Складні випадки в педіатричній практиці: важливість міждисциплінарного підходу

0 37

Резюме. Складні випадки в медичній практиці — невід’ємна частина роботи кожного практикуючого лікаря. Значно проблематичніше, якщо це стосується ко- або мультиморбідності, а особливо, коли йдеться про наших дітей. Саме тому 15 березня 2018 р. у столиці зібралася міжнародна команда провідних фахівців педіатричної царини, щоб у рамках організованої та проведеної кафедрою педіатрії № 2 Інституту сімейної медицини Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Складний пацієнт в практиці педіатра» (далі — Конференція), присвяченої 100-річчю заснування Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, продемонструвати результати клінічних досліджень, презентувати клінічні випадки та обговорити проблемні, а часом і невирішені питання менеджменту пацієнтів з різними захворюваннями.

Проблема «складного пацієнта» — актуальна, складна, багатогранна, тому вимагає колективного обговорення лікарів різних спеціальностей у рамках міждисциплінарного підходу. Вітчизняні фахівці, розуміючи важливість подібних заходів, активно скористалися можливістю бути присутніми та виступити в рамках Конференції, адже в її роботі взяли участь понад 400 практикуючих лікарів за спеціальностями «Педіатрія», «Загальна практика — сімейна медицина», «Дитячі інфекційні хвороби», «Дитяча імунологія», «Дитяча офтальмологія», «Дитяча хірургія», «Неонатологія», «Дитяча гастроентерологія».

Відкриття Конференції та вітальні слова президії

Вітаючи присутніх колег та передаючи найщиріші побажання від ректора НМАПО імені П.Л. Шупика, академіка Національної академії медичних наук (НАМН) України, доктора медичних наук, професора Юрія Вороненка, роботу Конференції розпочала проректор з науково-педагогічної та лікувальної роботи НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Раїса Моісе­єнко. Ораторка наголосила, що ювілей, якому присвячена Конференція, стосується не тільки академії чи її викладачів, а й усієї медичної громади України, адже кожен лікар хоча б раз бував у стінах цього закладу.

Далі професор представила членів президії Конференції, серед яких: директор Інституту сімейної медицини НМАПО імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Олег Шекера; заступник начальника управління, начальник відділу організації медичної допомоги дитячому населенню Управління медичної допомоги матерям і дітям Медичного департаменту Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України Ірина Волосовець; завідувач кафедри педіатрії № 2 НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Тетяна Марушко; завідувач кафедри офтальмології НМАПО імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Сергій Риков.

За словами Р. Моісеєнко, сьогодні педіатрична громада, як і вся медична спільнота, знаходиться в певному очікуванні реалізації реформи системи охорони здоров’я України, адже прийнято відповідні Закони України, які змінюють саме системні підходи до організації медичної допомоги і, зокрема, зумовлюють перехід на загальну практику — сімейну медицину. Однак, як наголошує професор, лікарі-педіатри залишаться тими фахівцями, які завжди будуть необхідні в нашій державі, і головне, щоб кожен з представників цієї спеціальності розумів — не треба зраджувати професії. «Жодна реформа не завадить народжуваності дітей, тому педіатри і надалі обов’язково будуть тими лікарями, які належать до найважливішої спеціальності», — резюмує Р. Моісеєнко, відкриваючи простір для презентації надважливих лекцій, актуальних виступів, а також практичних питань роботи лікарів, які можуть у подальшому допомогти вирішувати долі пацієнтів.

Складні випадки в педіатричній практиці: важливість міждисциплінарного підходуДякуючи за можливість бути присутньою в стінах НМАПО імені П.Л. Шупика, до привітального слова долучилася І. Волосовець, яка звернула увагу аудиторії на важливість організації подібних заходів для педіатричної спільноти. За словами ораторки, останнім часом прийнято декілька нормативних актів і низка інших ще знаходяться на стадії розробки, але по суті не вони роблять реформу, тому все залежить від обізнаності, ефективності праці та досвіду самої медичної спільноти, на який лікарі мають спиратися в своїй практичній діяльності. Представниця МОЗ України наголосила, що, оскільки реформа системи охорони здоров’я України розпочалася безпосередньо з первинної ланки, надважливо проводити такого роду конференції, які збирають представників педіатричного напрямку.

