Внутренние болезни в практике семейного врача: актуальные вопросы

0 12

Резюме. Как уже сообщало наше издание, 15 мая 2019 г. в Харькове прошел Научно-практический семинар «Медицинские стандарты лечения внутренних болезней в клинической практике семейного врача», организованный Национальной медицинской академией последипломного образования имени П.Л. Шупика. Во время мероприятия семейные врачи, терапевты, педиатры смогли ознакомиться с докладами, посвященными актуальным проблемам лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, гастроэнтерологической патологией, сахарным диабетом.

Антитромбоцитарная терапия в профилактике сердечно-сосудистых осложнений

Говоря об антитромбоцитарной терапии, Геннадий Кочуев, доцент кафедры общей практики — семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования (ХМАПО), отметил, что для профилактики сердечно-сосудистых событий в практике семейного врача применяют ацетилсалициловую кислоту (АСК) и тиенопиридины (клопидогрел, прасугрел, тикагрелол). В основе профилактического действия АСК лежит ингибирование синтеза циклооксигеназы (ЦОГ)-1 с последующим антитромботическим эффектом за счет снижения способности тромбоцитов к агрегации.

Докладчик обратил внимание на то, что в первичной профилактике в реальной клинической практике АСК применяется неправильно или недостаточно. Данные проведенных исследований по первичной профилактике у больных без сердечно-сосудистых событий в анамнезе свидетельствуют о положительных результатах. В частности, в исследовании Physicians Health Study (PHS) отмечено снижение относительного риска первого острого инфаркта миокарда на 44%, в исследовании Women’s Health Study (WHS) — риска ишемического инсульта на 24% без повышения риска геморрагического инсульта, в исследовании Hypertension Optimal Treatment (HOT) — относительного риска острого инфаркта миокарда на 36%.

Существующие международные и украинские рекомендации по первичной профилактике сердечно-сосудистых событий указывают на то, что АСК в первичной профилактике следует применять только у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска, а также при хроническом заболевании почек. Результаты исследования ARRIVE у пациентов с умеренным сердечно-сосудистым риском продемонстрировали высокую приверженность приему АСК, которая достоверно снижала риск инфаркта, но в то же время ее применение сопровождалось повышением риска желудочно-кишечных кровотечений. В исследовании ASCEND у пациентов с сахарным диабетом (СД) без сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) количество сердечно-сосудистых событий при приеме АСК было меньше, однако больших кровотечений было больше.

В соответствии с Рекомендациями Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации (American College of Cardiology/American Heart Association — АСС/АНА), АСК в низких дозах (75–100 мг/сут перорально) может быть рассмотрена для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий среди избранных взрослых в возрасте 40–70 лет, которые имеют высокий кардиоваскулярный риск, но не повышенный риск кровотечений. АСК в низких дозах не следует назначать на рутинной основе для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий взрослым в возрасте старше 70 лет, а также взрослым любого возраста, имеющим повышенный риск кровотечения.

Что касается вторичной профилактики, исследование SAPAT продемонстрировало, что АСК в низких дозах (75 мг/сут) доказано снижает частоту развития инфаркта миокарда на 34% у больных стабильной стенокардией. В связи с благоприятным соотношением между пользой и риском у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) АСК в низких дозах (75–150 мг) является препаратом выбора в большинстве случаев. Назначение клопидогрела может быть рассмотрено при непереносимости/противопоказаниях к АСК. При остром инфаркте миокарда лечение рекомендуется начинать немедленно с нагрузочной дозы обычной (не кишечно-растворимой) формы АСК (150–300 мг), которую следует разжевать. Показано, что АСК значительно снижает риск повторного эпизода после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта: на 23% — риск сердечно-сосудистой смертности у пациентов с острым инфарктом миокарда, на 30% — риск повторного инсульта у пациентов с острым инсультом.

