный сбор был и в сельских уездах Харьковской губернии. Это помогало содержать земские больницы и фельд­шерские амбулатории. Кстати, именно в Харькове находилась одна из таких больниц — Земская больница Харьковского повета, строения которой дошли и до нашего времени, и часть из них занята медицинскими учреждениями и в ХХІ веке.

Следует отметить, что в то время на основании законодательства уже действовали многочисленные общественные объединения. Среди них были и врачебные сообщества.

Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко НАМН Украины
(Харьков, ул. Пушкинская, 80)

В Харькове с 1861 г. действовало Харьковское медицинское общество (ХМО), которое по состоянию на 1900 г. объединяло более 60% лиц с высшим медицинским образованием и специальностью «врач», которые жили и работали на территории губернии. Общество осуществляло свою деятельность еще в 26 губерниях Юга Российской империи.

Среди главных направлений его работы — обмен информацией о профессиональной деятельности членов общества, исследование и внедрение новых медицинских технологий, образование медицинских специалистов, в частности — последипломная подготовка и беспрерывное профессиональное развитие. Общество занималось производственной и научной деятельностью, основав лечебницу, Пастеровский институт, Бактериологическую станцию и производство вакцинных препаратов.

Члены ХМО принимали активное участие в работе Городской думы. Их деятельность способствовала построению в городе системы водоснабжения и контроля качества питьевой воды, установлению требований к обеспечению гигиены на территории города, и в частности, местах массовой торговли — на ярмарках, базарах, больших торговых площадях.

Кроме ХМО, в губернии действовала разветвленная сеть благотворительных структур, которые также создавали разные по форме хозяйственной деятельности медицинские учреждения. Среди них наиболее известны «Союз врачей скорой помощи», амбулатория и больница «Союза помощи бедным евреям», общественные амбулатории «Капли молока», способствующие выкармливанию малышей, госпиталь-больница «Сестер милосердия Красного Креста», больница и амбулатория «Лиги борьбы с туберкулезом», амбулатория «Союза приказчиков и мелких лавочников».

Частные предприниматели также содержали благотворительные медицинские учреждения. Известный харьковский купец, владелец завода сельскохозяйственных машин Максимилиан Гельферих основал и участвовал в финансировании больницы «Женская помощь».

А Съезд союза промышленников Юга России создал и финансировал деятельность Института механической травмы (который в наше время работает как Научно-исследовательский институт Национальной академии медицинских наук Украины им. проф. М.И. Ситенко). Этот институт работал как предприятие. Его деятельность финансировали промышленные предприятия и шахты Союза. Полученный доход позволял не только обеспечивать надлежащую медпомощь, но и финансировать научные разработки, осуществлять подготовку специалистов за границей.

Государственный сектор медицины был представлен учреждениями государственной собственности. В частности, это военный госпиталь, а также тюремные амбулатории и больницы, которые действовали именно как бюджетные медицинские учреждения. То есть речь идет о бюджете военной или пенитенциарной медицины.

Кроме того, государственная больница работала при закрытом учебном заведении «Институт благородных девушек». Она функционировала как предприятие, предоставляла услуги по заказу Института и была открыта для населения города. По воспоминаниям современников, это учреждение было на хорошем счету и популярно в обществе как больница для девушек подросткового возраста и молодых женщин.

Кафедра клинической фармакологии и клинической фармации НФаУ,
Клинико-диагностический центр НФаУ (Харьков, ул. Пушкинская, 27).
Частная клиника профессора Подреза Апполинария Григорьевича в 1890-х годах

Отдельного внимания заслуживает университетская учебная клиника, основанная в 1812 г. Этому учреждению было предоставлено здание бывшей Земской губернской больницы, где проводился амбулаторный прием и находилось 25, как тогда говорили, «кроватей» терапевтического, хирургического и акушерско-гинекологического профиля.

К тому времени лицензированный набор на первый курс составлял 20 студентов-медиков. Со временем факультет развивался. С увеличением численности студентов увеличивалась мощность факультетской клиники. Уже в 1840-х годах в военном госпитале появились клинические базы, они расширились во время Крымской вой­ны 1852–1856 гг.

Первые госпитальные клиники появились в Харькове в 1869 г. с открытием Александровской городской больницы — первой городской больницы. Там со временем находилось не менее 10 специализированных кафедр медицинского факультета Харьковского университета и Женского медицинского института ХМО.

К 1912 г. больница была мощной учебно-научной клинической базой госпитальных кафедр. Сотрудничество с учебными заведениями приносило ощутимый доход больнице и обеспечивало доступность высокоспециализированной помощи населению города и губернии, независимо от имущественного статуса.

В 1896 г. был построен Клинический городок медицинского факультета Харьковского университета, включающий терапевтический, хирургический, акушерский и офтальмологический стационары на 40 кроватей каждый. Это были современные клиники, которые со временем стали выполнять функции учебных клиник. Их главной задачей был учебный процесс, а все врачи числились сотрудниками кафедр факультета.

В зданиях находились специально обустроенные лекционные аудитории (амфитеатры на 200 мест), учебные комнаты и кабинеты сотрудников кафедр. Содержание этих учебных клиник осуществлялось за счет средств, которые получал факультет за обучение студентов. За «казенных» платило Министерство образования. За остальных учащихся преимущественно вносились частные платежи. Режим работы учебных клиник предусматривал их закрытие на период весенней экзаменационной сессии и каникул — с 1 мая до 1 сентября.

