Залізодефіцитна анемія: алгоритм діагностики та лікування

0 9

Резюме. Терапія при залізодефіцитній анемії: від поетапної діагностики до специфічного лікування.

Згідно з визначенням ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров’я), анемія — це стан, який характеризується зниженням рівня гемоглобіну <130 г/л у чоловіків віком старше 15 років, <120 г/л у невагітних жінок віком старше 15 років та <110 г/л — у вагітних. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) — патологічний стан, який характеризується порушенням синтезу гемоглобіну та еритропоезу внаслідок дефіциту в організмі заліза (Fe). ЗДА найчастіше діагностують у вагітних та жінок з менометрорагіями в анамнезі, людей літнього віку, пацієнтів із захворюваннями шлунково-кишкового тракту, а також у осіб, які застосовують ацетилсаліцилову кислоту та/чи антациди (згідно з даними дослідження, проведеного у 2016 р. серед населення чотирьох країн Європи: Італії, Бельгії, Іспанії та Німеччини).

У публікації висвітлені сучасні принципи ведення пацієнтів із ЗДА: від поетапної діагностики до специфічного лікування. Написано на основі «Iron Deficiency Anemia» у «Medscape» 4 серпня 2019 р.

Основні причини залізодефіцитної анемії

Неповноцінне харчування. М’ясо — джерело гемового заліза, яке засвоюється найкраще. Поширеність ЗДА вища у регіонах, де населення рідко споживає м’ясо. До факторів, які пригнічують всмоктування негемового заліза (заліза, яке знаходиться у вільній іонній формі — двовалентне і тривалентне), належать фітати, фосфати, оксалати, таніни та карбонати. Водночас ці фактори майже не впливають на засвоєння гемового заліза. Аналогічно аскорбінова кислота покращує абсорбцію негемового заліза та майже не впливає на засвоєння гемового. Очищений гем засвоюється погано, оскільки полімеризується в макромолекули. Продукти деградації глобіну пригнічують процеси полімеризації, сприяючи засвоєнню гема. Вони також сприяють засвоєнню негемового заліза, оскільки зв’язують залізо та запобігають преципітації та полімеризації. Таким чином, наприклад, засвоєння заліза, яке міститься у шпинаті, покращується, якщо вживати шпинат одночасно з м’ясом.

Кровотечі — основна причина розвитку ЗДА серед населення. Будь-яка кровотеча супроводжується втратою заліза. Однократна раптова кровотеча призводить до розвитку постгеморагічної анемії, яка є нормоцитарною. Кістковий мозок при цьому стимулюється до збільшення продукції еритроцитів, використовуючи запаси заліза організму. Їх поступове виснаження на фоні хронічних кровотеч призводить до порушення синтезу гемоглобіну і вироблення мікроцитарних гіпохромних еритроцитів — розвитку ЗДА. Найчастіше (56%) ЗДА розвивається на фоні шлунково-кишкової кровотечі.

Мальабсорбція заліза. Зниження кислотності шлункового соку (на фоні гастриту, а також після баріатричних оперативних втручань) спричиняє розвиток ЗДА, оскільки оптимальна кислотність у шлунку необхідна для вивільнення заліза із харчових продуктів. У пацієнтів, яким проведено операцію із формування обхідного анастомозу за Ру (Roux-en-Y gastric bypass surgery), відзначається погіршення перетворення тривалентного заліза у двовалентне. Крім того, пацієнти, яким проведена баріатрична операція, надалі вживають менше м’яса, що також призводить до зниження надходження заліза. Засвоєння заліза погіршується при хронічних захворюваннях кишечнику (наприклад целіакії, спру), хірургічному видаленні проксимальної ділянки тонкої кишки тощо.

Важливо проводити диференційну діагностику ЗДА з іншими можливими причинами мікроцитозу еритроцитів, зокрема із хронічною інтоксикацією свинцем.

Залізодефіцитна анемія: принципи та етапи лабораторної діагностики

У діагностиці ЗДА першочергове значення мають лабораторні дослідження. До них відносяться:

  1. Повний загальний аналіз крові з визначенням кількості гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів, MCV (середній об’єм еритроцита, норма — 83—97 фл), MCH (середній вміст гемоглобіну в еритроциті, норма — 27—31 пг), MCHC (середня концентрація гемоглобіну в еритроцитарній масі, норма — 32—36 г/дл), RDW (діапазон розподілу еритроцитів за об’ємом), ретикулоцитів.
  2. Периферичний мазок крові.
  3. Залізо у сироватці крові, загальна залізозв’язувальна здатність сироватки крові (ЗЗЗС), феритин у сироватці крові.
  4. Оцінка гемосидеринурії та гемоглобінурії.
  5. Інші лабораторні дослідження (електрофорез гемоглобіну, аналіз калу на наявність гемоглобіну тощо).

