Сучасні можливості та перспективи діагностики і лікування екстрапірамідних захворювань

0 59

Резюме. 2–3 листопада 2017 р. в Києві пройшла Науково-практична конференція «Захворювання екстрапірамідної системи: клініка, діагностика, лікування», яку організували Міністерство охорони здоров’я України, Національна академія медичних наук (НАМН) України, ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України» та ГО «Міжнародна академія медичної освіти». Такий форум відбувся в Україні вже вчетверте і цього року був присвячений відразу декільком визначним датам — 45-річчю Центру паркінсонізму Інституту геронтології, 200-річчю класичного «Ессе про тремтливий параліч» Джеймса Паркінсона та 90-річчю з дня народження відомого вченого Oлега Хорнікевича.

Природно, що за такої кількості ювілейних дат відкриття форуму відбувалося в урочистій атмосфері. Звучало чимало привітань від провідних українських фахівців та закордонних колег, з вітальними промовами також виступили академіки НАМН України Віталій Цимбалюк, президент НАМН України, та Владислав Безруков, директор ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України».

Зазначимо, що святковий настрій посприяв досить плідній роботі, адже на обговорення під час конференції було винесено доволі широке коло наукових питань щодо сучасного етапу вивчення хвороби Паркінсона (ХП):

  • ранні біомаркери ХП;
  • клінічні поліморфізми ХП;
  • сучасні технології нейромодуляції в лікуванні пацієнтів із ХП: можливості персоналізованої фармакотерапії;
  • реабілітація рухових порушень, інноваційні підходи до їх лікування;
  • нові генетичні та клітинні технології при рухових порушеннях;
  • методи нейрохірургічної корекції екстрапірамідних порушень;
  • немедикаментозна терапія у разі ХП та інших екстрапірамідних порушень тощо.

Робочу частину конференції відкрила професор Ірина Карабань, керівник відділу клінічної фізіології і патології екстрапірамідної нервової системи ДУ «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова НАМН України», яка представила учасникам форуму ґрунтовну доповідь «Хвороба Паркінсона: грані епохи та сучасні досягнення». Вона нагадала, що ХП — друге за частотою нейродегенеративне захворювання людини (після хвороби Альцгеймера), яке діагностують практично в усіх країнах світу. Загальна поширеність захворювання — 100–250 на 100 тис. населення, при цьому кількість випадків хвороби значно зростає в осіб старшого віку. Згідно з даними 2007 р., у світі налічувалось понад 6 млн осіб з ХП. Незважаючи на традиційні уявлення про вікозалежний характер хвороби, її випадки у молодому віці вже давно не є рідкістю. У зв’язку з цим виділяють навіть окрему підгрупу — ХП з раннім початком, що відрізняється рядом особливостей механізмів розвитку хвороби, а також клінічною картиною, перебігом, реакцією на протипаркінсонічні препарати і прогнозом.

Відтоді як у 1817 р. Джеймс Паркінсон опублікував відому тепер усьому світу статтю «An Essay on the Shaking Palsy», в якій описав 6 випадків тремтливого паралічу, вчені не припиняли вивчати цю хворобу, аби зрозуміти причини її виникнення. На жаль, причини й дотепер не встановлені. Натомість досить добре відомий механізм хвороби, за докладний опис якого присуджена Нобелівська премія з медицини 2000 р. Отже, було б несправедливим перебільшенням стверджувати, що наука «завмерла» в тій самій точці, що й два століття тому. Так, ХП і сьогодні залишається невиліковною, але сучасна наука далеко просунулася в розумінні природи цього захворювання, можливостей фармакотерапії та реабілітації людей, що живуть з ним. Навіть за останні 10–15 років суттєво змінилися уявлення щодо цього захворювання. Невипадково сьогодні таких пацієнтів не прийнято називати хворими, натомість — «люди, які живуть із хворобою Паркінсона», оскільки за умови ранньої діагностики та адекватної терапії відповідно до стадії хвороби можливо досить тривалий час зберігати мобільність і високу якість життя цих пацієнтів.

Отже, питання діагностики ХП та правильної організації медичної допомоги цим пацієнтам є дуже важливими, тому наразі йдеться про експертний підхід у веденні пацієнтів із ХП, існує навіть нова, дуже предметна спеціалізація лікаря-невролога — паркінсонолог.

