Розсіяний склероз і антифосфоліпідний синдром в рутинній практиці: передові дані діагностики та лікування

0 25

Резюме. У рамках ІІІ Міжнародної конференції «Досягнення в неврології» (Advances in neurology), яка відбулася 11–13 квітня 2019 р. під протекторатом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України, Української міждисциплінарної асоціації неврологів, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Асоціації неврологів міста Києва та Харківського національного медичного університету, було розглянуто питання сучасних критеріїв розсіяного склерозу, формулювання діагнозу, терапії загострень та призначення хворобо-модифікуючої терапії, а також рекомендації стосовно своєчасного та доступного розпізнавання пацієнта з антифосфоліпідним синдромом, призначення адекватної антиагрегантної та антикоагулянтної терапії, купірування кровотечі.

Розсіяний склероз: ключові ознаки та лікування

Лариса Соколова, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри неврології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, експерт МОЗ України з неврології, лауреат премій міжнародних та національних громадських фондів за вагомий внесок у виконання «Програми лікування хворих на розсіяний склероз в Україні», спираючись на критерії McDonald (2011; 2017), представила ключові клінічні та параклінічні ознаки розсіяного склерозу, до яких увійшли:

1. Дисемінація у просторі (≥1 вогнища на зображенні у Т2-режимі як мінімум у 2 ділянках центральної нервової системи, а саме перивентрикулярній, юкстакортикальній, інфратенторіальній, спинному мозку, зоровому нерві).

2. Дисемінація у часі (нові вогнища на Т2-зваженому зображенні та/чи вогнища, що накопичують гадоліній, при порівнянні результатів повторної магнітно-резонансної томографії (МРТ) з попереднім знімком; одночасна наявність сформованих вогнищ та вогнищ, що накопичують гадоліній, у будь-який час).

3. Виключення імітації розсіяного склерозу (підтвердження відсутності бокового аміотрофічного склерозу, прогресуючої мультифокальної лейкоенцефалопатії, саркоїдозу, грижі диска, недостатності харчування).

Професор Л. Соколова представила сучасні оновлені критерії McDonald щодо встановлення діагнозу розсіяного склерозу залежно від даних клінічного та додаткових методів обстеження (табл. 1).

Таблиця 1. Переглянуті критерії McDonald (2016)

Атака

Об’єктивні докази на МРТ

Інші дані, необхідні для встановлення діагнозу розсіяного склерозу

0 (первинно-прогресуючий розсіяний склероз)

1 рік прогресування + 2 із 3 критеріїв:

  • дисемінація у просторі (dissemination in space — DIS)* в головному мозку
  • дисемінація у просторі в спинному мозку**
  • олігоклональні IgG у цереброспінальній рідині (якісний аналіз (чутливість — 85–95%) наявності олігоклональних смуг у цереброспінальній рідині після електрофоретичного розділення та кількісний аналіз для визначення індексу IgG (чутливість — 75%))

1

1 вогнище

  • дисемінація в місці або в часі (dissemination in time — DIT)

АБО

  • інша атака, яка залучає іншу ділянку центральної нервової системи

АБО

  • олігоклональні IgG у цереброспінальній рідині

1

≥2 вогнищ

  • дисемінація у часі

АБО

  • інша атака, яка залучає іншу ділянку центральної нервової системи

АБО

  • олігоклональні IgG у цереброспінальній рідині

≥2

1 вогнище

  • дисемінація в місці

АБО

  • інша атака, яка залучає іншу ділянку центральної нервової системи

≥2

≥2 вогнищ або 1 вогнище з обґрунтованим доказом попереднього ураження

Немає необхідності

*Для підтвердження наявності дисемінації в місці необхідне виконання ≥2 умов з нижченаведених:

  • ≥3 перивентрикулярних вогнищ;
  • ≥1 інфратенторіального вогнища;
  • ≥1 вогнища з локалізацією у спинному мозку;
  • ≥1 кортикального або юкстакортикального вогнища.

**Вогнища у спинному мозку при розсіяному склерозі не спричинюють потовщення, не охоплюють весь діаметр та більше ніж 2 сегменти, розмір їх зазвичай не менше 3 мм.

Діагностична цінність визначення олігоклональних IgG базується на патогенезі розсіяного склерозу, що можна представити у поетапному алгоритмі:

1. Утворення про-/пре-В-лімфоцитів у кістковому мозку, що трансформуються в наївні В-лімфоцити.

2. Активація наївних В-лімфоцитів вірусами й антигенами в периферичній крові.

