Сахарный диабет: новые стандарты медицинской помощи Американской диабетической ассоциации 2018 года

0 184

Резюме. С актуальными обновлениями от 11 апреля 2018 г.


Сахарный диабет — сложное хроническое заболевание, требующее непрерывной медицинской помощи и многофакторных стратегий снижения риска развития осложнений и прогрессирования заболевания, кроме традиционного гликемического контроля. Постоянное обучение самоконтролю и поддержка пациентов имеют решающее значение в отношении профилактики развития острых осложнений и снижения риска долгосрочных осложнений. Имеются значительные доказательства, которые поддерживают целый ряд вмешательств, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с сахарным диабетом.

«Стандарты медицинской помощи при сахарном диабете» (далее — Стандарты) Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association’s (ADA’s) «Standards of Medical Care in Diabetes») предназначены для представления клиницистам, пациентам, исследователям, источникам финансирования и другим заинтересованным лицам компонентов комплексного мене­джмента сахарного диабета, общих целей лечения, а также инструментов оценки качества предоставляемой медицинской помощи. Рекомендации, опубликованные в Стандартах, не предназначены для исключения клинических суждений и должны применяться в контексте оказания наилучшей медицинской помощи с корректировками по индивидуальным предпочтениям, сопутствующим заболеваниям и другим особенностям каждого пациента.

Рекомендации включают скрининговые, диагностические и терапевтические вмешательства, которые обоснованно или, как считается, благоприятно влияют на результаты лечения пациентов с сахарным диабетом. Более того, также показано, что многие из предложенных вмешательств являются экономически эффективными. ADA стремится постоянно улучшать и обновлять Стандарты, чтобы практикующие врачи, программы предоставления медицинской помощи и организаторы здравоохранения могли продолжать полагаться на них как на наиболее авторитетные и современные руководящие принципы по оказанию медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом.

Стандарты, заявления, отчеты и обзоры ADA

ADA уже более 25 лет активно участвует в разработке и распространении стандартов, руководящих принципов и соответствующих документов по менеджменту сахарного диабета. Рекомендации ADA по клинической практике рассматриваются как важные источники информации для работников здравоохранения, которые оказывают медицинскую помощь пациентам с сахарным диабетом.

«Стандарты оказания медицинской помощи при сахарном диабете»

Этот документ, предоставляющий под авторством ADA самые современные рекомендации по клинической практике, является официальной позицией этой организации. С целью обновления Стандартов Комитет ADA по профессиональной практике (ADA’s Professional Practice Committee, далее — Комитет) проводит обширный поиск медицинской литературы по сахарному диабету, дополненный вкладом сотрудников ADA и медицинского сообщества в целом. Данный Комитет является мультидисциплинарной экспертной комиссией, состоящей из практикующих врачей, преподавателей по сахарному диабету, зарегистрированных диетологов и других специалистов, имеющих опыт работы в различных областях, включая взрослую и детскую эндокринологию, эпидемиологию, общественное здравоохранение, исследования липидов, артериальную гипертензию, планирование контрацепции и акушерство. Хотя основная роль Комитета заключается в пересмотре и обновлении Стандартов, он также может участвовать в заявлениях, отчетах и ​​обзорах ADA.

Комитет ежегодно (или же чаще в случае необходимости) обновляет Стандарты онлайн в сети Интернет в случае выявления новых доказательств или нормативных изменений (например одобрение лекарственных средств, изменение обозначений), которые заслуживают немедленного добавления в Стандарты. Обновленные Стандарты заменяют все предыдущие официальные заявления ADA (и рекомендации, которые они содержат) по клиническим аспектам в рамках Стандартов. Тем не менее официальные заявления ADA хоть и содержат ценные анализы, не должны считаться текущей позицией ADA. Стандарты ежегодно проходят обзор и одобрение Совета директоров (Board of Directors) ADA.

