Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидность

0 52

Резюме. Неинфекционные заболевания представляют серьезную проблему общественного здравоохранения многих стран, и Украина не является исключением. Ежегодно в нашей стране отмечают увеличение количества новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний, нарушений мозгового кровообращения, сахарного диабета, почечной, бронхолегочной патологии, заболеваний желудочно-кишечного тракта, которые нередко приводят к серьезным осложнениям, инвалидности и смерти пациентов. Важным является проведение ранней профилактики этих заболеваний, влияние на факторы риска, своевременное начало комплексного лечения. Вопросам новых методов диагностики, раннего выявления, лечения и профилактики распространенных неинфекционных заболеваний была посвящена Научно-практическая конференция с международным участием «Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидность», прошедшая 3 ноября 2017 г. в Харькове.

Открыла работу конференции профессор Галина Фадеенко, директор Государственного учреждения «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук Украины» (Институт), представившая доклад «Кишечный микробиом и «некишечные» заболевания». К настоящему времени появились новые данные о роли кишечного микробиома (КМ) в поддержании здоровья и развитии ряда заболеваний. Доказано, что КМ преобразует сигналы окружающей среды и диетические молекулы в сигнальные метаболиты для связи с хозяином, бактериальные метаболиты поступают в метаболические ткани и органы хозяина, участвуют в обеспечении метаболической функции всего организма. На сегодняшний день КМ рассматривают как метаболически активный орган.

КМ ассоциирован со стрессом, развитием инсульта, некоторыми проявлениями аутизма, заболеваниями легких (аллергическая астма), печени (неалкогольный стеатогепатит), кожи (атопический дерматит), ожирением, сахарным диабетом (СД) 2-го типа, системной красной волчанкой, атеросклерозом. При этих заболеваниях происходят характерные изменения в видовом разнообразии кишечного генома и его количественном составе. Так, при СД 2-го типа снижается количество бактерий Firmicutes и значительно увеличивается количество Bacteroidetes, вызывающих системное воспаление, процессы инсулинорезистентности (ИР), дальнейшее развитие и прогрессирование заболевания. При атеросклерозе присутствуют Ruminococcus, быстро расщеп­ляющие сахара, улучшающие всасывание углеводов, повышающие уровень глюкозы в крови, способствующие выработке большого количества триметиламина, который превращается в оксид под влиянием ферментов печени и является субстратом для развития атером и атеросклероза.

Доказана связь КМ и избыточной массы тела. Так, КМ напрямую может индуцировать устойчивость к лептину и быть непосредственной причиной ожирения. КМ оказывает влияние на обменные процессы в различных органах (контроль насыщения в головном мозге), способствует высвобождению ряда гормонов в кишечнике и их синтезу.

Изменения микробиоты происходят и при различных некишечных патологиях. Например, при ревматоидном артрите увеличено количество Prevotella copri и других микроорганизмов, при системной красной волчанке — представителей Firmicutes, Proteobacteria, Bacteroidetes, при метаболической синдроме уменьшено количество Firmicutes/Bacteroidetes.

Сегодня большую роль в развитии болезней метаболизма отводят короткоцепочечным жирным кислотам, являющимся субстратом для глюконеогенеза и липогенеза. Нарушение их количественной активности также влияет на обменные процессы и развитие метаболических заболеваний. Тип и количество короткоцепочечных жирных кислот определяются составом КМ и метаболическими взаимодействиями между видами.

Г. Фадеенко обратила внимание на доказанную связь между КМ и головным мозгом. Последний может влиять на КМ путем изменения эндотелиальной функции, продукции муцина, функции энтеро-эндокринных клеток, перистальтики, иммунного ответа. КМ может воздействовать на головной мозг и поведение, активируя нейронные афферентные цепи в головном мозге, мукозальный иммунный ответ, продуцируя метаболиты, непосредственно влияющие на центральную нервную систему. Между кишечником, включая его иммунную, нервную системы и барьерную функцию, КМ и мозгом происходит постоянное двунаправленное взаимодействие. Мозг оказывает влияние на кишечную проницаемость, стимулируя иммунный ответ слизистой оболочки кишечника, влияет на работу кишечника в целом, что отражается на составе и функции микробиоты. В свою очередь, стресс влияет на биомассу микробиоты, приводит к усилению экспрессии патогенных бактерий (эндотоксемия). Мозг воздействует на кишечные нейротрансмиттеры, которые влияют на КМ, увеличивая предрасположенность к инфекциям и воспалительным процессам.