Г. Кочуев отметил, что пациентам с СД с низким риском развития ССЗ антитромбоцитарная терапия АСК не рекомендована (в качестве первичной профилактики может быть рассмотрена у лиц с высоким риском на индивидуальной основе). В качестве вторичной профилактики АСК в дозе 75–160 мг/сут (!) рекомендована при СД. Результаты исследования AVOCADO указывают на то, что применение АСК в дозе 150 мг/сут повышает антитромбоцитарную эффективность молекулы у пациентов с СД.

Докладчик обратил внимание на то, что кишечно-растворимые формы АСК не снижают риск кровотечений, мало того, доказано, что по сравнению с простой формой АСК их применение повышает риск развития энтеропатии более чем в 3 раза. Исследование MAREE показало, что 75 мг кишечно-растворимой АСК недостаточно для полного ингибирования функции тромбоцитов у пациентов с кардиоваскулярной патологией.

Важным также является приверженность пациентов проводимой терапии. Так, результаты Национального шведского реестра свидетельствуют о том, что у пациентов с продолжающейся терапией АСК частота случаев выявления сердечно-сосудистых событий была наименьшей, у больных, прекративших прием АСК, уровень сердечно-сосудистых событий был на 37% выше. При этом показано, что первые 2 нед после отмены АСК особенно опасны относительно развития сердечно-сосудистых событий. Данные украинского регистра STIMUL указывают на то, что через год после перенесенного инфаркта миокарда с зубцом Q АСК продолжали принимать только 64,2% пациентов. По мнению докладчика, приверженность пациентов лечению является основой эффективной терапии, поэтому в выборе препаратов предпочтение следует отдавать некишечно-растворимой форме АСК с суточной дозой препарата 75 мг.

Терапия при СД 2-го типа: что необходимо учесть при выборе антигипергликемического препарата?

Профессор Нонна Кравчун, заведующая отделением фармакотерапии эндокринологических заболеваний Государственного учреждения (ГУ) «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины», отметила, что ежегодно наблюдается неуклонное увеличение количества больных СД 2-го типа. Она привела данные, свидетельствующие о том, что у женщин просмотр телевизора повышает риск развития СД 2-го типа на 14%, сидячая работа 2 ч в день — на 7%, другие причины сидения — на 9%. При этом работа по дому снижает риск развития СД 2-го типа на 12%, а активная ходьба 1 ч в день — на 34%.

Для пациентов с СД целевой уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) должен составлять <7%, глюкозы натощак — 4,4–7,2 ммоль/л, глюкозы после еды — <10,0 ммоль/л. При этом более или менее строгие цели гликемии могут быть подобраны для отдельных пациентов. Цели должны быть индивидуализированы, основываясь на продолжительности СД, возрасте/продолжительности жизни, сопутствующих заболеваниях, известных ССЗ, прогрессирующих микроваскулярных осложнениях, неосведомленности о гипогликемии и индивидуальных особенностях пациента.

Н. Кравчун подчеркнула, что HbA1c — самый сильный предиктор инфаркта миокарда и инсульта, снижение его уровня на 1% позволяет снизить риск микрососудистых осложнений на 37%. Именно поэтому приоритетом в терапии при СД 2-го типа является снижение уровняHbA1c до целевых значений.

Говоря о средствах, применяемых в терапии при СД 2-го типа, докладчик обратила внимание на то, что препараты сульфонилмочевины имеют высокую эффективность, они снижают уровень HbA1c на 1,0–2%. Показано, что гликлазид по сравнению с метформином и глимепиридом более эффективно снижает HbA1c (на 1,37%). Кроме того, он эффективно снижает уровень глюкозы натощак и обеспечивает стабильный контроль глюкозы крови 24 ч/сут.

Результаты исследования ADVANCE продемонстрировали, что применение гликлазида позволило снизить частоту микрососудистых осложнений на 14%, вновь возникших или прогрессирующих нефропатий — на 21%, макроальбуминурии — на 30%, сердчно-сосудистой смертности — на 12%.

Показано, что гликлазид эффективней других препаратов сульфонилмочевины снижает риск сердечно-сосудистой смертности, обеспечивает регресс альбуминурии как минимум на одну стадию, оказывает нейтральное влияние на массу тела. В сравнении с глибенкламидом, глимепиридом и ситаглиптином при приеме гликлазида отмечен более низкий риск развития гипогликемий.