ADA придерживается позиции Национальной академии медицинских стандартов для разработки достоверных руководящих принципов клинической практики (National Academy of Medicine Standards for Developing Trustworthy Clinical Practice Guidelines). Все члены Комитета обязаны раскрывать потенциальные конфликты интересов с представителями промышленности и/или другими соответствующими организациями, причем подобные ситуации обсуждаются в начале каждого совещания по поводу пересмотра Стандартов. Все члены Комитета, их работодатели и выявленные конфликты интересов перечисляются в отдельной таблице. Отмечается, что ADA финансирует разработку Стандартов из своих общих доходов и не использует отраслевую поддержку для этой цели.

Для текущего пересмотра члены Комитета проводили систематический поиск в базе данных MEDLINE для выявления исследований с участием людей, связанных с каждым разделом Стандартов и публикуемых с 1 января 2017 г. Рекомендации были пересмотрены на основании выявления новых доказательств или, в некоторых случаях, для уточнения предыдущих рекомендаций, или определения соответствия классу доказательств.

Заявления ADA

Заявления ADA — это официальная точка зрения или убеждения организации, которые не содержат рекомендаций по клинической практике и могут быть опубликованы по вопросам содействия, политики, экономики или медицины, непосредственно имеющим отношение к сахарному диабету. Заявления ADA проходят формальный процесс обзора, включая обзор соответствующего национального комитета, сотрудников миссии ADA и Совета директоров.

Консенсусный отчет

Экспертный консенсусный отчет по конкретной теме, создаваемый экспертной комиссией (консенсусной группой), содержит всестороннее рассмотрение вопроса и представляет собой коллективный анализ, оценку и мнения группы. Необходимость в экспертном консенсусном отчете возникает, когда практикующие врачи, ученые, регуляторные органы или организаторы здравоохранения нуждаются в руководстве или внесении ясности по медицинской или научной проблеме, связанной с сахарным диабетом, в отношении которой доказательства являются противоречивыми, неполными или находятся на этапе разработки.

Консенсусные отчеты экспертов могут также выявлять пробелы в доказательствах и предлагать области будущих исследований для устранения этих недостатков. Экспертный консенсусный отчет не является позицией ADA и представляет собой только экспертное мнение (заключение), но создается приглашенными экспертами под эгидой ADA. Консенсусный отчет экспертов может быть разработан после клинической конференции или исследовательского симпозиума ADA.

Научный обзор

Научный обзор представляет собой сбалансированный обзор и анализ литературы по научной или медицинской теме, связанной с сахарным диабетом. Научный обзор не является позицией ADA и не содержит рекомендаций по клинической практике, но производится под эгидой ADA приглашенными экспертами. Научный обзор может служить научным обоснованием для рекомендаций по клинической практике в Стандартах. Эта категория также может содержать доклады целевой группы и экспертного комитета.

Классификация научных доказательств

С момента первых публикаций руководящих принципов ADA произошла значительная эволюция в области оценки научных доказательств и разработки руководящих принципов, основанных на доказательствах. В 2002 г. ADA разработала систему классификации для оценки качества научных доказательств, поддерживающих рекомендации ADA. В результате анализа доказательств Стандартов, проведенного в 2015 г., обнаружено устойчивое улучшение их качества за предыдущие 10 лет, причем в Стандартах 2014 г. впервые были предоставлены большинство рекомендаций, подтверждаемых доказательствами класса A или B. Система классификации, разработанная и смоделированная ADA по существующим методам, была использована для уточнения и кодировки доказательств, которые формируют основу для рекомендаций. Рекомендациям ADA присваиваются классы доказательств A, B или C, в зависимости от качества предоставленных доказательств. Экспертное мнение (Е) является отдельной категорией рекомендаций, в которых нет доказательств из клинических исследований либо эти исследования могут быть непрактичными или в которых имеются противоречивые доказательства.

Рекомендации класса A основаны на крупных хорошо разработанных клинических исследованиях или хорошо выполненных метаанализах. Как правило, эти рекомендации имеют наивысшие шансы улучшить результаты при применении в рамках населения, к которому они подходят. Рекомендации с более низким уровнем доказательности могут быть в равной степени важными, но поддерживаются не столь выраженно. Разумеется, доказательства являются лишь одним из компонентов принятия клинических решений. Практикующие врачи оказывают медицинскую помощь пациентам, а не популяции в целом, поэтому руководящие принципы всегда должны интерпретироваться с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента.

