Современные схемы лечения больных гепатитом С

0 28

Вирус гепатита С (ВГС) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. Количество лиц с хроническим гепатитом С приближается к 160 млн, причем большинство из них даже не подозревает о своей болезни. Последствия длительного воздействия вируса могут варьировать от минимальных гистологических изменений в выраженного фиброза и цирроза с гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК). Основная задача клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению заболеваний печени (EASL) по лечению гепатита С — помочь врачу принять правильное клиническое решение.

Изменения к лучшему
Главной целью терапии заболеваний, вызванных ВГС, является купирование инфекции. Инфекция полностью устраняется в 99% пациентов, у которых удается достичь устойчивого вирусологического ответа (УВО), то есть отсутствия РНК вируса, через 12 (УВО 12) или 24 (УВО 24) недель после завершения лечения. У больных без цирроза УВО, как правило, свидетельствует о полном купирования заболевания печени. У пациентов с циррозом сохраняется риск опасных для жизни осложнений, однако фиброз может регрессировать, а угроза развития печеночной недостаточности и портальной гипертензии уменьшается. Согласно новым данным риск возникновения ГЦК и общая летальность значительно снижаются, но у пациентов с циррозом, которые излечились от гепатита С, в отличие от больных, не получавших лечения или достигли лишь неустойчивой вирусологического ответа, он сохраняется.

До 2011 г.. Для лечения хронического гепатита С применяли комбинацию пегилированного интерферона (ПЭГ-ИФН) и рибавирина в течение 24 или 48 недель. У пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1, доля УВО после применения этой комбинации достигала примерно 40% в Северной Америке и 50% в Западной Европе. Высокую частоту УВО наблюдали у больных, инфицированных ВГС с генотипами 2, 3, 5 и 6 — около 80% (в большей степени для генотипа 2, а не для генотипов 3, 5 и 6).

В 2011 г.. В клиническую практику для лечения инфекции, вызванной ВГС генотипа 1, внедрены телапревир и боцепревир. Это антивирусные препараты прямого действия первого поколения, которые влияют на NS3-4A-сериновых протеазу ВГС и относятся к группе ингибиторов протеаз. Оба препарата следует назначать в комбинации с ПЭГ-ИФН-α и рибавирином. В III фазе испытаний боцепревир и телапревиру у пациентов, инфицированных ВГС с генотипом 1, ранее не получавших лечения, после трехкомпонентной терапии достигали большей частоты УВО, чем после двухкомпонентной терапии ПЭГ-ИФН-α и рибавирином — около 65-75%. В то же время побочные действия, вызываемые трехкомпонентной терапией, и стоимость достижения УВО у больных с выраженным фиброзом печени такие, что применять ее для лечения инфицированных ВГС с генотипом 1 нецелесообразно.

В 2014 г.. В странах ЕС для применения в комбинированной терапии инфекции, обусловленной ВГС, были разрешены 3 новые антивирусные препараты прямого действия — софосбувир, симепревир, даклатасвир (DaaS). Софосбувир был одобрен в январе, симепревир, активен в отношении ВГС с генотипами 1 и 4 — в мае, даклатасвир — в августе этого года. Каждый из них может быть использован как часть трехкомпонентной терапии в комбинации с ПЭГ-ИФН-α и рибавирином, обеспечивая частоту УВО в пределах 60-100%. Несмотря на то что эти схемы лечения характеризуются лучшей переносимостью, чем трехкомпонентная терапия с включением телапревиру или боцепревир, побочные эффекты, связанные преимущественно с использованием ПЭГ-ИФН-α αи рибавирина, затрудняющих ведение пациентов.

С появлением трех новых препаратов, одобренных DaaS, предпочтение стали отдавать терапевтическим схемам без ИФН (сначала в рамках программ раннего доступа). Их использовали преимущественно для лечения больных с тяжелым поражением печени (фиброз ИИИ и IV стадий по шкале METAVIR — F3, F4). Применение комбинации софосбувир и рибавирина показано пациентам с ВГС генотипа 2 (12 недель) или 3 (24 недели), в которых она обеспечивает частоту УВО около 80-95%. Безинтерферонову терапию софосбувир и симепревиром с рибавирином или без него применяли на основании результатов II фазы небольшого исследования СOSMOS с включением инфицированных ВГС генотипа 1, где УВО достигали в 93-100% случаев. Недавно получены предварительные данные, основанные на реальной клинической практике в США, относительно низкой частоты УВО по сравнению с результатами СOSMOS.

Экспертная группа осознает разнообразие систем медицинского страхования в странах Европы и в других регионах, разные уровни дохода населения в них и в связи с этим склоняется к возможному продолжению использования интерферонов режимов в сочетании с рибавирином с включением или невключением в схемы терапии ингибиторов протеазы I поколения телапревиру или боцепревир.

Оценка результатов обследования перед началом терапии
Диагностика острой и хронической инфекции, вызванной ВГС, основывается на выявлении РНК ВГС с помощью чувствительных молекулярно-биологических методов (нижняя граница определения
Противопоказания к терапии: ПЭГ-ИФН-α и рибавирин
Лечение хронического гепатита С по схеме, включающей ПЭГ-ИФН-α и рибавирин, абсолютно противопоказано больным с неконтролируемой депрессией, психозом или эпилепсией, беременным или лицам, которые не желают использовать методы контрацепции, пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, в том числе почек, щитовидной железы аутоиммунной природы и декомпенсированными заболеваниями печени.