1123132131

КМ определяет не только физическое, но и психическое здоровье. Доказана его связь с депрессией, аутизмом, синдромом хронической усталости; предположена связь с шизофренией, болезнями Альцгеймера, Паркинсона, ухудшением коммуникабельности и способности к адекватной оценке рисков.

Г. Фадеенко отметила, что в зависимости от основного микроэлемента в типе рациона состав КМ может изменяться, специфические популяции микробиоты и их функции стимулируются в соответствии с влиянием рациона на КМ.

В настоящее время путями коррекции КМ являются стратегия трех «П»: пробиотики (продукты питания и лекарственные препараты), пребиотики (диетические, пищевые добавки), полифенолы (продукты питания, пищевые добавки), создание аутопробиотиков, фекальная трансплантация микробиоты.

Одним из факторов влияния для коррекции КМ и профилактики его патологических изменений в настоящее время считают пробиотики, которые защищают от патогенов, обеспечивают нутриентами и витаминами, усиливают межклеточные связи, оказывают иммуномодулирующее действие, влияют на другие системы и органы. Во многочисленных исследованиях доказано, что эффективность пробиотиков заключается не в нормализации микробиоты, они не становятся членами КМ, исчезают из кишечника через некоторое время после окончания приема. Пробиотики влияют, прежде всего, на экспрессию генов КМ, которые кодируют разные функции организма.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьПрофессор Олег Бабак, заведующий кафедрой внутренней медицины № 1 Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ), отметил, что наличие коморбидности (нескольких заболеваний) у одного пациента затрудняет диагностику и лечение, чаще приводит к инвалидизации, повышает число осложнений, вероятность летального исхода, усложняет контроль эффективности терапии, увеличивает материальные затраты и снижает приверженность лечению.

При диагностировании у пациента кислотозависимых заболеваний и коморбидной патологии золотым стандартом терапии являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП имеют единый механизм действия, обладают сопоставимой клинической эффективностью, однако отличаются по профилю безопасности, скорости и особенностям активации в зависимости от внутриклеточного рН (рН-селективность), продолжительности и выраженности кислотоснижающего эффекта, особенностям метаболизма в системе цитохрома Р450. Так, снижение скорости активации в 2 раза отмечается для омепразола, эзомепразола и лансопразола при рН 4,0, рабепразола — при рН 4,9, пантопразола — при рН 3,0.

О. Бабак подчеркнул, что пантопразол — наиболее рН-селективный с самым длительным кислотосупрессивным эффектом (46 ч) ИПП. Он является препаратом выбора при коморбидной патологии, поскольку обладает минимальным лекарственным взаимодействием, высокой селективностью и минимальными побочными эффектами, хорошей переносимостью у пациентов с почечной и умеренно выраженной печеночной недостаточностью, в разных возрастных группах не требуется коррекции дозы, он наиболее безопасен из всех ИПП.

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни для устранения желчного рефлюкса прокинетики, антациды и антисекреторные препараты недостаточно эффективны. Стандартом лечения желчного рефлюкса могут быть препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). УДХК изменяет пул желчных кислот (из токсичных на нетоксичные). Под ее воздействием желчные кислоты, содержащиеся в рефлюксате, переходят в водорастворимую форму, которая в меньшей степени раздражает слизистую оболочку желудка и пищевода. УДХК является универсальным препаратом выбора при лечении всех холестатических заболеваний печени с доказанной эффективностью и безопасностью. Новые возможности открываются при применении препаратов на основе морфолиниевой соли тиазотной кислоты с гепато- и кардиопротекторными свойствами.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьПрофессор Лариса Журавлева, заведующая кафедрой внутренней медицины № 3 ХНМУ, рассказала о значении артериальной жесткости и новых маркеров дисфункции эндотелия в оценке кардио­васкулярного риска. Она отметила, что самым важным кардиоваскулярным фактором риска является процесс сосудистого старения. Он характеризуется повышением артериальной жесткости (снижение содержания эластина, повышение содержания коллагена), как следствие — повышением пульсового давления, скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), отложением продуктов гликирования на стенках сосудов, местным и периваскулярным воспалением.