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз крові (ЗАК) відображає тяжкість анемії (таблиця).

Таблиця. Ступені тяжкості анемії залежно від рівня гемоглобіну, г/л (ВООЗ)

Пацієнти легка Анемія
помірна
тяжка

 

Діти віком 6–59 міс 100–109 70–99 <70
Діти віком 5–11 років 110–114 80–109 <80
Діти віком 12–14 років 110–119 80–109 <80
Невагітні жінки віком >15 років 110–119 80–109 <80
Вагітні 100–109 70–99 <70
Чоловіки віком >15 років 110–129 80–109 <80

При ЗДА еритроцитарні індекси свідчать про мікроцитарний гіпохромний еритропоез: відзначається зниження показників MCV та MCHC. Також для ЗДА характерне збільшення кількості тромбоцитів (>450 000/мкл); кількість тромбоцитів нормалізується після початку застосування препаратів заліза. Рівень лейкоцитів зазвичай перебуває у межах референтних значень (4500–11 000/мкл) або трохи підвищений.

Аналіз ЗАК після крововтрати свідчить, що еритроцитарні індекси не будуть зміненими, допоки не зруйнується більшість еритроцитів, продукованих кістковим мозком до епізоду крововтрати  (середня тривалість життя еритроцита — 120 днів). До цього моменту периферичний мазок відображає диморфну популяцію еритроцитів, яка складається з нормоцитів (вироблених кістковим мозком до кровотечі) та мікроцитів (вироблених кістковим мозком після кровотечі). Такі зміни відображаються на ширині розподілу еритроцитів (RDW). Таким чином, RDW — показник ЗАК, зміни якого відбуваються раніше (до 120 днів), ніж зміни еритроцитарних індексів.

Периферичний мазок крові

Дослідження периферичного мазка крові — важливий етап діагностики ЗДА. Для ЗДА характерні мікроцитарні та гіпохромні еритроцити. При дослідженні периферичного мазка крові морфологічно мікроцитоз виявляють значно раніше, ніж зниження MCV. На відміну від таласемії, для ЗДА мішенеподібні еритроцити не характерні.

Комбінований дефіцит фолатів та заліза найчастіше відзначають серед населення країн із дефіцитом м’яса та свіжих овочів у раціоні харчування. У таких випадках периферичний мазок крові відображає популяцію макроцитів, що містяться серед мікроцитарних гіпохромних еритроцитів. MCV при цьому може бути в межах референтних значень.

Залізо у сироватці крові, ЗЗЗС та феритин у сироватці крові

Для ЗДА характені зниження рівнів заліза та феритину у сироватці крові при підвищенні ЗЗЗС. Феритин — найпоширеніша форма депонування заліза в організмі. Нормальний рівень феритину при дещо зменшеній кількості заліза у сироватці крові можливий у пацієнтів із хронічними захворюваннями, гепатитом. Такий стан не є істинною ЗДА і відображає перерозподіл заліза в організмі.

Зазначимо, що феритин у сироватці крові — найчутливіший лабораторний показник, що відображає істинний дефіцит заліза в організмі та має важливе значення при диференційній діагностиці ЗДА з анеміями, пов’язаними із хронічними захворюваннями. Водночас при виснаженні запасів заліза в організмі еритроцитарні індекси можуть протягом кількох місяців перебувати у межах референтних значень.

Гемосидеринурія та гемоглобінурія

ЗДА може виникати внаслідок виведення заліза організмом із сечею. Якщо при вивченні загального аналізу сечі матеріал кров’янистий, проте не містить еритроцитів, необхідно запідозрити гемоглобінурію. Надалі потрібно отримати лабораторне підтвердження того, що пігмент у сечі — це гемоглобін, а не міоглобін. Гемоглобінурія зазвичай асоціюється із пароксизмальною нічною гемоглобінурією, проте може виникати при будь-якому патологічному стані, що супроводжується внутрішньосудинним гемолізом.

Оцінювання гемоглобіну

Електрофорез гемоглобіну, вимірювання рівнів гемоглобіну А2 та фетального гемоглобіну використовують для проведення диференційної діагностики мікроцитарної анемії: бета-таласемія, гемоглобін С, гемоглобін D тощо. На жаль, дослідження на альфа-таласемію не проводять у більшості лабораторій, тому цей діагноз зазвичай є діагнозом виключення.

Науковці вивчали діагностичне значення лабораторних показників, зокрема вмісту гемоглобіну в ретикулоцитах (reticulocyte hemoglobin content — CHr), у діагностиці дефіциту заліза у дітей (з/без анемії). Згідно з результатами дослідження, CHr та залізо у сироватці крові визнані єдиними лабораторними показниками, зміни яких чітко пов’язані з дефіцитом заліза (p<0,05). При цьому CHr був визначений як найсильніший предиктор дефіциту заліза та ЗДА. Дослідники дійшли висновку, що вимірювання CHr — надійний метод оцінки дефіциту заліза у тканинах. Таким чином, оцінювання ЗАК та CHr може бути альтернативою оцінюванню ЗАК та біохімічної панелі при діагностиці дефіциту заліза у дітей.