Н. Кравчун подчеркнула, что выбор оригинального гликлазида для пациентов с СД 2-го типа, принимающих метформин, обоснован его высокой эффективностью в снижении глюкозы в крови, доказанным снижением риска микро- и макрососудистых осложнений, нефропротекцией и безопасностью в отношении гипогликемий.

Нитраты в терапии при ИБС

Анна Лысенко, старший научный сотрудник отдела хронической ишемической болезни сердца ГУ «Национальный научный центр «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеска» НАМН Украины», в своем выступлении уделила внимание особенностям применения нитратов в терапии при ИБС. Она напомнила, что, согласно современным европейским рекомендациям, диагноз типичной стенокардии устанавливают при наличии трех следующих характеристик: загрудинная боль/дискомфорт соответствующего характера и продолжительности, провоцируется физическими нагрузками или эмоциональным стрессом, купируется после прекращения нагрузки и/или приема нитратов в течение нескольких минут. Для атипичной стенокардии характерно наличие двух из вышеназванных характеристик.

Качество жизни пациентов связывают с частотой приступов стенокардии. Наличие приступов стенокардии определяет прогноз пациентов: на 45% повышает комбинированный показатель кардиоваскулярной смертности и инфаркта миокарда, на 67% — риск развития инфаркта миокарда.

Результаты корейского регистра CADENCE, в который были включены типичные амбулаторные пациенты общей практики, половине из которых проведено чрескожное коронарное вмешательство, свидетельствуют о том, что 48% пациентов отмечали ≥1 приступа стенокардии в неделю, 37% — ежедневно.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), оптимальная медикаментозная терапия при стабильной ИБС должна включать ≥1 антиангинальный препарат + средства для предупреждения кардиоваскулярных осложнений (АСК, статины, по показаниям — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента). Лечение пациентов с ИБС должно быть динамичным, если в течение 1-й недели после назначения терапии нет эффекта, то ее следует менять.

Говоря об антиангинальной терапии при ИБС, докладчик отметила, что нитраты быстрого действия (нитроглицерин, изосорбида динитрат; сублингвальные таблетки, спреи) показаны для купирования приступов стенокардии. Препаратами 1-й линии являются блокаторы β-адренорецепторов и/или блокаторы кальциевых каналов, 2-й линии — нитраты пролонгированного действия, ивабрадин, ранолазин, никорандил (в зависимости от частоты сердечных сокращений, артериального давления, переносимости терапии).

А. Лысенко обратила внимание на то, что только 10% пациентов со стенокардией не реагируют на терапию нитратами. Эффективность нитратов при купировании болевых приступов — критерий диагноза стенокардии. Потребность в быстродействующих нитратах является показателем антиангинальной эффективности других препаратов.

При вазоспастической стенокардии препараты выбора — нитраты, блокаторы кальциевых каналов или их комбинации, блокаторы β-адренорецепторов не рекомендованы. У пациентов с острым коронарным синдромом без стойкой элевации сегмента ST нитраты показаны как стартовая терапия для купирования болевого синдрома, а также в дальнейшем как противоишемическое лечение с блокаторами β-адренорецепторов и блокаторами кальциевых каналов. У пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка рутинное назначение нитратов не показано, однако при сохраняющейся стенокардии, несмотря на применение блокаторов β-адренорецепторов и ивабрадина, возможно назначение быстродействующих нитратов.

Докладчик отметила, что нитраты являются достаточно безопасными и хорошо переносимыми препаратами, основными побочными реакциями, которые могут наблюдаться при их приеме, являются головная боль и гипотензия. Следует помнить, что назначение нитратов с ингибиторами фосфодиэстеразы 5-готипа категорически противопоказано (!) из-за развития гипотензии.