Складні випадки в педіатричній практиці: важливість міждисциплінарного підходуПрофесор О. Шекера, звертаючись з привітанням до присутніх, наголосив, що дуже важливо постійно доповідати медичній спільноті про ті важливі питання, які стосуються дитячих захворювань. Враховуючи коло проблематики, яку піднімали організатори Конференції, професор вважає, що ці питання стосуються не тільки педіатрів, а й лікарів загальної практики — сімейної медицини, які сьогодні також надають медичну допомогу дитячому населенню.

Складні випадки в педіатричній практиці: важливість міждисциплінарного підходуДалі слово було надане Т. Марушко, яка в свою чергу наголосила, що цей захід присвячено також і вдосконаленню профілактики, діагностики та лікування різноманітних патологічних станів пацієнтів дитячого віку. За словами ораторки, з плином часу змінився контингент дітей, відмічаються зміни їх профілю здоров’я з тенденцією до розвитку тяжких проблематичних захворювань. Тому дуже важливо, як зазначила професор, що подібні заходи відвідують учасники мультидисциплінарної взаємодії, тобто як інфекційного, так і кардіологічного, ревматологічного напрямків, лікарі внутрішньої медицини та інтенсивної терапії тощо, які мають змогу поділитися досвідом з колегами.

Кардіоревматологічні захворювання у дітей

«В інфекційних, а особливо реанімаційних відділеннях, проблема тривалої лихоманки дуже часто потребує диференційної діагностики з аутоімунною патологією», — наголосила Т. Марушко, розпочинаючи свою доповідь на тему «Роль міждисциплінарної співпраці у веденні пацієнтів з аутоімунними захворюваннями» і одночасно відкриваючи симпозіум, присвячений проблемам кардіоревматології дитячого віку. За словами доповідача, загалом аутоімунні патології становлять собою групу захворювань, що характеризуються поєднанням процесів аутозапалення і ауто­імунної відповіді, які пов’язані з генетично детермінованими та індукованими факторами зовнішнього середовища, а також дефектами активації вродженої та набутої імунної відповіді.

Таких захворювань більше ста видів, і вони є у близько 7% населення нашої планети, причому захворюваність, на жаль, невпинно зростає. Аутоімунна патологія може проявлятися як у вигляді локальної запальної відповіді на аутоантиген, що відмічається, наприклад, при целіакії, так і генералізованого запалення організму людини, як у випадках ювенільного ревматоїдного артриту, васкуліту чи системного червоного вовчака, але для кожного аутоімунного захворювання характерним є індивідуальний перелік клінічних симптомів і проявів. Професор зазначає, що аутоімунні хвороби мають безліч масок, їх часто не діагностують в ранніх стадіях, а часом і застосовують неправильне лікування через помилки в діагностиці чи недоступність технологій, а також високу вартість.

Доповідач вважає, що саме з цим пов’язана необхідність мультидисциплінарного підходу при розв’язанні проблем профілактики, діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів з аутоімунними захворюваннями, і для цього потрібне постійне підвищення професійної кваліфікації медичних працівників, вдосконалення стандартів надання медичної допомоги при аутоімунних захворюваннях тощо. На переконання професора, мультидисциплінарна команда — це, перш за все, колегіальність, взаємодопомога, відповідальність, здатність працювати пліч-о-пліч в одному напрямку для розв’язання глобальних проблем діагностики, розробки стратегії лікування під керівництвом педіатра чи сімейного лікаря на первинній ланці, а на вторинній або третинній ланці — лікуючого лікаря.

Складні випадки в педіатричній практиці: важливість міждисциплінарного підходуНаступним до доповіді на тему «Запальні захворювання очей. У фокусі — невирішені питання увеїтів» був запрошений професор С. Риков, який наголосив, що дуже часто першою ознакою захворювання очей є синдром червоного ока, який проявляється перш за все гіпере­мією кон’юнктиви та часто характеризується зниженням гостроти зору. Загалом, запальні захворювання очей можуть тривати роками, тяжко піддаватися лікуванню, а в деяких випадках навіть призводити до інвалідизації, тому і схеми терапії можуть бути різними.

Саме тому вкрай важливою є своєчасна діагностика запальних захворювань очей, особливо в педіатричній практиці. Крім того, як додав оратор, треба пам’ятати про те, що ці хвороби можуть бути проявами іншого, основного, не менш тяжкого захворювання. Так само це безпосередньо стосується і проблематики різних типів увеїтів. Професор зазначив, що на сьогодні, залежно від конкретного захворювання, в арсеналі лікарів є різні новітні інструменти, при цьому вкотре зробив особливий акцент на актуальності та доцільності мультидисциплінарного підходу.