Інші лабораторні дослідження

Дослідження калу на наявність гемоглобіну використовують з метою діагностики шлунково-кишкової кровотечі як можливої причини ЗДА. Зазвичай застосовують хімічні реакції, які виявляють кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту об’ємом >20 мл протягом дня. Доступні більш чутливі методики, проте вони досить часто відображають хибнопозитивні результати у людей, які вживають багато м’яса. Протягом 3—5 днів напередодні дослідження пацієнт повинен перебувати на строгій вегетеріанській дієті. Наявність гемоглобіну у калі визначають за допомогою бензидинової проби (реакції Грегерсена). Тяжка ЗДА може розвиватися у людей із хронічною крововтратою навіть <20 мл/добу.

Залізодефіцитна анемія: принципи лікування

Ведення пацієнтів із ЗДА необхідно починати з діагностики та корекції патології, яка призвела до розвитку дефіциту заліза. Хірургічне лікування при ЗДА має бути спрямоване на зупинку кровотечі та усунення патології, що спричинила її розвиток (новоутворення шлунково-кишкового тракту, сечостатевих шляхів, матки, легень тощо). За наявності показань необхідно провести переливання еритроцитарної маси.

Більшості пацієнтів із ЗДА показані пероральні форми препаратів заліза. Не слід призначати парентеральні форми препаратів заліза хворим, яким показані пероральні форми, оскільки їх застосування асоціюється з розвитком анафілаксії.

У жінок із ЗДА в постменопаузальний період може не спостерігатися терапевтичного ефекту у відповідь на застосування препаратів заліза (зокрема на його парентеральні форми) внаслідок дефіциту в них андрогенів.

Згідно з рекомендаціями Британського товариства з гастроентерології (The British Society of Gastroenterology), усі пацієнти із ЗДА потребують лікування препаратами заліза, і у разі поганої переносимості його пероральних форм необхідно застосовувати парентеральні.

У рекомендаціях Американської колегії лікарів (American College of Physicians) щодо лікування ЗДА у дорослих зазначається, що застосування стимуляторів еритропоезу не рекомендується хворим із легкою чи помірною ЗДА, а також пацієнтам із серцевою недостатністю та ішемічною хворобою серця.

Препарати заліза для перорального застосування

Застосування пероральних форм препаратів двовалентного заліза у лікуванні пацієнтів із ЗДА — найбільш ефективне та економічно вигідне. З усіх доступних сьогодні варіантів солей заліза (заліза сульфат, заліза фумарат, заліза оксиду сахарат тощо) найчастіше застосовують сульфат заліза. Зазвичай терапевтична доза сульфату заліза становить 325 мг (65 мг елементарного заліза) 3 рази на добу перорально. Проте результати досліджень свідчать, що застосування сульфату заліза у нижчих дозах (15–20 мг елементарного заліза щоденно) є таким же ефективним та асоціюється з меншою кількістю побічних ефектів. Для покращення засвоєння заліза пацієнтам необхідно рекомендувати обмежити споживання чаю та кави, а також додатково вживати аскорбінову кислоту у дозі 500 мг 1 раз на добу одночасно з препаратом заліза. Застосування сульфату заліза асоціюється із розвитком таких побічних явищ, як нудота, запор або діарея, біль в ділянці живота тощо. Інші препарати солей заліза рідше спричиняють розвиток побічних явищ, оскільки містять нижчу дозу елементарного заліза.

Карбоніл заліза сьогодні застосовують як замінник сульфату заліза; ефективність карбонілу заліза у перерахунку на 1 мг становить 70% ефективності сульфату заліза. Препарат характеризується повільнішим вивільненням заліза у шлунково-кишковому тракті та спричиняє меншу кількість побічних ефектів. Одна таблетка містить 45–60 мг елементарного заліза.

Глюконат заліза — препарат, який застосовують для лікування пацієнтів із ЗДА, а також із профілактичною метою. Терапевтична доза препарату в перерахунку на елементарне залізо становить 60 мг кожні 6–12 год.

У листопаді 2017 р. Управління з санітарного нагляду за якістю харчових продуктів та лікарських засобів США (US Food and Drug Administration — FDA) схвалило застосування цитрату заліза у пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН), які не перебувають на діалізі. Одна таблетка цитрату заліза (1 г) еквівалентна 210 мг тривалентного заліза.