3. Порушення імунотолерантності та потрапляння В-лімфоцитів в центральну нервову систему у вигляді В-клітин пам’яті, які продукують цитокіни, токсини та уражають олігодендроцити, мієлін.

4. Хронізація процесу призводить до утворення ектопічних фолікулів у менінгеальних оболонках, що складаються з В-клітин пам’яті, плазмобластів, плазмоцитів та продукують, крім цитокінів, олігоклональні IgG.

Важливо диференціювати різні субкласи інтратекальних олігоклональних IgG, наприклад IgG2 підтверджує кореляцію з клінічно ізольованим синдромом та розсіяним склерозом різного перебігу, IgG3 зустрічається, як правило, при загостренні розсіяного склерозу та IgМ свідчить про ступінь ураження головного мозку і кількість вогнищ демієлінізації.

За словами спікера, у 90% випадків дебют розсіяного склерозу проявляється у вигляді клінічно ізольованого синдрому — перша атака, що триває ≥24 год та дозволяє припустити наявність демієлінізуючого захворювання з характерними осередками ураження за результатами МРТ, але без можливості встановити дисемінацію у просторі або часі. Клінічно ізольований синдром можна підрозділити на:

1) монофокальний (неврологічна симптоматика, спричинена одним вогнищем);

2) мультифокальний (наявні ≥2 неврологічних симптоми, спричинені ≥2 вогнищами на МРТ).

Клінічно ізольований синдром не може бути встановлений як остаточний клінічний діагноз розсіяного склерозу. При мультифокальному клінічно ізольованому синдромі необхідно віддавати перевагу терміну «гострий розсіяний енцефаломієліт» або висвітлювати в діагнозі конкретний варіант монофокального клінічно ізольованого синдрому:

  • оптичний неврит;
  • стовбуровий синдром (включаючи атаксію, запаморочення, альтернуючі синдроми);
  • спінальний синдром (мієлопатія);
  • чутливі розлади;
  • розлади тазових органів;
  • пароксизмальний синдром (пароксизмальна діарея, атаксія, тонічні судоми).

Інший патологічний стан, при якому неможливо встановити обґрунтований діагноз розсіяного склерозу — радіологічно ізольований синдром, при якому виявлено гомогенні вогнища — знахідки овальної/округлої форми з ураженням мозолистого тіла або без нього, без лейкоареозу за результатами МРТ, що відповідають критеріям F. Barkhof для діагнозу розсіяного склерозу та не пояснюються іншими захворюваннями чи станами, але за умови нормального неврологічного статусу та за відсутності будь-яких симптомів розсіяного склерозу.

Своєю чергою, до МРТ-критеріїв радіологічно ізольованого синдрому F. Barkhof (1997) відносять (необхідна наявність 3 із 4 ознак):

1) 1 вогнище, що накопичує контраст, або 9 Т2-гіперінтенсивних вогнищ;
2) ≥1 інфратенторіальних вогнищ;
3) ≥1 юкстакортикальних вогнищ;
4) ≥3 перивентрикулярних вогнищ.

Основна тактика лікаря при радіологічно ізольованому синдромі полягає в акцентуванні уваги на неврологічному стані пацієнта та довготривалому спостереженні з метою своєчасного виявлення клінічного дебюту патологічної симптоматики.

Л. Соколова надала рекомендації щодо терапевтичної тактики при загостреннях розсіяного склерозу:

  • пульс-терапія метилпреднізолоном 1 г (500 мг) на добу внутрішньовенно 3–5 (7) днів;
  • ескалаційна терапія: через 2 тиж після завершення пульс-терапії призначення додаткового короткого курсу (3 дні) ультрависокої дози (2–3 г) метилпреднізолону;
  • АБО (при неефективності пульс-терапії та індивідуальних протипоказаннях)
  • 3 сеанси плазмаферезу з інтервалом у 3 дні в умовах відділення інтенсивної терапії.

Однак, за словами спікера, найбільш перспективною терапією, що може зупинити прогресування інвалідизації, є хворобо-модифікуюча терапія (табл. 2).

