SARS-CoV-2-асоційована пневмонія та інші проблемні питання у пацієнтів ревматологічного профілю

0 10

Резюме. 2 грудня 2020 р. у цифровому форматі відбулася Ревматологічна школа на тему «Діагностика та лікування запальних хвороб суглобів». Організатором заходу виступила Всеукраїнська асоціація ревматологів України.

Відкриття ревматологічної школи

Роботу ревматологічної школи розпочав Володимир Коваленко, доктор медичних наук, професор, академік Національної академії медичних наук України, який привітав учасників школи та зазначив, що ревматологія є широкою медичною галуззю, яка охоплює порушення імунного статусу, системний запальний процес та ураження різних органів і систем організму. Тому, безумовно, на першому місці у менеджменті пацієнтів цього профілю — командний мультидисциплінарний підхід у питаннях діагностики та лікування ревматологічних захворювань (РЗ), що забезпечує позитивний результат терапії.

Олена Гарміш, кандидат медичних наук, у своїй доповіді зупинилася на актуальній темі в умовах пандемії COVID-19, а саме — лікуванню SARS-CoV-2-асоційованої пневмонії у пацієнтів ревматологічного профілю. Спікер зазначила, що епідеміо­логічна ситуація поширення COVID-19 ускладнюється відсутністю ефективного етіотропного лікування захворювання, а протоколи терапії постійно змінюються. Тому рекомендації, які будуть надані ревматологами під час Ревматологічної школи, засновані здебільшого на власному досвіді спікерів щодо менеджменту пацієнтів з РЗ, інфікованих SARS-CoV-2. Хоча дані свідчать, що SARS-CoV-2 характеризується вибірковим та агресивним ставленням до пацієнтів із коморбідною патологією, досі відсутні докази того, що пацієнти з РЗ піддаються вищому ризику інфікування SARS-CoV-2 та мають несприятливий прогноз захворювання, порівняно з пацієнтами без РЗ.

Європейська антиревматична ліга (European League Against Rheumatism — EULAR) відповіла на пандемію COVID-19, випустивши гайдлайн, в якому містяться поради щодо менеджменту пацієнтів із РЗ, але в документі рекомендації з менеджменту є загальними та не містять конкретних рекомендацій (Landewé R.B. et al., 2020). Так, у документі зазначено, що діагностика та лікування SARS-CoV-2-асоційованої пневмонії у пацієнтів із РЗ є обов’язком спеціаліста з лікування COVID-19, такого як пульмонолог, терапевт або спеціаліст із інфекційних захворювань, що залежить від локальних протоколів закладу, до якого госпіталізовано пацієнта, інфікованого SARS-CoV-2. Однак, враховуючи те, що ревматолог є спеціалістом, який відповідає за призначення імуносупресивних препаратів, він повинен брати участь при менеджменті пацієнтів із РЗ та COVID-19, включно з прийняттям рішення щодо доцільності продовження/відміни та відновлення прийому імуносупресивної та біологічної терапії. Так, у гайдлайні зазначено, що якщо у пацієнта з РЗ наявний легкий перебіг коронавірусного захворювання, будь-які зміни базисної терапії необхідно обговорювати в кожному окремому випадку, що перекладає всю відповідальність із фахівця з COVID-19 на лікаря-ревматолога. Відповідно, лікарі-ревматологи повинні бути в курсі всіх наявних даних щодо COVID-19, діагностики захворювання та сучасних можливостей надання допомоги пацієнтам.

Андрій Рибак, завідувач кабінетом комп’ютерної томографії, лікар-рентгенолог, виступив із доповіддю «Візуалізація змін у легенях при SARS-CoV-2-асоційованій пневмонії». На сьогодні рекомендованим методом діагностики COVID-19 є полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР). Однак результати останніх досліджень свідчать, що ПЛР має чутливість у межах 60–71% для діагностики COVID-19, тоді як комп’ютерна томографія (КТ) демонструє 86–98% чутливість і може бути альтернативним методом діагностики, особливо при ПЛР-негативних результатах. Відповідно до цього твердження, групою дослідників з Голландського радіологічного товариства щодо боротьби з COVID-19 (COVID working group of the Dutch Radiological Society) була розроблена стандартизована система класифікації пацієнтів із підозрою на COVID-19 — CO-RADS (COVID-19 Reporting and Data System). Ця система розроблена для пацієнтів із помірним — високим ступенем тяжкості захворювання та базується на даних обстежень КТ. Рівень підозри на COVID-19 оцінюється від дуже низького — CO-RADS 1, до дуже високого — CO-RADS 5, а ступінь тяжкості та стадію захворювання визначають з урахування коморбідної патології та диференційного діагнозу (табл. 1) (COVID working group of the Dutch Radiological Society, 2020; Bai H.X. et al., 2020).