Таким образом, на то время учебные клиники — это предприятия по предоставлению образовательных услуг в сфере медицины. Главным источником финансирования этого медицинского научно-лечебного предприятия были средства, перечисляемые за обучение. Именно это обусловливало спрос на медицинские услуги в учебных факультетских клиниках со стороны жителей Харькова и уездов губернии. Медицинская помощь для больных здесь предоставлялась или безвозмездно, или обходилась значительно дешевле, чем в частных и городских больницах, что компенсировало неудобства пациента, который соглашался выступать наглядным пособием в учебном процессе.

Госпитальные курсы и специализированные клинические дисциплины кафедры Медицинского факультета и Женского медицинского института проводили на базах больниц — в профильных отделениях Первой городской больницы, Харьковского военного госпиталя, Детской городской больницы и некоторых частных медицинских учреждений.

Так, известно, что кафедра психиатрии располагалась на базе частной больницы врачебной семьи Платоновых. Владельцем клиники в 1900-е годы был И.Я. Платонов, доцент кафед­ры душевных болезней Медицинского факультета Харьковского университета. База кафедры, на которой изучали физиотерапию — механо- и електро-терапию, также находилась в приватном медицинском учреждении.

Вышеупомянутая Губернская Земская больница, более известная как Сабуровая дача, хотя и была многопрофильным медицинским учреждением и одновременно самой большой в стране психиатрической больницей (свыше 600 кроватей) до 1920 г., она так и не стала учебной клиникой, потому что находилась очень далеко от цент­ра города.

Госпитальные клиники медицинского факультета финансировались за счет университета. Но лечебный процесс был подчинен требованиям, которые действовали в больнице — профессора, доценты и ассистенты кафедр консультировали, вели прием пациентов в амбулаторных отделениях и лечили в стационарах согласно принятым в больнице правилам и требованиям.

В то же время руководители кафедр и доценты входили в состав Наблюдательного и Медицинского советов больниц и оказывали существенное влияние на процесс лечения и организацию медицинской помощи. Но действовали и экономические ограничения, ведь кто-то должен был платить за койко-день и оплачивать рабочее место в амбулатории. Это оплачивал университет — занятые кафедрой кровати и учебные часы во время амбулаторного приема. То есть в стоимость госпитального обучения включались заработная плата преподавателей и содержание кровати за год.

В отличие от факультетских клиник, госпитальные отделения работали почти круглогодично с небольшими техническими перерывами на дезинфекцию и ремонт.

В 1910 г. появились новые учебные клиники — был создан Женский медицинский институт ХМО и для него тоже нужна была учебная клиническая база. В 1912 г. их было уже 12 госпитальных. Набор на первый курс составлял 100 студенток, что приравнивалось к мощности Медицинского факультета университета. Новые учебные клиники действовали на базе городских больниц аналогично факультетским.

Их основной источник дохода — также оплата за обучение. То есть Медицинский институт ХМО мало того, что сам был учебным предприятием, его клиники были его подразделениями и также должны были зарабатывать деньги на свое существование и развитие. Открыв учебные аудитории в 1909 г., институт уже в 1914 г. стал доходным предприятием ХМО.

Таким образом, в 1890–1914 гг., когда отмечалось развитие рыночных отношений и местного самоуправления в губернском и университетском центре г. Харьков, население которого насчитывало 120–140 тыс. жителей, медицинские услуги предоставляли государственные, губернские, муниципальные медицинские учреждения, учреждения общественных организаций и благотворительные учреждения.

Также действовал приватный сектор, представленный клиниками мощностью от 12 до 100 кроватей в количестве около 40. Приватный сектор обеспечивал около 400 частных врачебных приемов в месяц, которые, как правило, осуществлялись 6 дней в неделю по 3–4 ч, в том числе и во время визитов на дом. Кроме того, приватный сектор обеспечивал приемы акушерок, фельдшеров и медицинских сестер.

Институт микробиологии и иммунологии им. И.И. Мечникова НАМН Украины
(Харьков, 
ул. Пушкинская, 14–16). Здание Харьковского медицинского общества, 1911 г.

Стоматологическую помощь предоставляли в приватных кабинетах зубных врачей и, кроме того, действовали 3 стоматологические школы, где практиковали специалисты.

Сектор медицинских учреждений общественных организаций составляли 4 стационара — 3 для взрослых, 1 детский для брошенных грудных детей общей мощностью около 400 кроватей. Также работали 4 амбулатории, где были аптеки, диагностические кабинеты и лаборатории. Почти все они функционировали как медицинские предприятия, исключение составляет лишь один случай — детское учреждение, а именно приют для брошенных грудных детей был благотворительным учреждением и содержался за счет городского бюджета и благотворительных взносов.

В период войны 1914–1917 гг. в Харькове увеличилось количество бюджетных медицинских учреждений. Ими становились многочисленные военные госпитали, которых в 1916 г. насчитывалось свыше 80.

Таким образом, по форме хозяйственной деятельности подавляющее большинство медицинских учреждений в исследуемый период функционировали как предприятия. Требования военного времени заставили увеличивать количество бюджетных медицинских учреждений.

Финансирование услуг осуществлялось из множества источников, которыми служили государственный и местные бюджеты, местные целевые сборы, частные платежи, средства общественных организаций, которые создавали для своих членов собственные накопительные или солидарные фонды (больничные кассы), благотворительные средства членов общины и, конечно же, – частные платежи.

В управлении финансированием и контролем качества медицинских услуг, соблюдении требований и норм, порядков и процедур, кроме государственных структур и органов местной власти, участвовали представители общественности и врачебного самоуправления.

Исторический опыт доказывает, что активная позиция медицинской общественности, ее социальная направленность способствуют развитию социально-ориентированного рыночного медицинского пространства.

Борис Анатольевич Рогожин,
Харьковская медицинская академия последипломного образования

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.