Атеросклероз невозможен без артериальной жесткости, он развивается на фоне повышения жесткости сосудов. Образуется порочный круг, характеризующийся повышением пульсового артериального давления (АД), прогрессированием атеросклероза, повышением жесткости артерий. Артериальная жесткость — интегральный показатель сердечно-сосудистого риска, который объединяет воздействие всех отрицательных факторов риска в течение жизни, зависит от возраста, на нее оказывают влияние традиционные факторы риска.

Л. Журавлева обратила внимание на то, что наиболее информативным методом оценки артериальной жесткости является СРПВ. Сердечно-сосудистый риск возрастает линейно, по мере ее увеличения, в особенности повышается при превышении уровня 12 м/с, что считается пороговым значением, согласно Европейским рекомендациям по лечению и профилактике артериальной гипертензии (АГ).

Для оценки индивидуального сердечно-сосудистого риска, прогнозирования поражения коронарных артерий рекомендовано определение каротидно-феморальной СРПВ (определяют с помощью реовазографии), для оценки эффективности проводимой терапии — оценка маркеров дисфункции эндотелия (фракталкина, ассиметричного диметиларгинина).

Включение в схему комбинированной терапии α-липоевой кислоты, по мнению докладчика, является оправданным и эффективным, поскольку ее применение способствует снижению холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов очень низкой плотности, снижению показателей эндотелиальной дисфункции, замедлению прогрессирования атеросклеротического процесса, повышению жесткости сосудов.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьЕлена Колесникова, заместитель директора по научной работе Института, уделила внимание проблеме ИР в условиях коморбидности, отметив, что данную патологию часто диагностируют уже при наличии выраженных клинических расстройств. В то же время такие клинические симптомы, как затуманенность сознания, неспособность сосредоточиться, гипергликемия натощак, вздутие живота, сонливость (особенно после еды), увеличение массы тела, повышенный уровень ТГ в крови, повышение АД, депрессия, повышенное ощущение голода, могут свидетельствовать о наличии ИР.

Факторами, усугубляющими пострецепторные нарушения передачи сигнала инсулина у коморбидных пациентов, могут выступать повышение уровня фактора некроза опухоли-α, провоспалительных цитокинов, уровня секреции свободных жирных кислот (СЖК), снижение физической активности, возраст (старение), курение, избыточная масса тела и ожирение, применение блокаторов β-адренорецепторов, тиазидных диуретиков. ИР в условиях коморбидности приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, гиперплазии мезангия, повышению синтеза фибронектина, коллагена IV типа, ремоделированию артерий, усугублению течения атеросклероза, гипертрофии левого желудочка (ЛЖ).

Е. Колесникова подчеркнула, что ИР обусловливает накопление жира в атопических очагах, чрезмерная секреция СЖК приводит к накоплению жира не только в ткани печени, но и в скелетных мышцах, а также обусловливает развитие эктопического жира в эпикардии. Вследствие липотоксичности происходит усиление ИР жировой ткани, нарушение подавления липолиза, усиление продукции СЖК и адипокинов.

Показано, что существует отдельно выделенное понятие не только «стеатоз печени», но и «стеатоз сердца» (выраженное утолщение субэпикардиальной жировой клетчатки, которая проникает в толщу мышечной стенки желудочка). Эпикардиальный жир признан независимым маркером развития острых коронарных событий, является предиктором возникновения ишемической болезни сердца (ИБС), фактором, ассоциированным с ИР. Выявлены корреляции уровня N-терминального пропептида коллагена III типа у пациентов с синдромом ИР со всеми компонентами метаболического синдрома, нарушениями углеводного и липидного обменов.

Е. Колесникова отметила, что на сегодняшний день накоплена большая доказательная база, свидетельствующая о связи между ИР и возникновением сердечно-сосудистых заболеваний. Показано, что у пациентов с ИБС в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких чаще возникают стенокардия, нарушение ритма и проводимости, постинфарктный кардиосклероз. Часто на возникновение и течение патологии сердца и сосудов оказывает влияние синдром апноэ во сне. Традиционно в реальной клинической практике принято считать, что в основе ишемических состояний лежит либо критический стеноз коронарных артерий, либо развитие вазоспазма коронарных артерий, либо сочетание этих двух состояний. На самом деле у пациента с коморбидностью, особенно при наличии ИР, к данным факторам добавляются фактор воспаления, функции тромбоцитов, коагуляции, микроваскулярной дисфункции и дисфункции эндотелия. В настоящее время достигнуто понимание того, что все эти механизмы протекают одновременно и обусловливают, в том числе, ишемические состояния. ИР признана фактором, ассоциированным с ухудшением прогноза заболеваний.

