Сепсис: прогностичні шкали. Яку вибрати?

0 10

Резюме. Порівняльний аналіз відповідності шкал SOFA,  qSOFA, критеріїв SIRS для прогнозування ризику інфекційних ускладнень та смертності

Сепсис визначається як життєво небезпечне захворювання, що характеризується розвитком тяжкої дисфункції органів внаслідок невідповідності відповіді хворого на інфекцію [1, 2]. Попри наявні сучасні протоколи лікування, смертність, спричинена розвитком сепсису, залишається все ще високою і зазвичай зумовлена запізнілим призначенням адекватного лікування [3]. Саме тому сучасні клінічні концепції лікування зосереджені на розробленні критеріїв для швидкого встановлення діагнозу «сепсис» [4, 5]. Упродовж 24 років сепсис визначали як підозру чи доведену інфекцію разом за наявних двох або більше критеріїв, які визначають як системну запальну відповідь (SIRS) [6]. Однак останнє десятиліття ознаменувалося глибшим розумінням патоморфології розвитку сепсису та викликаних ним змін. Це дало привід у 2016 р. на Третій погоджувальній міжнародній конференції з вивчення сепсису та септичного шоку (Сепсис-3) внести суттєві зміни у підхід до визначення діагностичних критеріїв сепсису  [2]. Одним із таких критеріїв став тест на визначення вірогідності відмови органа (органів) при септичних станах за шкалою SOFA (Sequential (sepsis-related) Organ Failure Assessment) для визначення сепсису [7].

Однак застосування шкали SOFA більш звичне у відділеннях інтенсивної терапії та реанімації,  оскільки для аналізу потребує значної кількості показників. Для оперативної роботи та пришвидшення ідентифікації пацієнтів із підозрою на інфекцію поза межами реанімації запропоновано  використовувати спрощену шкалу SOFA — qSOFA, яка, за твердженням  Крістофера Сеймур [8], є такою ж надійною. Шкала qSOFA проста при застосуванні й передбачає аналіз мінімальної кількості показників: частота дихання ≥22/хв, стан свідомості (шкала Коми Глазго [GCS] <15) та систолічний артеріальний тиск <100 мм рт. ст. Встановлено, що qSOFA ≥2 балів є поганим прогностичним показником і може означати підвищення смертності від усіх причин у пацієнтів, які не перебувають у відділенні інтенсивної терапії [8].  Тому шкалу qSOFA рекомендовано використовувати для дорослих, які перебувають у лікувальних відділеннях загального профілю чи в палатах інтенсивного догляду, чи поза межами лікувального закладу з метою швидкої ідентифікації септичних станів [2]. Простота визначення за шкалою qSOFA передбачає необхідність лікування цих хворих у спеціалізованих відділеннях реанімації та інтенсивної терапії. Це створює певні клінічні проблеми: збільшення навантаження на відділення реанімації, оскільки потребує доправлення такого хворого у спеціалізований заклад; має бути доведена чітка  відповідність тяжкості стану хворого, визначеної за шкалою qSOFA/SOF як аргумент доцільності транспортування хворого у відділення інтенсивної терапії.

Саме на ці питання спробували відповісти автори проведеного дослідження, мета якого — вивчити відповідність шкали SOFA та qSOFA для прогнозування розвитку сепсису і ризику смерті у пацієнтів, які лікуються у неспеціалізованих закладах. Результати дослідження опубліковані у «World Journal of Emergency Surgery» [1] (Міжнародний журнал невідкладної хірургії) у 2020 р.