Необходимо учитывать отдельные обстоятельства, такие как коморбидные состояния и сопутствующие заболевания, возраст, образование, инвалидность и, прежде всего, ценности и предпочтения самих пациентов, поскольку они могут приводить к установлению различных целей и стратегий лечения. Кроме того, традиционные иерархии доказательств, например адаптированные ADA, могут упустить нюансы, важные для менеджмента сахарного диабета. Например, несмотря на то что в клинических исследованиях есть превосходные доказательства, подтверждающие важность достижения контроля множественных факторов риска, оптимальный способ достижения этого результата менее ясен, поскольку трудно оценить каждый компонент такого сложного вмешательства.

Общие изменения

Область менеджмента сахарного диабета претерпевает быстрые изменения, поскольку постоянно проводятся новые исследования, появляются новые технологии и методы лечения, способные улучшить здоровье и благополучие лиц с сахарным диабетом. Учитывая ежегодно (с 1989 г.) обновляемые Стандарты, ADA является лидером в производстве руководящих принципов, которые охватывают самые современные положения в этой области. Отмечается, что с 2018 г. Стандарты становятся единственным источником рекомендаций ADA по клинической практике, заменяя все предыдущие положения и научные заявления этой организации. Несмотря на обновления классов доказательств для нескольких рекомендаций, эти изменения не рассматриваются ниже, поскольку клинические рекомендации остались прежними.

Изменения в разделах

Раздел 1. Улучшение качества медицинской помощи и пропаганда здорового образа жизни среди населения

Данный раздел был переименован и реорганизован. Добавлены новые рекомендации в отношении использования достоверных данных для оценки и улучшения качества медицинской помощи при сахарном диабете, а также снижения затрат на здравоохранение. Дополнительное обсуждение было включено в социальные детерминанты здоровья. Добавлен текст, описывающий использование телемедицины при менеджменте сахарного диабета.

Раздел 2. Классификация и диагностика сахарного диабета

В результате появления новых доказательств, описывающих потенциальные ограничения при анализе уровня гликозилированного гемоглобина в крови из-за вариаций гемоглобина (в том числе и гемоглобинопатий), интерференции анализов, а также состояний, связанных с обновлением (оборотом) эритроцитов, были добавлены дополнительные рекомендации для уточнения надлежащего использования этого анализа в целом и при диагностике сахарного диабета в этих особых случаях.

Изменены рекомендации относительно тестирования для выявления преддиабета и сахарного диабета 2-го типа у детей и подростков, предполагающие необходимость обследования лиц молодого возраста с избыточной массой тела или ожирением на наличие одного или нескольких дополнительных факторов риска. Добавлено уточнение, что, хотя в целом и не рекомендуется, но общественный скрининг может быть рассмотрен в отдельных ситуациях, когда установлена адекватная реферальная система в отношении положительных результатов. Добавлены дополнительные подробности в отношении текущих исследований антигипергликемического лечения у пациентов с посттрансплантационным сахарным диабетом.

Для более детальной информации и полного обзора данного раздела рекомендуем ознакомиться с публикацией «Сахарный диабет: классификация, особенности, оценка риска и диагностика» и «Сахарный диабет: редкие и специфические формы заболевания».

Раздел 3. Всесторонняя медицинская оценка и коморбидные состояния

Таблица, описывающая компоненты комплексной медицинской оценки, была существенно переработана и преобразована с включением информации о рекомендуемой частоте отдельных видов медицинской помощи при начальных и последующих консультациях пациента. Для внесения ясности и более точного соответствия рекомендациям Центров по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) обновлен раздел «Иммунизация». Добавлен пункт о важности выбора языка для общения с пациентами.

В раздел о сопутствующих заболеваниях был добавлен «Панкреатит», включая рекомендации о необходимости рассмотрения возможности проведения аутотрансплантации островкового аппарата поджелудочной железы для предотвращения развития послеоперационного сахарного диабета у пациентов с медикаментозно рефрактерным хроническим панкреатитом, которым требуется тотальная панкреатэктомия. Добавлена ​​рекомендация рассмотреть необходимость анализа уровня сывороточного тестостерона в сыворотке крови у мужчин с сахарным диабетом и симптомами либо признаками гипогонадизма.