Для оценки ИР используют прямые (пероральный глюкозо­толерантный тест, уровень базальной инсулинемии, индексы Caro и HOMA-IR) и непрямые (калиперометрия, биоимпедансометрия, двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, магнитно-резонансная томография) методы.

Преодолению ИР способствуют диета, физические нагрузки, применение лекарственных препаратов (инсулин, метформин, блокаторы PPR-y-рецепторов). В частности терапия метформином у пациентов с ИР статистически достоверно снижает уровень ТГ, общего ХС и ХС ЛПНП по сравнению с показателями у больных, получавших антигипергликемические препараты других групп. Лечение метформином связано со снижением риска сердечно-сосудистой смертности.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьПрофессор Иван Катеренчук, заведующий кафедрой внутренней медицины № 2 с профессиональными болезнями ВГУЗ Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия», подробно остановился на патогенезе острого коронарного синдрома (ОКС), отметив, что целью лечения данного заболевания является улучшение прогноза (снижение смертности, частоты инфаркта миокарда (ИМ), осложнений) и устранение симптомов и синдромов (боли, сердечной недостаточности, аритмии).

Как правило, для лечения пациентов с ОКС применяют гепарины, имеющие как свои преимущества, так и недостатки. К примеру, недостатками нефракционного гепарина являются относительно низкая биодоступность, быстрая элиминация, значительное количество геморрагических осложнений, необходимость мониторинга, частое развитие тромбоцитопении, относительная непредсказуемость эффекта, высокий риск развития остеопороза при длительном применении. В то же время для низкомолекулярных гепаринов не нужен лабораторный мониторинг, они обладают высокой биодоступностью, длительным периодом полужизни, меньшим влиянием на тромбоциты, меньшим риском тромбопении и тромбоза, их фармакокинетические характеристики не зависят от уровня белка плазмы крови, особенностей поверхности эндотелия, макрофагов и т.д.

Показано, что эноксапарин имеет преимущества перед нефракционным гепарином для снижения частоты ишемических осложнений. У лиц с ОКС, подлежащих перкутанному коронарному вмешательству (ПКВ), для снижения риска формирования интракоронарных тромбов и тромбоза катетера необходимо применение антикоагулянтов, в частности эноксапарин. Этот препарат также показан для начальной антитромбоцитарной/антикоагулянтной терапии. Лицам, получившим <2 терапевтических подкожных доз эноксапарина, либо получившим последнее подкожное введение за 8–12 ч до ПКВ, следует дополнительно ввести 0,3 мг/кг массы тела эноксапарина внутривенно. Если пациент ранее не получал антикоагулянтов, для достижения необходимого уровня гипокоагуляции может быть применена нагрузочная доза эноксапарина внутривенно 0,5–0,75 мг/кг. Применение ПКВ на фоне эноксапарина может быть более целесо­образным у лиц, получивших его на более раннем этапе ОКС.

Для лиц, поддающихся первичному ПКВ, в качестве антикоагулянта рекомендовано применять нефракционный гепарин, допускается применение бивалирудина, эноксапарина. Фондапаринукс не следует применять в качестве единого антикоагулянта у лиц, подвергающихся ПКВ, ввиду риска тромбоза катетера.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьСергей Серик, руководитель отдела атеросклероза и ишемической болезни сердца Института, ознакомил слушателей с возможностями применения сартанов в кардиологической практике. В соответствии с Рекомендациями по лечению артериальной гипертензии Европейского общества артериальной гипертензии и Европейского кардиологического общества (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology — ESH/ESC), антигипертензивными препаратами 1-го ряда являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонисты кальция (АК), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) II, диуретики, блокаторы β-адренорецепторов. Все они подходят для начальной и поддерживающей антигипертензивной терапии, в виде как моно-, так и комбинированной терапии у пациентов без дополнительных показаний. БРА II и иАПФ для лечения пациентов с АГ предпочтительны при СД, микроальбуминурии, нарушении функции почек, гипертрофии ЛЖ, метаболическом синдроме, профилактике фибрилляции предсердий. У больных с ОКС или перенесенным ИМ, систолической сердечной недостаточностью, стабильной ИБС препаратами 1-го ряда являются иАПФ; сартаны следует назначать лишь в случае непереносимости иАПФ.