Під час форуму українські провідні фахівці, а також доповідачі з Росії, Ізраїлю та Естонії ознайомили учасників з останніми епідеміологічними даними щодо ХП в цих країнах, практикою діагностики та ведення пацієнтів та з тим, як побудована система медичної допомоги цим людям.

Зокрема професор Пілле Таба з Університету Тарту (Естонія) зосередив увагу слухачів на діагностичних критеріях ХП та практичних аспектах лікування пацієнтів із цим захворюванням. Діагностика ХП у більшості країн ґрунтується, як зауважив оратор, на клінічних діагностичних критеріях Британського банку мозку (United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank — UKPDS), які вперше опубліковані у 1992 р. і постійно оновлюються. За останні декілька десятиріч пропонували різні критерії, але досі не існує універсальної моделі. Отже, найдостовірнішими і такими, що широко використовують у дослідженнях, залишаються саме критерії UKPDS.

Діагностика ХП, відповідно до критеріїв UKPDS, — це послідовна процедура, що складається з трьох кроків:

Крок 1. Діагностика синдрому паркінсонізму

1. Брадикінезія (сповільненість ініціації довільних рухів із прогресуючою редукцією швидкості й амплітуди дій, виконуваних із ритмічним повторенням).

2. Як мінімум одне з нижченаведеного:

  • м’язова ригідність;
  • тремтіння у спокої (4–6 Гц);
  • постуральна нестабільність, що не викликана первинною зоровою, вестибулярною, мозочковою чи пропріоцептивною дисфункцією.

Крок 2. Критерії виключення ХП

1. Повторні інсульти в анамнезі зі ступінчастим прогресуванням симптомів паркінсонізму.
2. Повторні черепно-мозкові травми в анамнезі.
3. Енцефаліт в анамнезі.
4. Окулогірні кризи.
5. Лікування нейролептиками на момент появи симптомів.
6. Сімейний характер захворювання (наявність >1 родича з цим захворюванням).
7. Наявність тривалої ремісії.
8. Строго однобічна симптоматика протягом >3 років.
9. Параліч погляду вниз.
10. Рання швидкопрогресуюча вегетативна недостатність.
11. Мозочкові знаки.
12. Ранній розвиток деменції з порушеннями пам’яті, мови і праксису.
13. Симптом Бабінського.
14. Наявність атрофії мозочка чи сполученої гідроцефалії на комп’ютерній томограмі.
15. Відсутність реакції на застосування леводопи у високих дозах.
16. Контакт із токсичними речовинами, що викликають паркінсонізм.

Крок 3. Критерії, що підтверджують діагноз ХП

1. Однобічний початок.
2. Прогресуючий перебіг.
3. Збереження асиметрії симптоматики з більш вираженими симптомами на боці тіла, з якого почалася хвороба
4. Висока ефективність препаратів леводопи (зменшення вираженості симптомів на 70–100%).
5. Виражені хореїформні дискінезії, індуковані леводопою.
6. Збереження реакції на леводопу протягом ≥5 років.
7. Перебіг захворювання протягом ≥10 років.

На жаль, зауважив оратор, досі не існує лабораторного чи інструментального методу дослідження, який можна було би використовувати в рутинній клінічній практиці. Тому по суті діагностику ХП проводять так само, як і 200 років тому, за часів Дж. Паркінсона — на основі клінічної картини.

Натомість, наголосив П. Таба, сьогодні стало можливим проводити додаткові дослідження для диференційної діагностики ХП з іншими формами паркінсонізму. Наприклад, в Естонії всім первинним пацієнтам з ХП проводять магнітно-резонансну томографію. У складних випадках на етапі диференційної діагностики можливе проведення радіоізотопних досліджень (однофотонної емісійної комп’ютерної та позитронно-емісійної томографії) з лігандами, які зв’язуються з дофамінергічними нейронами.

Методів дослідження в галузі нуклеарної медицини з кожним роком дедалі більшає, проте їх використання в рутинній практиці не є обґрунтованим і необхідним, на думку лікаря.

«Нейромедіаторні підходи до персоналізованої терапії хвороби Паркінсона» — тема доповіді професора Олега Левіна, заві­дувача кафедри неврології Російської медичної академії безперервної професійної освіти (Москва, Росія). Він зауважив, що останніми роками лікарі збагатили свій досвід лікування пацієнтів із ХП: це захворювання — полісимптомне, полісиндромне, тож лікар-невролог, який веде такого пацієнта, має себе відчути ще й терапевтом.