Полный раздел «Сахарный диабет: внимание на коморбидные состояния».

Раздел 4. Менеджмент образа жизни

Изменена рекомендация относительно включения индивидуальных и групповых условий, а также основанных на технологиях платформ для обеспечения эффективного обучения и поддержки в области самоконтроля сахарного диабета. С целью уточнения рекомендаций ADA в раздел питания добавлены дополнительные разъяснения, что нет универсального идеального распределения макронутриентов и что паттерны питания должны быть индивидуализированы. Добавлен пункт, посвященный роли низкоуглеводных диет у лиц с сахарным диабетом.

Детальнее: «Сахарный диабет: правильная модификация образа жизни».

Раздел 5. Профилактика и отсрочка развития сахарного диабета 2-го типа

Изменены рекомендации относительно применения метформина в рамках профилактики развития преддиабета, чтобы лучше отражать данные Программы профилактики сахарного диабета (Diabetes Prevention Program).

Полный обзор раздела: «Сахарный диабет 2-го типа: актуальные рекомендации по профилактике».

Раздел 6. Гликемические цели

Основываясь на новых данных, рекомендации об использовании непрерывного мониторинга глюкозы у взрослых с сахарным диабетом 1-го типа больше не ограничиваются возрастной группой 25 лет и старше и расширены до всех взрослых (18 лет и старше), которые не достигают установленных гликемических целей. Добавлен дополнительный текст о новом интермиттирующем устройстве непрерывного мониторинга глюкозы, которое недавно было одобрено для использования взрослыми пациентами. Добавлены сведения о новых устройствах непрерывного мониторинга глюкозы, которые больше не требуют подтверждения самоконтроля уровня глюкозы в крови для принятия решений о лечении. Как и Раздел 2, этот раздел теперь включает расширенное обсуждение ограничений анализа уровня гликозилированного гемоглобина в крови в некоторых популяциях на основе наличия разных вариантов гемоглобина, различий в показателях оборота эритроцитов, этнической принадлежности и возрасте.

Подробно: «Сахарный диабет: гликемический контроль и правильное его достижение».

Раздел 7. Менеджмент ожирения при лечении пациентов с сахарным диабетом 2-го типа

Полная информация: «Ожирение при сахарном диабете: как эффективно уменьшить массу тела».

Раздел 8. Фармакологические подходы к менеджменту гликемии

Добавлены новые рекомендации по антигипергликемической терапии для взрослых с сахарным диабетом 2-го типа, чтобы отразить результаты недавнего исследования сердечно-сосудистых исходов, указывающие на то, что лица с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями должны начинать лечение с модификации образа жизни и применения метформина, а в дальнейшем добавлять лекарственные средства с доказанной эффективностью в отношении снижения частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и/или сердечно-сосудистой смертности после рассмотрения специфических для этих лекарственных средств и пациентов особенностей. Обновлен алгоритм антигипергликемической терапии с целью включения в него рекомендаций относительно атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний. Добавлена новая таблица для обобщения специфических для лекарств и пациентов особенностей антигипергликемических агентов. Для одновременного использования добавлены рисунки и таблицы с целью выбора антигипергликемических лекарственных средств в рамках пациентоориентированного совместного принятия решений.

Подробно в материале «Сахарный диабет: обновленные данные по лечению пациентов».

Раздел 9. Менеджмент сердечно-сосудистых заболеваний и риска

Добавлены новые рекомендации относительно необходимости домашнего самоконтроля уровня артериального давления всем пациентам с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, чтобы помочь выявить скрытую артериальную гипертензию или синдром «белого халата», а также улучшить приверженность приему лекарственных средств. Для иллюстрации рекомендуемого подхода к антигипертензивной терапии для взрослых с сахарным диабетом и артериальной гипертензией добавлены ​​новый рисунок, а также новая таблица, обобщающая исследования интенсивных против стандартных стратегий менеджмента артериальной гипертензии.