Таблиця 2. Хворобо-модифікуюча терапія розсіяного склерозу

Препарат

Структура

Доза

І лінія (ескалаційна імуномодулююча терапія)

Інтерферон бета-1b

165 амінокислот, Ser замість Cyr у 17-й позиції, неглікозильований (ліофілізат)

8 млн міжнародних одиниць (ММО), що відповідає 250 мкг через день підшкірно (875 мкг/тиж)

Інтерферон бета-1α

166 амінокислот, глікозильований

  • 6 ММО (22 мкг) або 12 ММО (44 мкг) 3 рази на тиждень підшкірно
  • 6 ММО (30 мг) 1 раз на тиждень внутрішньом’язово

Глатирамеру ацетат

L-глутамінова кислота, L-аланін, L-тирозин, L-лізин

20 мг щоденно або 40 мг 3 рази на тиждень

ІІ лінія

Мітоксантрон

Синтетичний цитостатичний препарат, похідне антрацендіону

12 мг/м2 поверхні тіла, доза визначається індивідуально

Наталізумаб

Рекомбінантне гуманізоване антитіло, що належить до класу IgG4k та продукується клітинною культурою мишиної мієломи

15 мл містить 300 мг наталізумабу

Фінголімод

Модулятор сфінгозин-1-фосфатних рецепторів

0,5 мл перорально 1 раз на добу

Терифлуномід

Активний метаболіт лефлуноміду, інгібує у людини фермент дегідрооротат-дегідрогеназу і демонструє антипроліферативну активність

14 мл перорально 1 раз на добу

Диметилфумарат

Nrf2-фактор транскрипції

120, 240 мг перорально 2 рази на добу

Окрелізумаб

Анти-СD20 до рецептора В-клітин

600 мг внутрішньовенно крапельно циклами

Останніми роками сформовано новий напрямок хворобо-модифікуючої терапії, а саме — імунну відновну терапію, яка призначається курсами раз на рік та здатна зумовити тривалу ремісію внаслідок сприятливої якісної зміни імунної системи (див. табл. 2).

Відсутність ознак активності захворювання (No evidence of disease activity — NEDA) передбачає відсутність рецидивів та активності захворювання за даними МРТ.

NEDA протягом 2 років має високе прогностичне значення відсутності прогресування протягом наступних 7 років.

«Рання ініціація хворобо-модифікуючої терапії дозволяє зменшити швидкість подальшої інвалідизації», — підсумувала Л. Соколова.

Антифосфоліпідний синдром: критерії встановлення діагнозу та раціональна корекція

Наталія Самосюк, доцент кафедри неврології № 1 Національної медичної aкадемії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, консультант клініки «Оберіг», отоларингологічного відділення та базового неврологічного відділення Київської міської клінічної лікарні № 9, розпочала доповідь із простого діагностичного напрямку аналізу коагулограми: «При антифосфоліпідному синдромі відзначається порушення механізму протромбіноутворення, що пов’язано з дефіцитом фактора V, X, II. При цьому показники прокоагулянтної активності (фактор VII, IX, Віллебранда) не залучаються у патологічний процес». Виділяють такі різновиди антифосфоліпідного синдрому:

  • первинний (ізольований, без ознак наявності іншої аутоімунної патології);
  • вторинний (синдром поєднується з іншими аутоімунними патологіями, наприклад системним червоним вовчаком, ревматоїдним артритом, синдромом Гужеро — Шегрена, целіакією, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, аутоімунним тиреоїдитом).

Згідно з критеріями Сіднейської класифікації, розробленими за угодою експертів у 2006 р., які представляють оновлену версію критеріїв Саппоро, діагноз антифосфоліпідного синдрому встановлюється за наявності як мінімум 1 клінічного та 1 лабораторного критерія з нижченаведених:

1) ≥1 епізоду артеріального, венозного тромбозу чи тромбозу малих судин будь-якого органа, що підтверджено об’єктивно (візуалізаційним методом або гістологічно).

  • Патологія вагітності:

1) ≥1 випадку загибелі морфологічно нормального плода на 10-му тижні гестації чи раніше;

2) ≥1 передчасних пологів морфологічно нормального плода до 34 тиж гестації внаслідок еклампсії, тяжкої прееклампсії чи плацентарної недостатності;

3) ≥3 послідовних викидні при терміні гестації до 10 тиж з виключенням материнської анатомічної, гормональної патології чи хромосомних аномалій батьків.

  • Лабораторні критерії:

1) наявність вовчакового антикоагулянта у плазмі крові у ≥2 випадках протягом ≥12 тиж;

2) наявність IgG або IgМ субтипів антикардіоліпінових антитіл у сироватці або плазмі крові, що оцінюється стандартизованим методом твердофазного імуноферментного аналізу (enzyme-linked immunosorbent assay — ELISA) у ≥2 випадках протягом ≥12 тиж;

3) наявність IgG та/або IgМ до β2-глікопротеїну-І в сироватці або плазмі крові, що оцінюється за стандартом ELISA у ≥2 випадках протягом ≥12 тиж.