Складні випадки в педіатричній практиці: важливість міждисциплінарного підходуНаступною стала спільна доповідь на тему «Досвід мультидисциплінарного ведення дітей з ЮРА-асоційованими увеїтами», яку презентували провідний науковий співробітник відділення кардіоревматології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», доктор медичних наук Наталя Шевченко та професор кафедри офтальмології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук Микола Панченко.

На підтвердження важливості мультидисциплінарності фахівці продемонстрували, як на практиці відбувається спільна робота двох спеціалістів — кардіоревматолога та офтальмолога, а також на яких етапах ведення пацієнтів із хронічними захворюваннями є необхідним досягнення консенсусу. Н. Шевченко нагадала присутнім, що ювенільний ідіопатичний артрит — це не одна хвороба, а група захворювань, які розвиваються у дітей віком до 16 років, коли симптоми тривають не менш ніж 6 тиж та виключені усі інші причини запальних змін у суглобах. Загалом, це хронічне імунокомплексне захворювання, яке супроводжується перш за все утворенням аутоантитіл до синовіальної оболонки, а також характеризується широким спектром системних проявів з боку різних органів та систем і може призводити до інвалідизації.

За словами М. Панченка, розповсюдженість увеїтів, асоційованих з ювенільним артритом, у світі доволі широко варіює залежно від різних факторів, і цей показник коливається від 2 до 36%. Н. Шевченко додала, що згідно з даними міжнародного реєстру дітей з ювенільним артритом майже всі форми ювенільного ідіопатичного артриту можуть супроводжуватися увеїтами, тобто немає окремих форм артриту, які найбільш виражено асоційовані з цим захворюванням. Ораторка акцентувала увагу присутніх на тому, що дуже часто увеїт розвивається раніше, ніж ювенільний артрит, тому такі діти можуть спочатку потрапляти не до ревматологів, а до офтальмологів, що необхідно враховувати практикуючим лікарям, які в подальшому мають уважніше спостерігати за пацієнтами з приводу розвитку суглобової патології.

Складні випадки в педіатричній практиці: важливість міждисциплінарного підходуНе менш цікавою стала доповідь професора Тадея Авчина зі Словенії, яка стосувалася особливостей ведення пацієнтів з ювенільним ревматоїдним артритом. Її логічним продовженням став виступ завідувача відділення кардіоревматології ДУ «Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків НАМН України», доктора медичних наук, професора Людмили Богмат на тему «Імплементація стратегії «Treat-to-Target» при лікуванні захворювань суглобів у дітей».

На завершення симпозіуму, присвяченого проблемам кардіо­ревматології дитячого віку, завідувач відділу дитячої ендокринології, старший науковий співробітник Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, доктор медичних наук, професор Наталія Зелінська провела для присутніх майстер-клас «Диференційна діагностика стану дітей з різними формами низькорослості. Лікування дітей з різними формами низькорослості препаратами гормону росту».

Міжнародні рекомендації в українській інтерпретації

Під час наступного симпозіуму, в рамках якого доповідачі обговорювали деякі аспекти імплементації міжнародних рекомендацій з лікування в педіатричній практиці, лікар-педіатр Центру орфанних захворювань Національної дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ» МОЗ України Наталія Самоненко представила доповідь «Синдром Хантера: рання діагностика та можливості терапії». Фахівець зазначила, що синдром Хантера, так само як і інші лізосомні хвороби, дуже важко діагностувати, оскільки вони доволі різноманітні та можуть розпочинатися як з ураження серцевого м’яза або клапанного апарату серця, так і, наприклад, у вигляді контрактури. Більш того, часом синдром Хантера має спільні ознаки з такими нозологічними одиницями, як ювенільний ревматоїдний артрит та ін., адже, за словами ораторки, неодноразово на практиці бувають випадки, коли пацієнти, яким у подальшому діагностують синдром Хантера, спочатку потрапляють на прийом до ЛОР-спеціалістів, лікарів-хірургів, кардіологів тощо.