У липні 2019 р. FDA схвалило застосування мальтолу заліза у лікуванні дорослих із ЗДА. Сьогодні ця форма заліза зареєстрована у країнах Європейського Союзу і Швейцарії та може застосовуватися у осіб із запальними захворюваннями кишечнику. Також мальтол заліза є альтернативою для пацієнтів, які не переносять прийому солей заліза та не бажають отримувати парентеральне лікування.

Про ефективність лікування пацієнтів із ЗДА препаратами заліза свідчить підвищення рівня гемоглобіну на ≥2 г/дл через 3 тиж терапії. Водночас проведений у 2015 р. аналіз результатів п’яти рандомізованих контрольованих досліджень продемонстрував, що підвищення рівня гемоглобіну на ≥1 г/дл через 14 днів терапії є точним предиктором її успішності в подальшому. На думку дослідників, визначення рівня гемоглобіну на 14-й день повинне допомагати клініцистам визначитися, наскільки доцільно продовжувати терапію пероральними формами препаратів заліза та чи варто перейти на їх парентеральне введення.

У відповідь на застосування препаратів заліза через 5–10 днів від початку лікування відзначають підвищення рівня ретикулоцитів. Загалом концентрація гемоглобіну підвищується в середньому на 1 г/дл щотижня до відновлення його нормального рівня. Після нормалізації рівня гемоглобіну важливо продовжувати прийом препаратів заліза протягом 3 міс для відновлення його запасів в організмі.

Препарати заліза для парентерального введення

Парентеральне введення препаратів заліза проводять у тому разі, якщо застосування адекватних доз його таблетованих форм неефективне або якщо пероральні форми заліза не засвоюються (у хворих із запальними захворюваннями кишечнику). Парентеральні форми препаратів є високовартісними та пов’язані з більшою кількістю побічних ефектів, ніж пероральні форми.

У липні 2013 р. FDA схвалило застосування парентеральної форми карбоксимальтозату заліза для лікування пацієнтів із ЗДА, які погано переносять терапію таблетованими формами заліза. Препарат також дозволений для застосування у пацієнтів із ХХН, які не перебувають на діалізі. Рекомендований курс лікування включає дві внутрішньовенні ін’єкції препарату у дозі 750 мг з інтервалом 7 днів.

Дослідження безпеки застосування парентеральних форм заліза (зокрема серед осіб із ХХН), проведене у 2016 р., продемонструвало, що внутрішньовенне застосування високомолекулярних декстранів заліза асоціюється з високим ризиком (зокрема з розвитком анафілаксії), тому не рекомендується.

Ферумокситол — препарат заліза для внутрішньовенного введення, застосування якого у пацієнтів із ХНН схвалено FDA у 2009 р. Ферумокситол — парентеральна форма заліза, двократне введення якої забезпечує ефективне лікування хворих із ЗДА. Ферумокситол вводять у дозі 510 мг внутрішньовенно протягом 15 хв, інтервал між ін’єкціями — 3–8 днів, кількість ін’єкцій — 2. У січні 2018 р. FDA розширило показання до застосування препарату, і на сьогодні ферумокситол можна застосовувати у всіх пацієнтів із ЗДА та непереносимістю пероральних форм заліза. В Україні ферумокситол не зареєстрований.

Залізодефіцитна анемія: принципи профілактики

Певні групи населення (вагітні, жінки з менорагіями, суворі вегетаріанці, донори крові та ін.) мають високий ризик розвитку ЗДА, тому необхідно розглядати питання щодо доцільності призначення їм профілактичного прийому препаратів заліза.

Під час Другої світової війни вагітним призначали залізо у складі капсул, які також містили кальцій та вітаміни. На сьогодні доцільність рутинної профілактики ЗДА із застосуванням препаратів заліза усім вагітним сумнівна. Її не слід застосовувати за можливості моніторингу ЗАК, визначення рівнів феритину і заліза в сироватці крові.

Згідно з рекомендаціями ВООЗ, дітям, які проживають на територіях країн із високим рівнем поширеності анемії (>40% серед дитячого населення), рекомендується щоденне вживання препаратів заліза з профілактичною метою протягом 3 міс на рік.

Доцільність збагачення харчових продуктів залізом у країнах, де м’ясо є вагомою складовою раціону харчування, сумнівна, оскільки така практика може бути шкідливою. Надто високий рівень заліза асоціюється з розвитком ішемічної хвороби серця, інсультів та деяких карцином, оскільки залізо відіграє важливу роль у формуванні вільних радикалів.

Таким чином, важливо розуміти, що ЗДА — це не самостійний діагноз, а патологічний стан, який розвивається на фоні іншого захворювання. Саме тому у терапії при ЗДА ключове значення відіграє виявлення патології, яка призвела до розвитку анемії, своєчасне лікування та профілактика.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

  • Harper J.L. (2019) Iron Deficiency Anemia. Medscape, Aug. 4.

Анастасія Козловська


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.