Більш досконале розуміння метаболічних процесів, що призводять до загибелі клітин, останніми десятиліттями спонукало вчених здійснити масштабну «атаку» у напрямку з’ясування патогенезу ХП. По суті це спроби знайти лікарські засоби, які загальмували би прогресування хвороби, сповільнили загибель клітин. На жаль, усі вони виявилися марними, оскільки вплив на один механізм не забезпечує поліпшення стану пацієнта. Необхідна комбінація препаратів, поєднаний вплив на різні ланки патогенезу хвороби. Під час лікування пацієнтам із ХП призначають велику кількість лікарських засобів, але лікарі й не прагнуть до монотерапії. Часто вони побоюються призначати велику кількість ліків, натомість, наголосив О. Левін, пацієнтам необхідно призначати ліків настільки мало, наскільки це можливо, і настільки багато, наскільки це необхідно. На переконання професора, такий підхід не варто називати поліпрагмазією, адже мова йде про комбіновану терапію.

На сьогодні виділені й описані різні стадії ХП. Найвідоміша класифікація за Хен — Яр, яка вже протягом 50 років є найпопулярнішою і затребуваною. Згідно з нею симптоми хвороби розділено на 5 стадій (час, протягом якого хворий перебуває на певній стадії, може широко варіювати — від місяців до декількох років — і залежить від індивідуальних особливостей перебігу хвороби):

1. Симптоми ураження тільки з одного боку (зазвичай тремор). При цьому у пацієнта нормальна хода і крок, він не відчуває жодних труднощів при пересуванні. Симптоми турбують пацієнта, але абсолютно не позначаються на здатності пересування і виконання повсякденної роботи. Помітити зміни у позі, міміці та рухах можуть лише близькі люди.

2. Симптоми стають двобічними, але без порушень рівноваги. Впадає в очі, навіть стороннім людям, обличчя у вигляді «маски». Значно змінюється поза і хода. Іноді можуть з’являтися проблеми з ковтанням і вимовою.

3. З’являються легкі або помірні порушення рівноваги, помітна нестійкість хворого. Хода стає схожа на «дрібочучу», видно труднощі відривання стопи від землі. Хворий здатний втратити рівновагу при ходьбі або стоянні, але допомоги не потребує і здатний сам себе обслуговувати без особливих проблем.

4. Все більше погіршення стану і поява тяжких симптомів порушення рівноваги. Пацієнт самостійно пересувається лише на невеликі відстані, йому заважає різка скутість і сповільненість рухів. Можна побачити човгаючу ходу, волочіння стоп, часті застигання, виражену хиткість. Хворий потребує постійної сторонньої допомоги для виконання повсякденних справ. Незвичайним є те, що тремор може бути меншим, ніж на ранніх стадіях.

5. Пацієнт здатний пересуватися лише з помічником або в інвалідному візку, не може самостійно стояти і зробити навіть кілька кроків. У хворого повне виснаження, інвалідизація, він потребує постійного догляду.

Далі О. Левін продемонстрував учасникам результати досліджень, проведених науковим колективом Російської медичної академії безперервної професійної освіти. Зокрема, вчені виділили стадії ХП, ґрунтуючись на терапевтичному підході, тобто стадії, які потребують різного терапевтичного впливу.

По-перше, зауважив доповідач, потрібно виділяти продромальну стадію, адже сучасні підходи дозволяють виявити, принаймні, тих людей, які мають високий ризик розвитку ХП. На цій стадії необхідно підвищувати фізичну активність, адже фізичний резерв постає дуже важливим у подальшому. Рання стадія — це корекція моторних порушень, спрямована на запобігання більш ранньому розвитку флуктуацій і дискінезій, а також корекція депресії й у частини хворих — раннього помірного когнітивного розладу. Зрештою реабілітація має бути особливо активною і ранньою.

Адже зазвичай про реабілітацію говорять, коли у пацієнта вже досить виражений руховий дефект, натомість найактивніше її слід проводити набагато раніше. Це потрібно просто усвідомити і таким чином перебудувати систему надання медичної допомоги людям з ХП, аби максимально активна реабілітація починалася рано.