Добавлена рекомендация относительно возможности применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов пациентами с резистентной артериальной гипертензией. Рекомендации по менеджменту липидемии были изменены с целью стратификации риска, основанного на двух широких категориях: с документально подтвержденным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием и без него. Из-за наличия результатов исследований, предполагающих сходные преимущества у лиц пожилого возраста по сравнению с лицами среднего возраста, рекомендации для применения статинов средней интенсивности были консолидированы для пациентов в возрасте 40–75 лет и >75 лет с сахарным диабетом и без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

На основе нового подхода к стратификации риска и консолидации возрастных групп обновлены рекомендации по статинотерапии и комбинированному лечению взрослых пациентов с сахарным диабетом. С целью согласования недавних данных о новых классах препаратов, снижающих уровень липидов, изменена рекомендация, чтобы предоставить дополнительные руководства по добавлению нестатиновой терапии, снижающей уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови, для пациентов с сахарным диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями, уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в крови которых составляет ≥70 мг/дл, несмотря на применение максимально переносимых доз статинов.

В текущий раздел добавлены рекомендации, аналогичные Разделу 8, свидетельствующие о том, что пациенты с сахарным диабетом 2-го типа и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями должны начинать лечение с модификации образа жизни и применения метформина и лишь после этого применять лекарственные средства с доказанной эффективностью в отношении снижения частоты развития основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и/или сердечно-сосудистой смертности после рассмотрения специфических для этих лекарственных средств и пациентов особенностей. Текст был существенно изменен для описания данных исследования сердечно-сосудистых исходов о новых антидиабетических агентах и исходах у лиц с сахарным диабетом 2-го типа, обеспечивая поддержку новых рекомендаций относительно атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.

Подробное описание раздела: «Сахарный диабет: мене­джмент сердечно-сосудистых заболеваний и риска».

Раздел 10. Микрососудистые осложнения и диабетическая стопа

Добавлена новая таблица, объединяющая информацию относительно степеней тяжести хронической болезни почек и соответствующей медицинской помощи на каждой стадии. Включена еще одна новая таблица, в которой описываются осложнения хронической болезни почек и соответствующие медицинские и лабораторные оценки. Добавлен новый раздел относительно острого повреждения почек. В связи с недавними исследованиями сердечно-сосудистых исходов, которые изучали в том числе эффекты в отношении почек в качестве вторичных исходов, рассмотрено влияние специфических антигипергликемических лекарственных средств на отсрочку и прогрессирование заболевания почек.

Добавлены рекомендации, касающиеся отсутствия превосходства терапии препаратом антител к эндотелиальному фактору роста сосудов (анти-VEGF) ранибизумабом в отношении снижения риска утраты зрения у пациентов с диабетической пролиферативной ретинопатией по сравнению с традиционным стандартом лечения посредством панретинальной лазерной фотокоагуляции. Добавлен новый раздел, в котором описываются смешанные доказательства в отношении использования гипербарической оксигенотерапии у пациентов с язвами диабетической стопы.

Детальный обзор: «Сахарный диабет: комплексный взгляд на осложнения».

Раздел 11. Лица пожилого возраста

Добавлены три новые рекомендации, чтобы подчеркнуть важность индивидуализации фармакологической терапии у пациентов пожилого возраста с целью снижения риска развития гипогликемии, избегания чрезмерного лечения и упрощения сложных схем менеджмента заболевания, если это возможно, при сохранении целевых уровней гликозилированного гемоглобина в крови.

Полный раздел: «Сахарный диабет: особенности заболевания у лиц пожилого возраста».

Раздел 12. Дети и подростки

Чтобы сделать этот раздел всеобъемлющим и отразить новые данные о специфике сахарного диабета, добавлены дополнительные рекомендации по менеджменту сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в отношении интенсивных режимов применения инсулина, самоконтроля уровня глюкозы в крови, непрерывного мониторинга уровня глюкозы и автоматизированных систем доставки инсулина. Определены рекомендованные на основе риска временные промежутки скрининга целиакии для лиц молодого возраста и подростков с сахарным диабетом 1-го типа. Рекомендации относительно оценочной скорости клубочковой фильтрации были устранены из-за плохой результативности оценивающего уравнения для лиц молодого возраста. Значительно расширен педиатрический раздел, посвященный сахарному диабету 2-го типа, и в нем добавлены несколько новых рекомендаций, основанных на недавнем обзоре ADA.