Матеріал та методи дослідження

Ретроспективний аналіз даних включав 13 780 хірургічних пацієнтів, які проходили лікування у палатах інтенсивного спостереження хірургічного відділення або ж у відділеннях інтенсивної терапії ICU у 2012–2018 рр. Аналіз передбачав оцінку стану хворого за шкалою SOFA, qSOFA та SIRS (критерії оцінки системної запальної відповіді). Крім загальних показників, аналізували також тяжкість стану за шкалою APACHE II, а також тип проведеної операції. Епізоди підозри інфекції визначали як перші 72 год після початку лікування антибіотиками широкого спектра дії: карбапенеми, глікопептиди, хінолони, піперацилін/сульбактам, цефтазидим, цефепім, лінезолід, тигециклін, даптоміцин та фосфоміцин. Критерії SIRS та бал qSOFA мали позитивну оцінку, якщо принаймні два критерії виконані протягом мінімум 30 хв. Показник SOFA порівнювали зі значенням попереднього дня. Підвищення щонайменше на 2 бали показника оцінено як позитивне. Крім цього, аналізували дані щодо необхідності й тривалості штучної вентиляції легень, інфузії симпатоміметиків, тривалість перебування в лікарні та лікарняну смертність. Хворих за результатами лікування розподілили на три підгрупи відповідно до місця лікування (лише інтенсивна палата (IMCU), лише відділення інтенсивної терапії (ICU) або в обох відділеннях (IMCU/ICU). Для розрахунку обґрунтованості критеріїв SIRS, оцінки qSOFA та SOFA використовували шкалу Rockall (ROC) з оцінкою площі під кривою AUCROC і відповідність підозри на інфекцію та прогнозування смертності. Крім того, розраховували чутливість та специфічність обох показників. Показник AUCROC 0,51–0,69 вважали поганим, 0,7–0,79 — адекватним, 0,8–0,89 — достатнім і ≥0,9 — відмінним. AUCROC відповідав 95% довірчого інтервалу.

Результати дослідження

Підозрювана інфекція виявлена ​​у 1 306 (18,3%) IMCU, 1 365 (35,5%) ICU та 1 734 (62,0%) IMCU/ICU. Загалом померли 458 (3,3%) пацієнтів (IMCU 45 (0,6%); ICU 250 (6,5%); IMCU/ICU 163 (5,8%). Що стосується прогнозування смертності, то шкала qSOFA виявилася достатньо ефективною серед когорти IMCU (AUCROC SIRS 0,72 (0,71–0,72); SOFA 0,52 (0,51–0,53); qSOFA 0,82 (0,79–0,84). А шкала  SOFA була достатньо ефективною для прогнозування ситуації у пацієнтів серед когорти IMCU/ICU (AUCROC SIRS 0,54 (0,53–0,54); SOFA 0,73 (0,70–0,77); qSOFA 0,59 (0,58–0,59).

Таким чином, дослідники наголошують, що жодна із застосованих шкал не виявилася достатньо інформативною для прогнозування підозри розвитку інфекції у пацієнтів хірургічного відділення, відділення інтенсивної терапії або IMCU.

Проте шкала qSOFA достатньо інформативна для прогнозування смертності у пацієнтів IMCU, тоді як шкала SOFA доцільніша для хворих, які знаходяться у критичному стані. Залишається незрозумілим, чи слід застосовувати шкалу qSOFA або SOFA у пацієнтів хірургічного профілю IMCU залежно від ступеня тяжкості.

Список використаної літератури

  1. Koch C., Edinger F., Fischer T. et al. (2020) Comparison of qSOFA score, SOFA score, and SIRS criteria for the prediction of infection and mortality among surgical intermediate and intensive care patients.  World J. Emerg. Surg., 15: 63 (https://doi.org/10.1186/s13017-020-00343-y).
  2. Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W. et al. (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315: 801–810 (https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287).
  3. Pruinelli L., Westra B.L., Yadav P. et al. (2016) The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315: 801–810 (https://doi.org/10.1001/jama.2016.0287).
  4. Sprung C.L., Sakr Y., Vincent J.L. et al.  (2006) An evaluation of systemic inflammatory response syndrome signs in the Sepsis Occurrence in Acutely ill Patients (SOAP) study. Intens. Care Med., 32: 421–427 (https://doi.org/10.1007/s00134-005-0039-8).
  5. Dulhunty J.M., Lipman J., Finfer S. (2008) Does severe non-infectious SIRS differ from severe sepsis? Intens. Care Med., 34: 1654–1661 (https://doi.org/10.1007/s00134-008-1160-2).
  6. Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C. et al. (2003) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit. Care Med., 31: 1250–1256 (https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000050454.01978.3B).
  7. Vincent J.L., Moreno R., Takala J. et al. (1996) The SOFA (Sepsis-related organ failure assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the working group on sepsis-related problems of the European society of intensive care medicine. Intens. Care Med., 22: 707–710 (https://doi.org/10.1007/BF01709751).
  8. Seymour C.W., Liu V.X., Iwashyna T.J. et al. (2016) Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA, 315: 762–774 (https://doi.org/10.1001/jama.2016.0288).

О.І. Осадчий,
Редакція журналу «Український медичний часопис»

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.