Шлунково-кишкова кровотеча. Нова шкала для оцінки ризиків

0 11

Резюме. Ефективність визначення групи ризику 30-денної смертності у пацієнтів зі шлунково-кишковою кровотечою за шкалами

Актуальність

Кровотеча зі шлунково-кишкового тракту (ШКТ) є складнокерованою клінічною ситуацією, яка несе загрозу життю. Труднощі вибору лікувальної стратегії та високий ризик смерті у пацієнтів із кровотечею зумовлені прогностичною непередбачуваністю, яка залежить від локації витоку крові. Частота смертельного кінця внаслідок кровотечі з верхніх відділів ШКТ становить 63–103 на 100 тис. дорослих пацієнтів [1]. Смертність внаслідок кровотечі з нижніх відділів ШКТ становить 33 дорослих особи на 100 тис. населення [2]. Поширення у клінічній практиці шкал оцінювання стану здоров’я пацієнта до та після застосування ендоскопічних методів лікування сприяло зниженню смертності у осіб зі шлунково-кишковою кровотечею до 2–8% [3]. Однак у попередніх дослідженнях отримано суперечливі результати прогностичної цінності різних шкал, що суттєво обмежило застосування їх у практичній медицині. Невідкладність надання медичної допомоги пацієнтам зі шлунково-кишковою кровотечею в умовах потенційного дефіциту діагностичного ресурсу спричинила пошук нової шкали оцінювання. Базуючись на результатах мультицентрового рандомізованого дослідження вчені на чолі зі Стігом Лорсеном (S. Laursen) з відділення внутрішніх хвороб Університетської клініки м. Оденсе, Данія, мали за мету створення оптимальної універсальної шкали оцінювання ризику 30-денної смертності у пацієнтів зі шлунково-кишковою кровотечею [4]. Результати дослідження опубліковані в журналі «Gut» (Товстий кишечник).

Дизайн дослідження

За схожих клінічних умов порівнювали смертність внаслідок кровотечі з ШКТ у пацієнтів, клінічний стан яких оцінювали за допомогою шкали AIMS65, Глазго — Бетчфорда, Окленда та пацієнтів, клінічний стан яких оцінювали за новітньою шкалою АВС (Age, Blood nesting, Comorbidities).

Результати дослідження

До досліджуваної когорти входили 3 012 пацієнти із кровотечею з верхнього відділу ШКТ. До двох валідаційних когорт входили 4 019 пацієнтів із кровотечею з верхнього відділу ШКТ та 2 336 пацієнтів із кровотечею з нижнього відділу ШКТ. За шкалою АВС 30-денний прогноз смертності визначали за такими ознаками:

  • Вік: 60–74 роки — 1 бал, ≥75 років — 2 бали.
  • Аналіз крові: сечовина ˃10 ммоль/л — 1 бал; альбумін <30 г/л — 2 бали; креатинін — 100–150 ммоль/л — 1 бал, ˃150 ммоль/л — 2 бали.
  • Коморбідність: зміна свідомості — 2 бали; цироз печінки — 2 бали; наявність локальних та віддалених метастазів — 4 бали.
  • ASА =3 — 1 бал, ASА ≥4 — 3 бали.

За первинну кінцеву точку дослідження визначено летальний кінець від загальних чинників упродовж 30 діб. Вторинними кінцевими точками зазначили летальність внаслідок кровотечі; летальність, зумовлену іншими чинниками; тяжкість клінічного стану; необхідність проведення гемотрансфузії; повторну кровотечу упродовж 7 діб.

Результати дослідження

  1. Загалом оцінювання ризику смерті за шкалою АВС виявилося точнішим з іншими прогностичними інструментами та надавало реалістичний прогностичний результат у 15–40% пацієнтів із кровотечею з верхніх відділів ШКТ та у 3–71% пацієнтів із кровотечею з нижніх відділів ШКТ залежно від групи ризику (p<0,001).
  2. За кількістю балів за шкалою АВС градація ризику смерті впродовж 30 діб виявилася такою (р≤0,02):
    • низький ризик — ≤3 балів за шкалою АВС;
    • помірний ризик — 4–7 балів за шкалою АВС;
    • високий ризик — ≥8 балів за шкалою АВС.
  1. Серед найбільш впливових факторів підвищення ризику 30-денної смерті зазначені вік ≥75 років, рівень креатиніну >150 ммоль/л, альбуміну <30 г/л, частоту скорочення серця 100 уд./хв, зміну свідомості при зверненні за медичною допомогою, кількість балів >2 за шкалою Американського співтовариства анестезіологів (ASA score), цироз печінки та наявність локальних або віддалених метастазів злоякісних пухлин.
  2. Частота 30-денної смертності за шкалою АВС становила:
    • у групі пацієнтів низького ризику (≤3 ) — 1%;
    • у групі помірного ризику (4–7) — 7%;
    • у групі високого ризику (≥8) — 25%.

Висновки

Таким чином, порівняно із традиційними шкалами застосування оцінювання 30-денного ризику смертельного кінця у пацієнтів із шлунково-кишковою кровотечею за шкалою АВС надавало точне прогностичне значення та запобігало поліпрагмазії у пацієнтів із низьким та помірними ризиком.

  1. Ahmed A., Armstrong M., Robertson I. et al. (2015) Upper gastrointestinal bleeding in Scotland 2000-2010: improved outcomes but a significant weekend effect. World J. Gastroenterol., 21: 10890–10897.
  2. Wuerth B.A., Rockey D.C. (2018) Changing epidemiology of upper gastrointestinal hemorrhage in the last decade: a nationwide analysis. Dig. Dis. Sci, 63: 1286–1293.
  3. Marmo R., Koch M., Cipolletta L. et al. (2010) Predicting mortality in non-variceal upper gastrointestinal bleeders: validation of the Italian PNED score and prospective comparison with the Rockall score. Am. J. Gastroenterol., 105: 1284–1291.
  4. Laursen S.B., Oakland K., Laine L. et al. (2020) Gut Epub ahead of print: [please include Day Month Year]. doi:10.1136/ gutjnl-2019-320002.

За матеріалами: https://www.aslsalerno.it/documents/20181/36417/marmo+uosd+gastro.pdf

Ю.В. Жарікова,
Редакція журналу «Український медичний часопис»

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.