С. Серик привел результаты исследований эффективности антигипертензивных препаратов. Так, достоверных различий по антигипертензивной эффективности препаратов 1-го ряда не отмечено; по снижению систолического АД сартаны немного превосходили иАПФ, АК и тиазидные диуретики, большее влияние на диастолическое АД оказывали иАПФ.

В исследовании FLASH (The French League Against Hypertension Surveys), в котором изучали частоту достижения целевого АД по данным домашнего самомониторирования при монотерапии различными классами антигипертензивных препаратов, показано, что при применении сартанов АД значительно ниже по сравнению с иАПФ.

22213151

Результаты метаанализа свидетельствуют, что сартаны снижают риск инсульта эффективнее иАПФ, оказывают более выраженный эффект в регрессе гипертрофии ЛЖ, в большей степени снижают риск развития новых случаев СД. Что касается приверженности терапии, то вероятность продолжения применения сартанов выше на 29% по сравнению с иАПФ, на 42% — с АК, на 62% — с блокаторами β-адренорецепторов, на 92% — с ди­уретиками.

С. Серик подчеркнул, что сартаны — эффективные антигипертензивные препараты 1-го ряда, их эффективность в предотвращении сердечно-сосудистых и сосудисто-мозговых осложнений доказана многочисленными исследованиями. В частности показано, что олмесартан, благодаря связыванию с двумя сайтами рецептора и эндогенному АПФ-ингибирующему эффекту, обладает наиболее мощным по силе и продолжительности антигипертензивным действием среди сартанов, как в монотерапии, так и в комбинациях на его основе. Снижение АД при применении олмесартана наступает раньше по сравнению с другими сартанами (начиная с 1-й недели лечения), независимо от утреннего или вечернего приема. Олмесартан оказывает ангио-, нефро-, кардиопротекторный эффекты у пациентов с АГ и коморбидной патологией, в том числе у больных СД 2-го типа и хронической болезнью почек (ХБП).

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьОб особенностях лечения больных бронхиальной астмой (БА) с учетом коморбидности шла речь в выступлении Татьяны Бездетко, профессора кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 ХНМУ. Она отметила, что в настоящее время общая концепция менедж­мента БА заключается в достижении контроля над заболеванием сейчас и снижении риска в будущем.

В соответствии с рекомендациями GINA (Global Initiative for Asthma), у пациентов с легочной патологией функция легких должна быть оценена на момент установления диагноза или перед началом лечения; в качестве контроля после 3–6 мес терапии для оценки личного оптимального объема форсированного выдоха пациента, а также периодически после этого. Для большинства взрослых пациентов оптимальная частота исследования легочной функции составляет 1 раз в 1–2 года, частота исследования должна быть повышена для пациентов высокого риска, быть выше у детей (с учетом тяжести заболевания и особенностей клинического течения).

Ступенчатая терапия БА включает назначение ингаляционных кортикостероидов, коротко-/длительнодействующих агонистов β2-адренорецепторов. При тяжелом течении БА наряду с комбинированной терапией рекомендовано добавление тиотропия бромида.