Ознакомиться с полной версией раздела можно в публикации «Сахарный диабет: рекомендации по менеджменту у детей и подростков».

Раздел 13. Менеджмент сахарного диабета в период беременности

Добавлена ​​рекомендация, чтобы подчеркнуть, что инсулин является предпочтительным лекарственным средством для менеджмента сахарного диабета как 1-го, так и 2-го типа во время беременности. На основании новых доказательств добавлены ​рекомендации для лиц женского пола с сахарным диабетом как 1-го, так и 2-го типа принимать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах, начиная с конца I триместра, чтобы снизить риск развития преэклампсии.

Раздел 14. Оказание медицинской помощи при сахарном диабете в условиях лечебного учреждения

Инсулин деглудек добавлен к применению при энтеральном/парентеральном питании.

Раздел 15. Защита прав пациентов с сахарным диабетом

Менеджмент ежедневных потребностей здоровья при сахарном диабете может быть сложным. Лица с сахарным диабетом не должны сталкиваться с дополнительной дискриминацией по поводу своего заболевания. Защищая права пациентов с сахарным диабетом на всех уровнях, ADA может помочь обеспечить им здоровую и продуктивную жизнь. Стратегической целью ADA является то, чтобы больше детей и взрослых пациентов с сахарным диабетом жили без бремени дискриминации.

Одной из тактик для достижения этой цели является имплементация Стандартов ADA с помощью ориентированных на защиту официальных заявлений. ADA публикует основанные на доказательствах и рецензируемые заявления по таким темам, как диабет и занятость, диабет и вождение, а также менеджмент сахарного диабета в определенных условиях, таких как школы, программы по уходу за детьми и исправительные учреждения. В дополнение к клиническим положениям ADA эти заявления о защите являются важными инструментами в обучении школьников, работодателей, лицензионных агентств, организаторов здравоохранения и других лиц о пересечении медицины и закона.

Например, согласно заявлению ADA, значительную часть дня ребенок проводит в учебных заведениях, поэтому тесное общение и сотрудничество школьного персонала имеют важное значение для оптимизации менеджмента сахарного диабета, безопасности и учебных возможностей. Очень маленькие дети (в возрасте <6 лет) с сахарным диабетом находятся под правовой защитой и могут быть безопасно обеспечены лицами, оказывающими услуги по уходу за детьми, с соответствующей подготовкой, доступом к ресурсам и системой общения с родителями и детским диабетологом.

Лица с сахарным диабетом, желающие управлять автотранс­портными средствами, подвергаются большому разнообразию лицензионных требований со стороны различных юрисдикций, что может привести к потере работы или существенным ограничениям на получение лицензии. Различные медицинские состояния, которые могут стать причиной значительного нарушения сознания, могут привести к тому, что водители должны будут быть оценены насчет их пригодности к вождению. Лица с сахарным диабетом должны проходить индивидуальное обследование специалистами в области здравоохранения, которые специализируются в том числе и на сахарном диабете, если рассматриваются ограничения на лицензирование, при этом пациенты должны быть проконсультированы по поводу выявления и предотвращения гипогликемии во время вождения.

Любой человек с сахарным диабетом, находящийся на инсулинотерапии или другом антигипергликемическом лечении, должен иметь право на любую работу согласно своей квалификации. Решения о занятости не должны основываться на обобщениях или стереотипах относительно влияния сахарного диабета. Когда возникают вопросы о медицинской пригодности человека с сахарным диабетом для конкретной работы, специалист в области здравоохранения, имеющий опыт менеджмента сахарного диабета, должен проводить индивидуальную оценку.

Лица с сахарным диабетом, находящиеся в исправительных учреждениях, должны получать медицинскую помощь, соответствующую национальным стандартам. Исправительные учреждения должны иметь письменно зафиксированную политику и подходы для лечения пациентов с сахарным диабетом, а также для обучения медицинского и исправительного персонала методам менеджмента сахарного диабета.

Олег Мартышин

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.