Наступною стала доповідь завідувача кафедри педіатрії післядипломної освіти Національного медичного університету (НМУ) імені О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Юрія Марушка, яка стосувалася труднощів імплементації міжнародних стандартів антипіретичної терапії у дітей. За словами оратора, якщо підсумувати різноманітні міжнародні протоколи та взяти з них найголовніше, важливе для практикуючих лікарів, то можна виділити певні тези. По-перше, при лихоманці первинною метою є поліпшення стану дитини. По-друге, дозування лікарських засобів розраховується на основі маси тіла дитини. По-третє, необхідно звертати увагу на заборону сумісного використання деяких груп препаратів у рамках комбінованої терапії. У сучасних протоколах є таке поняття, як контроль температури. Це означає не різке її зниження із 40 до 36 °C, а поступову нормалізацію цього показника, що відображає дієвість призначеної медикаментозної терапії.

Далі керівник відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України», доктор медичних наук, професор Олег Шадрін презентував присутнім доповідь на тему «Алергічний ентероколіт у дітей раннього віку: складнощі діагностики». За словами оратора, доволі часто діти поступають у відділення лікарень з проявами хронічної діареї, до поняття якої входять близько 150 нозологічних форм, а зважаючи на те, що у дітей, особливо раннього віку, хронічна діарея дуже часто розвивається на фоні перенесених гострих гастроентероколітів, проблема набуває актуальності не тільки для дитячих гастроентерологів, а й безпосередньо для лікарів-педіатрів.

Професор наголосив, що алергічні ураження шлунково-кишкового тракту спричиняють суттєві діагностичні проблеми у практикуючих лікарів, тому що це другий діагноз, що потребує виключення після запальних захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей із хронічною діареєю. До того ж доволі розповсюджені захворювання, наприклад хвороба Крона або неспецифічний виразковий коліт, також мають алергічний компонент, який часом важко диференціювати від самостійної нозологічної одиниці.

Слід зазначити, що протягом поточного симпозіуму розглянуто низку важливих питань стосовно саркоїдозу, а також поліпрагмазії в простому та водночас складному діагнозі гострої респіраторної вірусної інфекції з позиції доказової медицини. Окремо презентовано доповіді, в яких висвітлено певні аспекти диференційної діагностики та проблеми адекватної терапії залізодефіцитних станів, а також атеросклеротичних уражень судин у дітей.

Діагностика та лікування у дітей: складні питання лікарської практики

Розпочинаючи роботу наступного симпозіуму, присвяченого складнощам в діагностиці та лікуванні в педіатричній практиці, вирішені та невирішені питання кардіоміопатії у дітей розглянуто під час спільної доповіді завідувача кафедри педіатрії № 2 Він­ницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова, доктора медичних наук, професора Вероніки Дудник і завідувача відділення запальних патологій ока і мікрохірургічного лікування їх наслідків ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії імені В.П. Філатова НАМН України», доктора медичних наук Ольги Зборовської.

Наголошено, що сьогодні кардіоміопатією вважають патологічний стан, при якому виключені захворювання коронарних судин, артеріальна гіпертензія, порушення в клапанному апараті серця, вроджені чи набуті вади серця, які могли б стати причинами патологічних або функціональних змін у міокарді. Кардіоміопатія проявляється систолічно-діастолічними порушеннями з боку серцевого м’яза, причому з моменту маніфестації клінічної кардіоміопатії майже у половини дітей реєструються летальні наслідки чи виникає потреба в трансплантації серця.

Відмічено, що кардіоміопатія може бути як генетично детермінованою, так і виникати у пацієнтів з ожирінням або цукровим діабетом, у спортсменів, вагітних тощо, тому часом диференційна діагностика може становити певні труднощі, особливо у підлітків та людей молодого віку. Зазначено, що сьогодні в арсеналі практикуючого лікаря є багато різноманітних методів діагностики кардіоміопатії, як лабораторних, так і інструментальних, проте золотим стандартом диференційної діагностики патології міокарда є магнітно-резонансна томографія серця з контрастуванням, при якій накопичення контрасту свідчить про ознаки запального процесу в тканині серця, а відсутність накопичення — про кардіо­міопатію.

Наступним, не менш важливим етапом симпозіуму стала доповідь «Нові підходи до сучасного лікування енурезу у дітей», презентована доктором медичних наук, професором кафедри педіатрії № 4 НМУ імені О.О. Богомольця Інгою Мітюряєвою-Корнійко. Оратор наголосила, що встановлення діагнозу «енурез» базується на певних міжнародних критеріях, які враховують вік пацієнта, адже енурез можна діагностувати у дитини віком старше 5 років, а також мінімальну частоту епізодів (2 рази на місяць у дітей віком до 7 років, 1 раз на місяць у старших дітей) і мінімальну тривалість симптоматики (не менше ніж 3 міс). Окремо доповідач зупинилася на поширеності цієї патології. Згідно з результатами вітчизняного епідеміологічного дослідження, проведеного в Києві, серед більше ніж 2 тис. обстежених дітей виявлено, що пік захворюваності енурезом припадає на вікову категорію 7–8 років, серед яких поширеність сягає 40%.