ПЭГ-ИФН-α не рекомендуется пациентам с абсолютным содержанием нейтрофилов
Кого лечить?
Всех больных с компенсированными и декомпенсированными хроническими поражениями печени, ассоциированными с ВГС, которые, несмотря на предшествующую терапию, готовы к лечению и не имеют к нему противопоказаний, нужно рассматривать в качестве кандидатов на его проведение. Поскольку не каждый пациент с гепатитом С может быть пролеченный течение текущего или следующего года, необходимо выделить приоритетные группы. Параметры определения этих приоритетов следует сформулировать в соответствии с локальными или социальных преимуществ, а также с учетом стадии фиброза, риска прогрессирования заболевания с переходом в следующую стадию, манифестации внепеченочных проявлений ВГС и опасности его передачи.

Больным с выраженным фиброзом (F3-F4 по шкале METAVIR), включая пациентов с декомпенсированным циррозом, которым противопоказан ИФН-α, но которых можно безопасно пролечить с помощью безинтерферонових схем, следует немедленно назначать терапию. Данные, полученные в ходе клинических испытаний и когортных наблюдений, свидетельствуют о высокой эффективности лечения таких пациентов в режиме коротких схем. Безинтерферонову терапию у больных с патологией печени в стадии декомпенсации нужно проводить только в специализированных центрах, пока не будут аккумулированы данные по ее эффективности и безопасности.

Группы высокого приоритета также включают пациентов, коинфицированных ВИЧ или вирусом гепатита В, больных в пред- или пислятрансплантацийний период, пациентов с такими клинически значимыми внепеченочными проявлениями, как связанный с ВГС вторичный (симптоматический) васкулит, нефропатия, обусловленная образованием ВГС-иммунных комплексов и неходжкинская В-клеточная лимфома, а также больных с изнурительной слабостью независимо от стадии фиброза печени.

Лечение должно быть приоритетным независимо от стадии фиброза и внепеченочных проявлений у больных с высоким риском передачи ВГС, включая лиц, активно потребляющих инъекционные наркотики, женщин детородного возраста, планирующим беременность, пациентов, нуждающихся в гемодиализе, у заключенных. Потребителей инъекционных наркотиков и мужчин, имеющих половые отношения с представителями своего пола, необходимо информировать о риске реинфекции и потребность дальнейшей — после успешного лечения — профилактика.

Лечение оправдано у пациентов с умеренным фиброзом (F2, METAVIR). Вопрос времени начала и характера терапии для больных с минимальным фиброзом или при его отсутствии (F0-F1, METAVIR), у пациентов без тяжелых внепеченочных проявлений остается дискутабельным: отсрочку лечения нужно согласовывать с ними. Больных, у которых лечение было отсрочено, необходимо регулярно наблюдать для выявления признаков прогрессирования заболевания, оценки / переоценки показаний к терапии и обсуждения новых схем, которые применяются или становятся доступными, в том числе по цене.

Лечение не рекомендуется пациентам с прогностически низкой продолжительностью жизни в результате сопутствующих заболеваний непечинковои этиологии.

Лечение больных с ВГС генотипа 1

В настоящее время для пациентов, инфицированных ВГС генотипа 1, доступные 6 вариантов лечения: две схемы на основе ПЭГ-ИФН и 4 — без него. У таких больных нельзя использовать комбинацию софосбувир и рибавирина. Когда ни один из предложенных вариантов недоступен, двойная комбинация «ПЭГ-ИФН-α + рибавирин» или тройная «ПЭГ-ИФН-α + рибавирин + телапревир или боцепревир» остается приемлемой для отдельных пациентов, у которых вероятна ответ на эти режимы, пока новые DааS будут недоступны.

Первая схема, содержащая ИФН
Больных, инфицированных ВГС генотипа 1, можно лечить в течение 12 недель с помощью комбинации ПЭГ-ИФН-α, вводимого 1 раз в неделю, рибавирина, применяемого ежедневно в соответствии с массой тела пациента (1000 или 1200 мг при массе тела Вторая схема, содержащая ИФН
Пациентам с генотипом 1 ВГС можно назначать тройную терапию, включающую прием ПЭГ-ИФН-α 1 раз в неделю, рибавирина — ежедневно в соответствии с массой тела больного (1000 или 1200 мг при массе тела Первая схема лечения без интерферона
Пациентам с генотипом 1 ВГС можно назначать терапию без ИФН комбинированным препаратом, содержащим 400 мг софосбувир и 90 мг ледипасвиру в одной таблетке, которую нужно принимать 1 раз в день (А1).
Больным без цирроза печени, независимо от того, получали они ранее лечение или нет, следует назначать сочетание вышеуказанных препаратов с фиксированным дозировкой в ​​течение 12 недель без рибавирина (А1).
Терапия может быть сокращена до 8 недель у пациентов без цирроза печени, ранее не получавших лечения, если их исходный уровень РНК ВГС — Вторая схема лечения без интерферона
Пациентам с генотипом 1 ВГС может быть назначена безинтерферонова терапия в сочетании с комбинированным препаратом (омбитасвир (75 мг), паритапревир (12,5 мг) и ритонавир (50 мг) в одной таблетке (принимают по 2 таблетки в день однократно во время еды) и дасабувиром (250 мг), который принимают по 1 таблетке 2 раза в день (А1).
Больным с генотипом 1b ВГС без цирроза печени следует назначать эту комбинацию без рибавирина на 12 недель (А1).
У пациентов с генотипом 1b ВГС и циррозом печени эту комбинацию применяют с рибавирином в течение 12 недель (1000 или 1200 мг в сутки при массе тела

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.