Таблиця. Класифікація CO-RADS

CO-RADS
Ступінь Ризик Результати КТ-обстеження Характеристика
CO-RADS 1 Немає Результати нормальні або наявна неінфекційна патологія Наявність COVID-19 є малоймовірною. Дані КТ-обстеження відповідають нормі або є дані, які свідчать про наявність неінфекційного запалення, такого як серцева недостатність, саркоїдоз, гістоплазмоз, злоякісне новоутворення, інтерстиціальна пневмонія чи фіброзна неспецифічна інтерстиціальна пневмонія
CO-RADS 2 Низький Наявна патологія, яка відповідає інфекційному запаленню, відмінному від COVID-19 Рівень підозри на інфікування COVID-19 є низьким. Результати КТ-обстеження мають ознаки інших інфекційних захворювань, таких як типовий бронхіоліт із симптомом «дерево в нирках» («Tree-in-bud sign») і потовщенням стінок бронхів, туберкульоз. Відсутні типові ознаки COVID-19
CO-RADS 3 Середній Наявність COVID-19 не встановлена Патологія на КТ-зображеннях свідчить про наявність інфекційного захворювання, такого як бронхопневмонія, пневмонія, септичні емболії із симптомом «матове скло», однак немає підтверджених даних, що вони стосуються COVID-19
CO-RADS 4 Високий Наявна підозра на COVID-19 Рівень підозри на COVID-19 є високим, він базується на наявних КТ-ознаках, однак вони не є специфічними для COVID-19:

  • однобічний симптом «матове скло»;
  • дифузні ущільнення без наявності інших типових ознак
CO-RADS 5 Дуже високий Типова COVID-19 Дифузні ділянки помутніння за типом «матове скло» та ущільнення
CO-RADS 6 Позитивний результат ПЛР + Позитивний результат ПЛР та двобічні ділянки помутніння за типом «матове скло»

Лариса Мороз, доктор медичних наук, професор, у своїй доповіді розповіла про власний досвід курації пацієнтів із COVID-19 та детально висвітила сучасні можливості надання допомоги при SARS-CoV-2-асоційованій пневмонії. Наявні дані свідчать, що SARS-CoV-2 виявляє тропізм до клітин людини, які мають рецептор до ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)-2. Інфікування SARS-CoV-2 починається у верхніх дихальних шляхах, далі вірус поширюється на нижні дихальні шляхи, де вражає епітеліальні клітини, особливо пневмоцити ІІ типу. Крім пневмоцитів, АПФ-2 експресують клітини кишечнику, нирок і печінки, відповідно, ці органи також можуть бути мішенями SARS-CoV-2. Внаслідок ураження легеневої тканини розвивається вірусна пневмонія та гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС). Реплікація вірусу запускає гіперзапальний синдром, який супроводжується розвитком цитокінового шторму.

Найпоширенішими симптомами, які супроводжують COVID-19, є лихоманка, втрата апетиту, підвищена втомлюваність, аносмія, задишка, кашель та міалгія (рис. 1). Легені є основним органом — мішенню SARS-CoV-2, що пояснюється наявністю значної кількості рецепторів АПФ-2. Відповідно, при інвазії вірусом значно підвищується ризик розвитку фіброзу легень. Так, дані свідчать, що у 30–50% випадків інфікування SARS-CoV-2 наявний розвиток фіброзу легень. Іншим поширеним симптомом, який супроводжує COVID-19, є розвиток коагулопатії (Ciceri F. et al., 2020). Так, у інфікованих пацієнтів характерним є розвиток запальної реакції та мікросудинного тромбозу в легенях, що значно підвищує ризик ускладненого перебігу COVID-19, включно із розвитком інфаркту міокарда та венозного тромбозу (рис. 2). Таким чином SARS-CoV-2 має здатність впливати на розвиток ГРДС, фіброзу легень, втрати м’язових функцій, стенокардії, аритмії, еритроцитурії, протеїнурії, виключенням функції Т-лімфоцитів. Крім того, сьогодні відомо, що вірус може впливати також на частини мозку, які контролюють кардіореспіраторну систему. Далі спікер детально зупинилася на сучасних аспектах діагностики та лікування COVID-19. Так, лабораторна діагностика, перш за все, залежить від часу збору матеріалу, тобто чим раніше здійснено збір, тим вища вірогідність отримання позитивних результатів ПЛР-тестування. Другим важливим фактором, який впливає на якість отриманих діагностичних результатів, є якість матеріалу, якими здійснюється збір ма­теріалу.