Професор звернула увагу на те, що новітня епоха поширеності використання підгузків призвела до такого явища, як «підгузковий енурез», який наразі відмічають лікарі. Саме тому важливим є своєчасне та правильне привчання дітей до горщика, а також відмова від підгузків. Загалом, за словами ораторки, сьогодні встановлені певні патофізіологічні механізми розвитку енурезу у дітей, які стосуються генетичної схильності, соціально-психологічних факторів, органічних церебральних дефектів, вегетативних дисфункцій, вроджених вад розвитку сечовидільної системи, ендокринного дисбалансу, а також нейросоматичної патології.

Проте, як наголосила доповідач, в енурезу є декілька причин розвитку, але механізм по суті один: дитина не може виробити умовний рефлекс просинатися вночі. І тут також є певні чинники: порушення (зниження) продукції антидіуретичного гормону, порушення біоритму «сон — неспання», а також проблеми, пов’язані з мозковим центром сечовиділення. І найголовнішим, на чому окремо акцентувала увагу аудиторії доповідач, є те, що всі без винятку діти з енурезом мають прояви неврозу, а умовний рефлекс просинання вночі є набутою навичкою, яку необхідно виробити. Які б медикаментозні методи лікування не застосовувалися, без урахування вищезазначених важливих чинників можна не досягнути бажаного результату. Тут в нагоді стають спеціальні методи, коли дитина дотримується спеціальної дієти, яка виключає солоне та кисле, коли після 19:30 дитина припиняє пиття, коли кожні 15 хв за 2 год до сну дитина ходить до вбиральні, також є необхідним освітлення обличчя дитини протягом ночі, що зменшує глибину сну, адже майже всі діти з енурезом мають профундосомнію (глибокий сон), дитина має спати на твердій поверхні, а наявність горщика біля ліжка має бути обов’язковою умовою.

Доповідач не оминула увагою одну з найпоширеніших помилок, яка протипоказана у пацієнтів з енурезом: у жодному разі не можна вночі будити дитину. Це пов’язано з порушенням структури сну, невротизацією батьків, а також формуванням дитячого інфантилізму, адже діти в цьому разі можуть перекладати відповідальність за просинання на інших членів сім’ї. Щодо медикаментозного аспекту терапії ораторка зазначає, що практикуючим лікарям слід пам’ятати про суворі показання до застосування деяких лікарських засобів (гормони, М-холінолітики/адреноміметики, трициклічні антидепресанти) і без зайвої необхідності не призначати їх дітям. У такому разі препаратами вибору стають ноотропні препарати, біостимулятори, антибактеріальні лікарські засоби, адже доволі часто у дітей з енурезом відмічаються інфекційні захворювання сечовивідних шляхів.

Одне з найчастіших задаваних питань стосується можливості не лікувати дитину з енурезом. За словами професора, з одного боку, в світі немає таких статистичних даних, які б свідчили про випадки самовиліковування, а з іншого — немає статистики щодо розповсюдженості енурезу серед дорослих осіб. Тому, на переконання доповідача, обов’язково потрібно лікувати пацієнтів з енурезом, до того ж напрацьовані схеми терапії демонструють дуже позитивні результати.

Не менш актуальною стала доповідь доктора медичних наук, доцента кафедри педіатрії післядипломної освіти НМУ імені О.О. Богомольця Тетяни Гищак «Гіпертензивні стани у дітей: проблеми діагностики та лікування». За словами ораторки, згідно з даними епідеміологічних досліджень, розповсюдженість артеріальної гіпертензії серед педіатричної популяції з нормальною масою тіла становить близько 3,5%, але існує певна категорія дітей, у яких підвищений рівень артеріального тиску в клінічній картині виходить на перший план. Це пацієнти із захворюваннями нирок, надлишковою масою тіла чи ожирінням, синдромом обструктивного апное уві сні, а також недостатньою масою тіла при народженні.