Діагноз антифосфоліпідного синдрому виключається, якщо лабораторні показники наявні протягом <12 тиж, або >5 років без клінічних проявів, або наявна клінічна картина без виявлення антитіл.

В оновлені клінічні критерії не включені такі прояви антифосфоліпідного синдрому:

  • гематологічні (тромбоцитопенія від легкого (50–150 тис./мм3) до тяжкого (<20 тис./мм3) ступеня з/без тромобоцитопенічної пурпури); гемолітична анемія без шистоцитів (при імуноопосередкованій гемолітичній анемії) або з шистоцитами (тромботична мікроангіопатія);
  • ренальні (гостра тромботична мікроангіопатія чи хронічні ураження внаслідок вазооклюзії (кортикальна ішемія, інфаркти з артеріосклерозом, гломерулярна ішемія, інтрестиціальний фіброз, тубулярна атрофія);
  • кардіологічні (клапанні вегетації чи потовщення);
  • дерматологічні (ретикулярна асфіксія — livedo reticularis, рекурентне болюче виразкування шкіри);
  • неврологічні (когнітивна дисфункція, лакунарні інфаркти, гостра сенсоневральна туговухість, гостра ішемічна ретинопатія).

Н. Самосюк представила терапевтичний алгоритм при підозрі чи виявленні тромбозу залежно від його виду та супутнього стану (табл. 3).

Таблиця 3. Терапія антифосфоліпідного синдрому

Первинний тромбоз

Так

Ні

Проксимальний тромбоз глибоких вен або тромбоемболія легеневої артерії

Артеріальний тромбоз

Вагітність

Вагітність

Низькофракціонований гепарин або низькомолекулярні гепарини з переходом на варфарин (з метою досягнення показника міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) в межах 2–3) — тривало (при нетранзиторному факторі ризику) або протягом 3–6 міс (за можливості модифікації фактора ризику)

Церебральний

Нецеребральний

Низькомолекулярні гепарини з переходом на варфарин (з метою досягнення показника МНВ в межах 2–3) після пологів

Якщо попередня вагітність відповідала критеріям антифосфоліпідного синдрому, то необхідне призначення низькофракціонованого гепарину або низькомолекулярного гепарину + ацетилсаліцилова кислота

  • кардіоемболічний:

варфарин (з метою досягнення показника МНВ в межах 2–3);

  • некардіоемболічний:

варфарин (з метою досягнення показника МНВ в межах 2–3);

клопідогрель;

ацетилсаліцилова кислота;

дипіридамол

ацетилсаліцилова кислота + клопідогрель;
— розгляд питання стентування;

  • некардіальний:

варфарин (з метою досягнення показника МНВ в межах 2–3)

Повторний епізод на фоні прийому варфарину

  • варфарин (з метою досягнення показника МНВ в межах 3–4);
  • варфарин (з метою досягнення показника МНВ в межах 2–3) + ацетилсаліцилова кислота у низьких дозах

Кровотеча при антифосфоліпідному синдромі може виникнути внаслідок:

1) вираженої тромбоцитопенії;
2) помірної тромбоцитопенії + мікроангіопатія (капілярити, мікротромбози);
3) набутої тромбоцитопатії;
4) набутого дефіциту інгібітора VIII фактора згортання;
5) набутого дефіциту протромбіну (синдром люпус-антикоагулянт-гіпопротромбінемії; наявність антипротромбінових антитіл);
6) надмірної антитромбоцитарної терапії.

Оратор надала терапевтичні рекомендації щодо тактики при геморагічному синдромі на фоні антифосфоліпідного синдрому:

  • призупинення антикоагулянтної терапії з негайним відновленням після зупинки гострої кровотечі;
  • кортикостероїди чи комбінація кортикостероїдів з імуносупресантами (циклофасфамід, азатіоприн, ритуксимаб) при дифузній альвеолярній геморагії, синдромі люпус-антикоагулянт-гіпопротромбінемії та вираженій тромбоцитопенії;
  • плазмаферез при катастрофічному антифосфоліпідному синдромі (дисеміновані внутрішньосудинні тромбози, що призводять до поліорганної недостатності) у поєднанні з кровотечею;
  • гемотрансфузія та/чи кортикостероїди при значному зниженні рівня протромбіну (менше 10–20%).

Далі буде.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Маргарита Марчук, 
фото Сергія Бека


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.