У розгорнуту стадію хвороби потрібна комбінована терапія моторних і немоторних порушень, окупаційна терапія (терапія повсякденними заняттями). У багатьох країнах навіть існує спеціальність «окупаційний терапевт», адже такий вид реабілітації довів свою ефективність. Це дуже важливий момент, адже, по суті, окупаційна терапія покликана навчити людей жити з ХП таким чином, аби зберегти якість життя. На переконання оратора, цей підхід є дуже розумним і приносить велику користь.

Щодо факторів, які впливають на індивідуалізацію терапії при ХП, О. Левін виділив:

  • вік;
  • генетичні фактори;
  • тяжкість і темп прогресування моторних і немоторних порушень;
  • стан когнітивних і психічних функцій;
  • професія, стан дієздатності й побутової автономії пацієнта;
  • психологічна налаштованість пацієнта і його особиста картина хвороби;
  • прихильність до терапії;
  • фармакоекономічні міркування.

Лікар Тетяна Гуревич (Тель-Авів, Ізраїль) ознайомила учасників із досвідом ведення пацієнтів з ХП, у тому числі застосуванням ізраїльськими колегами інгібіторів моноаміноксидази у лікуванні при ХП. За образним висловом автора доповіді, лікування пацієнтів із ХП тримається на трьох китах: фармакотерапія, мультидисциплінарний підхід та реабілітація. Все це має застосовуватися у людей з ХП на засадах суто індивідуального підходу.

Безперечно, золотим стандартом лікування залишається леводопа, натомість, як зазначила Т. Гуревич, рано чи пізно людина потрапляє у своєрідну «пастку», коли підвищувати дозу леводопи неможливо у зв’язку з появою дискінезії, але і знизити не можна, адже зниження дози призводить до того, що пацієнт стає дуже скутим, йому важко рухатися, посилюється тремор. Тобто стан пацієнта значно погіршується і людина різко втрачає якість життя.

Пропонували різні підходи, аби пролонгувати ефект леводопи (так звана стратегія постійної (тривалої) дофамінергічної стимуляції). Через низьку біодоступність препаратів леводопи пролонгованої дії виникає необхідність підвищувати дозу, що робить ефект від препарату непередбачуваним. Проблема лікування при ХП полягає в тому, що сучасна терапія здатна досягти знач­ного покращення якості життя пацієнта (симптоматичний ефект значно виражений), але не в змозі запобігти подальшій дегенерації дофамінергічних нейронів і, відповідно, прогресуванню хвороби.

Коли в пацієнта застосовані всі можливості лікування — доводиться призначати поліфармакологічне лікування, адже іншого виходу, ніж як впливати з різних боків на різні рецептори, немає.

Деякі препарати доводиться прибирати з лікарської практики. Так, останнім часом лікарі прагнуть уникати застосування антихолінергічних засобів у зв’язку з досить сильно вираженими побічними ефектами. Щодо доцільності застосування інших препаратів у процесі ведення пацієнта з ХП лікар зауважила, що потрібно впливати на будь-який симптом, що погіршує якість життя людини, і цілком розділила думку, яку до цього висловив професор О. Левін, про те, що така тактика не може називатися поліпрагмазією, адже мова йде про полісимптомну хворобу. Отже, лікарі змушені призначати багато лікарських засобів, при цьому потрібно дотримуватися засад доказової медицини. Але зрештою лікування при ХП — це поєднання мистецтва лікаря, його власного досвіду та даних доказової медицини.

Лікар відзначила ефективність таких прогресивних методів, як глибока стимуляція мозку, подовжена стимуляція апоморфіном, застосування препаратів з інтестинальним, підшкірним (апоморфінова помпа), трансдермальним (ротиготиновий пластир) шляхом введення.

Щодо немедикаментозного лікування доповідач підтримала думку про те, що фізичне навантаження (будь-яке: танці, танці + спів, плавання, дихальна гімнастика тощо) є дуже важливим для цих пацієнтів, вони дуже позитивно сприймають такі заняття. Фізична активність — вагома частина комплексної реабілітації пацієнтів з ХП, тим більше що позитивний ефект після курсу фізичної реабілітації зберігається досить тривалий час.