Проте, як зазначила Т. Гищак, в Україні статистичні дані свідчать про меншу розповсюдженість артеріальної гіпертензії серед дитячого населення, що може бути спричинено встановленням інших діагнозів або, на жаль, взагалі недіагностуванням патологічного стану, і це при тому, що за тими самими даними визначено зростання кількості випадків встановлення діагнозу ожиріння у дітей підліткового віку.

Фахівець повідомила, що з метою покращення діагностики артеріальної гіпертензії у дітей у 2017 р. опубліковано нові рекомендації, які спрощують інтерпретацію показників рівня артеріального тиску в дитячому віці, оскільки прирівнюють дітей віком старше 15 років до категорії дорослих. Критерії нормального рівня артеріального тиску, порівняно з попередньою редакцією, залишилися ті самі, тобто нормою для дітей віком старше 15 років і дорослих є рівень артеріального тиску не більше ніж 120/80 мм рт. ст.

Т. Гищак наголосила, що залежно від того, які показники отримані при першому або повторному вимірюванні артеріального тиску у дитини, рекомендаціями запропонована певна діагностично-лікувальна тактика. Діти з показниками рівня артеріального тиску менше 90-го перцентиля потребують його вимірювання один раз на рік під час профілактичного огляду, причому незалежно від того, має дитина скарги чи ні. Якщо дитина має ожиріння, захворювання нирок, цукровий діабет тощо або приймає ліки, які здатні підвищувати рівень артеріального тиску (наприклад судинозвужувальні лікарські засоби), то вимірювати його рівень потрібно під час кожного візиту дитини. Діти, показники у яких відповідають високому рівню артеріального тиску, потребують спостереження, що передбачає повторне його вимірювання з інтервалом 6 міс. При збереженні високих показників протягом 1 року необхідно направити дитину на консультацію до вузьких спеціалістів, де буде вирішуватися питання про призначення антигіпертензивної терапії.

Якщо при першому візиті рівень артеріального тиску пацієнта відповідає першому ступеню артеріальної гіпертензії, то повторне вимірювання слід проводити через 1–2 тиж і при збереженні таких показників протягом 3 міс розпочинати медикаментозне лікування. При отриманні показників рівня артеріального тиску, що відповідають другому ступеню артеріальної гіпертензії, рішення про призначення терапії приймається протягом 1 тиж.

За словами Т. Гищак, як більшість проведених досліджень, так і реальна практика свідчать про низьку прихильність пацієнтів з артеріальною гіпертензією до лікування. Перш за все це зумовлено необхідністю модифікації способу життя, дотримання дієти, зміни режиму фізичної активності тощо. Крім того, лікування пацієнтів з артеріальною гіпертензією передбачає тривалий прийом антигіпертензивних лікарських засобів, і в цьому напрямку, на жаль, постає інша проблема, адже пацієнти при перших позитивних змінах свого стану схильні відмовлятися від подальшого прийому ліків.

Бувають ситуації, коли відзначається резистентність до медикаментозної терапії, яка встановлюється у разі відсутності ефекту при застосуванні трьох антигіпертензивних препаратів. У такому випадку, на думку ораторки, актуальним є пошук вторинних причин розвитку артеріальної гіпертензії, які раніше не були виявлені при первинній діагностиці та потребують специфічних методів дослідження.

Не менш актуальним питанням є вибір лікарського засобу та підбір дозування, до того ж не всі препарати дозволені до застосування в педіатричній практиці. Фахівець наголосила, що першою лінією лікарських засобів мають бути інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту. У разі недосягнення цільового рівня артеріального тиску необхідно додавати тіазидний діуретик. При недостатності ефекту двох препаратів додають третій, і, як правило, ним є блокатор кальцієвих каналів. Зміна препаратів рекомендується тільки при виникненні побічних ефектів, наприклад кашлю при прийомі інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту, коли препарат змінюють на блокатор рецепторів ангіотензину.

В усіх інструкціях наголошується, що дозу антигіпертензивного препарату підбирають індивідуально, при цьому тривалість антигіпертензивної терапії має становити не менше 3 міс. Проте як оптимальні дози, так і тривалість медикаментозного лікування на сьогодні не регламентовано в жодних рекомендаціях. Ораторка зазначили, що, поставивши за мету вирішення цього питання, фахівці прийшли до побудови власної сходинкової терапевтичної тактики, у рамках якої дозування та тривалість антигіпертензивної терапії визначаються на основі середньодобових показників рівня артеріального тиску та результатів добового моніторингу.