А. Лысенко напомнила, что во время приступа стенокардии рекомендовано прекратить нагрузку, вызвавшую приступ стенокардии, использовать одну сублингвальную таблетку нитроглицерина или одну дозу аэрозольного нитропрепарата. Принимать нитраты оптимально в положении сидя, поскольку в вертикальном положении повышается риск синкопальных реакций из-за снижения уровня артериального давления, лежа — уменьшается терапевтический эффект за счет повышения преднагрузки и работы сердца. Следует помнить, что длительность ишемии (приступа стенокардии) >20 мин повышает риск осложнений (повреждение/некроз кардиомиоцитов). Быстродействующие лекарственные формы нитратов являются золотым стандартом для купирования приступов стенокардии. Данный класс препаратов имеет высокую антиангинальную эффективность, их назначение позволяет существенно уменьшить проявления болезни и повысить качество жизни пациентов.

Синдром раздраженного кишечника (СРК): современные подходы к терапии

Говоря о СРК, Владислав Березняков, ассистент кафедры общей практики — семейной медицины ХМАПО, обратил внимание на существующие трудности определения оптимального подхода к выбору терапии при данном заболевании. В частности, при СРК нет универсального патофизиологического субстрата, общепринято считать, что к этому заболеванию имеет отношение висцеральная гиперчувствительность, состояние обычно вызывает длительно протекающие симптомы. Может произойти эволюция СРК в другие симптоматические желудочно-кишечные расстройства и перехлест с ними (например с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диспепсией и функциональным запором). Симптомы заболевания варьируют и часто связаны с приемом пищи, и что характерно, с дефекацией, иногда они предположительно возникают после перенесенной кишечной инфекции (постинфекционный СРК), значительных событий в жизни или провоцируются сильным стрессом, могут также возникать после абдоминального и/или тазового хирургического вмешательства, или провоцироваться антибиотикотерапией.

В. Березняков отметил, что пациент с СРК — это человек с рецидивирующей абдоминальной болью или дискомфортом >3 дней в месяц на протяжении предыдущих 3 мес, связанных с ≥2 следующими пунктами: облегчение после дефекации, изменение в частоте или форме стула, вздутие и/или растяжение. При установлении диагноза важно учитывать тревожные признаки, а именно — впервые возникшие проявления заболевания в возрасте ≥50 лет, кровь в стуле, непреднамеренная потеря массы тела, потеря аппетита, ночные симптомы, лихорадка, образование в брюшной полости, асцит.

Докладчик подчеркнул, что с учетом отсутствия общего согласия по поводу причин СРК не удивительно, что нет единого метода лечения, распространенного по всему миру, который бы универсально подходил всем пациентам с СРК. Как правило, терапия при СРК включает диету, богатую растворимой клетчаткой (или препараты, увеличивающие объем стула), диету со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов, уменьшающую выраженность абдоминальной боли и вздутия живота, исправляющую схему дефекаций. Показано также применение пробиотиков, спазмолитиков, слабительных/антидиарейных средств, трициклических антидепрессантов и ингибиторов обратного захвата серотонина, антибиотиков, элуксадолина.

По мнению В. Березнякова, препаратом выбора у пациентов с СРК является тримебутин с доказанной во многих рандомизированных клинических исследованиях эффективностью. В частности, тримебутин продемонстрировал высокую эффективность в лечении пациентов с функциональной диспепсией и СРК с преобладанием диареи. При сравнении эффективности прокинетиков тримебутин, метоклопрамид, мосаприд и домперидон показали лучшую эффективность по сравнению с итопридом и акотиамидом, однако, учитывая побочные эффекты метоклопрамида и домперидона, рекомендовано назначение тримебутина или мосаприда с целью облегчения симптомов функциональной диспепсии. Показано, что тримебутин обладает двойным нормализующим действием на гипо- и гипермоторные дискинезии, эффективно устраняет симптомы функциональной диспепсии у детей, характеризуется хорошей переносимостью и обеспечивает приверженность лечению. Что касается других препаратов, то в настоящее время нет доказательств эффективности средств, увеличивающих объем стула при СРК. При СРК доказана эффективность спазмолитиков и антидепрессантов, однако необходимы дополнительные исследования для уточнения результатов, поскольку эффективность сильно зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Марина Колесник,
фото автора

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.