В продолжение выступления Т. Бездетко поделилась результатами исследования по оптимизации диагностики и повышению эффективности лечения больных БА в сочетании с СД 2-го типа. По данным опросника по контролю БА (ACQ) в 1-й группе у 52% больных после применения патогенетической терапии (ингаляционные кортикостероиды + агонисты β2-адренорецепторов) с включением тиотропия бромида количество дней с хорошим контролем симптомов БА увеличилось на >10%, что привело к уменьшению количества ночных и дневных симптомов, повысилась физическая активность. Формирование тяжести обструкции у больных БА с СД 2-го типа сопровождается развитием дисфункции эндотелия (повышением фактора Виллебранда и снижением метаболитов оксида азота). Дальнейшая разработка методов дополнительного медикаментозного воздействия на уровень контроля и степень дисфункции эндотелия, по мнению докладчика, представляется перспективной и позволит улучшить качество терапии и, возможно, прогноз пациентов с БА в сочетании с СД 2-го типа.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьГоворя о коррекции фосфорно-кальциевого обмена у больных диабетической нефропатией (ДН) как фактора риска кардиоваскулярных осложнений, профессор Иван Топчий, руководитель отдела нефрологии Института, отметил, что уже на ранних стадиях нефропатии выявляют высокие уровни фактора роста фибробластов (FGF23). На поздних этапах заболевания нарушения минерального обмена характеризуются значительной гиперфосфатемией. В основе ускоренного развития атеросклероза и миокардиального фиброза у пациентов с ХБП вместе с метаболическими нарушениями лежит акселерация воспаления и некроптоза, связанная с изменением структуры и функции эндотелиоцитов и клеток белой крови; трансформация миофибробластов в остеоциты в связи с нарушениями в системе «FGF23 — фосфорно-кальциевый обмен».

У больных ДН выявлены корреляционные связи содержания FGF23 с функциональным состоянием почек — обратный со скоростью клубочковой фильтрации и прямой — с микроальбуминурией. Повышение содержания FGF23 ассоциируется с повышением уровней медиаторов воспаления и фиброза моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1-го типа (МСР-1) и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). Повышение содержания этих маркеров в крови больных может играть потенциальную роль в развитии гломерулосклероза и интерстициального фиброза почек.

И. Топчий подчеркнул, что лечение пациентов с ХБП следует начинать с ограничения употребления продуктов с избытком фосфатов уже на ранних стадиях заболевания. Применение стандартной нефропротекторной терапии приводит к уменьшению выраженности воспаления в почках больных ДН, а дополнительное применение никотиновой кислоты позволяет корригировать нарушения липопротеинов и содержание фосфатов в плазме крови.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьПрофессор Сергей Коваль, руководитель отдела артериальной гипертонии Института, обратил внимание на то, что причинами неэффективного лечения пациентов с АГ являются низкая комплаентность и неадекватные дозы препаратов. Так, результаты исследования приверженности лечению больных резистентной АГ с масс-спектрометрическим анализом метаболитов антигипертензивных препаратов в моче свидетельствуют, что 53% пациентов с диагнозом резистентной АГ не были привержены назначенной терапии, из них 30% совсем не принимали лекарственных средств.

Основными путями повышения эффективности лечения пациентов с АГ, по мнению докладчика, являются:

  • подбор патогенетически обоснованной терапии;
  • достижение целевых уровней «офисного», «домашнего» АД и показателей суточного мониторирования АД;
  • раннее начало проведения комбинированной поликомпонентной терапии с использованием оптимальных (максимальных) доз препаратов;
  • раннее начало комбинированной поликомпонентной фиксированной терапии;
  • динамический контроль за состоянием здоровья пациента для достижения наибольшей приверженности терапии.

С. Коваль отметил, что в настоящее время новым этапом в лечении пациентов с АГ является разработка и внедрение трехкомпонентных фиксированных комбинаций препаратов. Эффективность трехкомпонентных схем терапии для улучшения контроля АГ подтверждена рядом исследований (SCOPE, INVEST, ALLHAT). В исследовании ACCOMPLISH показано, что для контроля за АД к концу наблюдения у 32% больных АГ потребовалось добавление третьего препарата в дополнение к начальной терапии иАПФ + АК или иАПФ + тиазидным диуретиком. Результаты исследования STITCH подтвердили необходимость в трехкомпонентной терапии у половины пациентов с неосложненной и нетяжелой АГ.

Наиболее перспективна трехкомпонентная комбинация иАПФ + диуретик (тиазидный/тиазидоподобный) + АК дигидропиридинового ряда длительного действия. Бесспорное преимущество иАПФ + диуретика (тиазидного/тиазидоподобного) заключается в усилении антигипертензивного действия иАПФ, «феномена ускользания» ренин-ангиотензин-альдостероновой системы от угнетения иАПФ, снижении риска гипокалиемии при монотерапии диуретиком. иАПФ + дигидропиридиновый АК оказывает аддитивный антигипертензивный эффект, снижает частоту развития отеков, ассоциированных с АК. Сочетание всех трех компонентов способствует наибольшему усилению антигипертензивного действия и снижению частоты побочных эффектов каждого препарата, упрощению режима применения препаратов (однократно), повышению приверженности лечению и его удешевлению.