Резюмуючи, фахівець наголосила, що застосування такого роду терапевтичного менеджменту надає можливість стандартизувати підходи до лікування дітей з артеріальною гіпертензією, визначити показання до призначення доз антигіпертензивних препаратів та їх комбінації з діуретиками, а також регламентувати тривалість медикаментозної терапії.

Завершальною стала доповідь «Особливості перебігу синдрому Кавасакі», яку презентував кандидат медичних наук, асистент кафедри дитячих інфекційних хвороб та дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика Юрій Степановський. Як розповів оратор, синдром Кавасакі — це лихоманкове захворювання у дітей, яке може супроводжуватися васкулітом, органом-мішенню якого є коронарні судини, а також має низку різноманітних характерних симптомів. Загалом, небезпека хвороби Кавасакі зумовлена саме ураженням коронарних судин, особливо при відсутності лікування. Тому ця хвороба вимагає якнайшвидшого та специфічного менеджменту.

Ю. Степановський акцентував увагу фахівців на тому, що в нашій державі відсутня офіційна національна статистика захворюваності на синдром Кавасакі, але, з огляду на міжнародні дані щодо європейської популяції, показник зареєстрованих випадків у нашій країні порівняно нижчий, що може свідчити про гіподіагностику цієї хвороби в Україні. Оратор наголосив, що синдром Кавасакі має певні особливості, адже в 90% випадків його діагностують у дітей віком до 5 років життя, причому переважно у представників чоловічої статі. Більше того, за словами Ю. Степановського, при діагностуванні гострого коронарного синдрому у дорослої людини у 5% випадків причиною розвитку цієї патології є саме перенесений синдром Кавасакі, що не був розпізнаний у дитинстві.

Зауважимо, що протягом поточного симпозіуму пролунало безліч актуальних доповідей, присвячених безпосередньо особливостям харчової підтримки та корекції нутритивного дефіциту у дітей, зокрема паліативної групи, проблематиці первинної артеріальної гіпотензії, а саме самооцінці функціонального стану та добовому профілю артеріального тиску у дітей. Окремо розібрано клінічні випадки запорів у дітей, а також аутоімунної патології у дітей з первинними імунодефіцитами. Приділено увагу візуалізації уражень суглобів, зокрема ролі ультразвукового дослідження, а також актуальним питанням вторинної лактазної недостатності у дітей. Підкреслено актуальність ревматоїдного артриту та агаммаглобулінемії, зосереджено увагу на диференційній діагностиці системної запальної відповіді у дітей на прикладі випадку з лікарської практики з презентацією тактики лікування.

Слід зазначити, що протягом Конференції паралельно проходила секція молодих вчених, де було презентовано низку доповідей аспірантів і клінічних ординаторів НМАПО імені П.Л. Шупика та НМУ імені О.О. Богомольця стосовно нових терапевтичних підходів до менеджменту бронхіальної астми у дітей з надлишковою масою тіла та ожирінням, розглянуто питання щодо функціональної диспепсії, а також випадок розвитку цинги у дитини. Запропоновано алгоритм обстеження дітей з лихоманкою невизначеного генезу, акцентовано увагу на клінічних випадках кору у новонародженого та синдрому Прадера — Віллі у практиці неонатолога, а також клінічних особливостях та ранній діагностиці синдрому Шерешевського — Тернера. Загалом, молоді вітчизняні науковці отримали можливість не тільки почути доповіді провідних вчених, але й продемонструвати власні досягнення та здобутки. Необхідно зауважити, що найкращі доповіді були відзначені дипломами та цінними подарунками.

Завершення Конференції

Підбиваючи підсумки Конференції, організатори закликали усіх практикуючих лікарів активніше долучатися до можливості виступити з трибуни, проводити презентації та вносити пропозиції щодо діагностики та лікування захворювань на прикладі власних клінічних випадків. Завершенням роботи Конференції стало прийняття резолюції, до якої, до речі, будуть внесені деякі доповнення молодих вчених, і яку, за словами організаторів, буде оприлюднено згодом на офіційному ресурсі НМАПО імені П.Л. Шупика. Після закінчення Конференції всі учасники отримали свідоцтва про те, що вони пройшли навчання в рамках реалізації моделі відпрацювання основних принципів безперервної медичної освіти.

Олег Мартишин,
фото Сергія Бека

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.