Рис. 1. Клінічна картина при COVID-19

Рис. 2. Патогенез розвитку тахіаритмій на фоні COVID-19 (адаптовано за: Lazzerini Р.Е. et al., 2020)

ІЛ — інтерлейкін.

Професор Дмитро Рекалов виступив із доповіддю «Хронічний та гострий біль у ревматології: ефективні раціональні рішення», в якій він детально зупинився на проблемі хронічного больового синдрому (ХБС) у пацієнтів ревматологічного профілю. Больовий синдром є однією з найбільших проблем системи охорони здоров’я і адекватний менеджмент болю й досі залишається невирішеним завданням в усьому світі. Сьогодні хронічний біль вважається окремим незалежним захворюванням, так, у Міжнародній класифікації хвороб 11-го перегляду, ХБС виділено в окрему нозологію з новими визначеннями та специфіками.

Фізіологія болю в широкому сенсі — це попереджувальний сигнал про порушення, що виникають в організмі, що відкриває шлях до діагностики та лікування багатьох захворювань. У цьому сенсі біль — важливе і корисне відчуття. Це визначення стосується не лише сфери патології, а й повсякденного життя людини, коли больове відчуття запобігає і захищає від зовнішніх впливів (вогонь, окріп тощо). Біль може мати різні характеристики, від стріляючого до пульсуючого та ріжучого, а також хронічного чи періодичного. Усі існуючі характеристики болю є вкрай важливими для визначення першопричини його розвитку з метою створення стратегії для подальшого лікування. Одним із найістотніших факторів у розумінні цього феномену є класифікація болю на гострий і хронічний.

В останні роки особливу увагу фахівців охорони здоров’я привертає ХБС, оскільки він впливає на соціальну сферу життя пацієнта, включно із впливом на якість життя, та є причиною ранньої інвалідизації пацієнтів. Крім того, менеджмент ХБС, крім усього іншого, є й етичною проблемою. Результати нещодавно проведеного дослідження продемонстрували, що ефективна терапія ХБС сповільнює зниження когнітивних функцій у осіб похилого віку, зокрема, анальгезія пов’язана з більш сповільненим зниженням психічного статусу пацієнтів (Pan X. , 2020). ХБС впливає на всі сфери життя пацієнта, включно з настроєм і взаємовідносинами у сім’ї, та є однією з ключових причин непрацездатності у світі.

Сьогодні людство живе в умовах пандемії COVID-19, що ще більше ускладнює менеджмент больового синдрому. Так, результати нещодавно проведеного опитування, опубліковані в соціальних мережах у травні 2020 р., продемонстрували, що після 2 міс періоду ізоляції та соціального дистанціювання, пов’язаних із COVID-19, значно підвищився рівень тривожності, депресії, порушень сну та проявів больового синдрому. При цьому більшість пацієнтів повідомляли про погіршення симптоматики саме під час карантинного режиму. І хоча загальний стрес, пов’язаний із пандемією, є очевидною причиною погіршення самопочуття пацієнтів, такі додаткові фактори, як труднощі у доступі до медичної допомоги та додаткових методів обстеження, а також відсутність специфічних лікарських препаратів, можуть також відіграти важливу роль у розвитку цих симптомів. Депресія, тривога, страх, соціальне відторгнення та неадекватна анальгезія — основні фактори, пов’язані із хронізацією болю. Відповідно до цього, пацієнти з ХБС потребують надання спеціалізованої медичної допомоги, включно з можливістю швидких методів анальгезії, соціальної підтримки та терапії без рецепта.

Список використаної літератури

Анна Хиць

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.