Согласно рекомендациям ESH/ESC, основными вариантами фиксированных трехкомпонентных комбинаций антигипертензивных препаратов являются иАПФ + диуретик (тиазидный/тиазидоподобный) + АК дигидропиридинового ряда длительного действия; БРА II + диуретик (тиазидный/тиазидоподобный) + АК дигидропиридинового ряда длительного действия.

Показано, что комбинация периндоприл/амлодипин снижает риск развития сердечно-сосудистых событий и общую смертность у пациентов с АГ и высоким риском. Тройная комбинация амлодипин + индапамид + периндоприл значительно снижает АД на протяжении 24 ч, нивелирует побочные реакции молекул, входящих в состав комбинации, характеризуется низкой частотой побочных эффектов.

Профилактика неинфекционных заболеваний: фокус на коморбидностьАлексей Гриднев, ученый секретарь Института, в своем выступлении уделил внимание оптимизации длительного лечения функциональных расстройств желчевыводящих путей, напомнив, что, согласно Римским критериям IV, выделяют следующие дисфункции желчного пузыря (ЖП) и сфинктера Одди (СО): билиарная боль, функциональное расстройство ЖП, функциональное расстройство билиарного СО, функциональное расстройство панкреатического СО. Так, билиарная боль локализуется в области эпигастрия и/или в правом верхнем квадранте с иррадиацией в спину и правую подлопаточную область, длительность составляет ≥30 мин, возникает она в различные периоды (не обязательно ежедневная), ее интенсивность достаточно выражена, чтобы нарушить ежедневную активность или даже обратиться за медицинской помощью. Дополнительные критерии — незначительно связана со сменой положения тела, супрессией кислотности, может быть ассоциирована с тошнотой и рвотой, пробуждением ото сна.

А. Гриднев отметил, что функциональные расстройства ЖП — симптомокомплекс, который не объясняется четко определенным механизмом и структурными изменениями, проявляется билиарной болью при отсутствии конкрементов и другой структурной патологии ЖП, при нормальном уровне печеночных ферментов, амилазы, липазы и конъюгированного билирубина. Длительная дискинезия ЖП способствует развитию воспаления в нем, что особенно актуально при наличии сопутствующей патологии (формируется «порочный круг» стаза и воспаления).

Функциональные расстройства билиарного СО возникают после холецистэктомии (чаще при удалении функционирующего ЖП), соответственно, происходит нарушение оттока желчи с последующим нарастанием давления в билиарной системе, ноцицептивная сенситизация, обусловленная воспалительным процессом, приводит к возникновению болевых ощущений даже при незначительном повышении интрабилиарного давления.

В качестве патогенетических факторов развития функциональных нарушений желчевыводящих путей рассматривают нарушения моторной функции, повышение висцеральной чувствительности, перекрестную висцеральную сенситизацию, воспаление, нервно-психический фактор.

33231321

Лечение включает применение анальгетиков (при интенсивном болевом синдроме вплоть до наркотических), спазмолитиков, холеретиков, холекинетиков, антидепрессантов, хирургических методов лечения.

А. Гриднев подчеркнул, что функциональные расстройства билиарного тракта значительно нарушают качество жизни пациентов и достаточно часто могут приводить к неотложным хирургическим вмешательствам, в связи с чем поиск новых лекарственных средств для их коррекции остается актуальной проблемой. Перспективным в лечении при данной патологии является применение поликомпозиционных фитопрепаратов, которые оказывают широкое лечебно-профилактическое действие, оптимизируют базисную терапию, могут применяться длительно и практически лишены побочных эффектов.

Во время конференции были представлены и другие, не менее содержательные, доклады, посвященные современным подходам к диагностике и лечению БА, хронической сердечной недостаточности, болезней обмена веществ, нейроциркуляторной дистонии, гиперурикемии, анемии, синдромов Рейтера и Нунан. Завершилась конференция традиционно — подведением итогов работы и принятием резолюции.

Марина Колесник,
фото автора

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.