З великим інтересом (що засвідчила чимала кількість запитань до доповідача) учасники сприйняли доповідь Сергія Московко, професора Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, на тему «Стратегія леводопа-терапії: критерії застосування в етапному лікуванні хвороби Паркінсона», в якій він підкреслив кілька ключових моментів філософії призначення леводопи. С. Московко зазначив, що розпочав свою клінічну практику ще у «долеводопну еру», у 1977 р. Зрештою з’явилася леводопа, ще пізніше — комбіновані препарати. Отже, йому довелося пройти всі етапи розвитку процесу лікування пацієнтів із ХП, як це відбувалося у світі. В одному з поважних фахових видань світового рівня леводопу було названо «платиновим стандартом» лікування при ХП. Таке визнання ґрунтується на властивостях самого препарату:

  • реакція на леводопу як діагностичний критерій ідіопатичної ХП;
  • дія на моторні та немоторні симптоми ХП;
  • дія на дофамінові та недофамінові симптоми ХП.

Але є і проблеми лікування, зокрема у процесі прогресування хвороби змінюється реактивність щодо леводопи. Різні механізми «вступають у гру» у різний період перебігу хвороби; в одного пацієнта водночас співіснують різні симптоми (як леводопочутливі, так і леводопорезистентні), що також створює певну проблему.

Щодо ключового питання — «Чому саме надати перевагу — дофаміновим агоністам чи препаратам леводопи?» — С. Московко поділився з присутніми власним розумінням процесу. Призначаючи леводопу пацієнту, лікар повинен усвідомлювати, що терапія триватиме довго, тому має передбачити, що буде далі, тому ретельно потрібно поставитися до дозового режиму при виборі препарату тощо. Для пацієнтів віком старше 50 років кращим вибором, на переконання доповідача, є все ж таки леводопа, адже дозволяє досягти кращої якості життя і його повноцінності.

Сучасні аспекти, стан і перспективи нейрохірургічного лікування екстрапірамідних порушень в Україні висвітлив у своїй доповіді Костянтин Костюк, нейрохірург, доктор медичних наук з Інституту нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова. Він зауважив, що на пізніх стадіях захворювання, у разі відсутності достатнього ефекту від використання всіх можливостей консервативної терапії та розвитку рухових ускладнень хвороби, може бути розглянуто питання про оперативне лікування. На сьогодні використовують два нейрохірургічні підходи — стереотаксичну деструкцію певних груп ядер таламуса, блідої кулі тощо чи хронічну високочастотну електростимуляцію глибоких структур мозку з використанням імплантованих електродів. Мета хірургічного лікування — усунення чи значне зменшення вираженості моторних розладів, покращення якості життя пацієнта.

У своєму виступі К. Костюк, зокрема, наголошував на тому, що запорукою успіху хірургічного лікування є тісна співпраця нейрохірургів, неврологів і нейропсихологів (а в подальшому — і ней­рореабілітологів), використання сучасних комп’ютерних, нейровізуалізаційних та хірургічних технологій. Говорячи про хірургічний аспект лікування у разі екстрапірамідних захворювань і зокрема ХП, він докладно описав методи, які застосовують нині у країнах Європи, та представив результати власного досвіду, безумовно, варті поваги. Досить сказати, що деякі з оперативних втручань, що застосовуються сьогодні нейрохірургами різних країн світу, вперше виконані саме в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П. Ромоданова.

Професор Людмила Дзяк, член-кореспондент НАМН України, завідувач кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти ДЗ «Дніпропетровська медична академія Міністерства охорони здоров’я України», висвітлила у своїй доповіді тему коморбідного профілю у пацієнтів із ХП.

Великий інтерес учасників форуму традиційно викликали майстер-класи, що відбулися в рамках конференції. Особливо запам’ятався майстер-клас, проведений Н. Карасевич та І. Карабань за участю пацієнтів, на тему: «Немедикаментозні методи лікування хвороби Паркінсона. Данс-терапія». Також вельми інформативною і цікавою для слухачів стала відеосесія «Складні випадки рухових розладів» (модератори Т. Слободін, Я. Саноцький). У рамках конференції сталася ще одна важлива подія — презентація видання «Рекомендации по диагностике и лечению болезни Паркинсона» (Київ, 2017).

Отже, два дні цієї конференції відзначилися насиченою та плідною роботою, безліччю цінної для практикуючих лікарів інформацією, якісною дискусією за участю провідних спеціалістів і голов­не — це була унікальна можливість професійного спілкування лікарів, знайомство з досвідом колег, можливість представити власний досвід, зрештою — привітати ювілярів — незламних ентузіастів своєї справи.

Тетяна Стасенко,
фото автора

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.