Післяпологові кровотечі: як їм запобігти, як їх розпізнати і зупинити?

0 8

Резюме. Ця тема стала однією з ключових під час Міжнародного майстер-класу «Зустріч з експертами: практичне акушерство», який відбувся 25 січня 2019 р. у прем’єр-готелі «Либідь» (Київ).

Про командну роботу при післяпологових кровотечах розповіла Agnès Simon, віце-президент Європейської асоціації акушерок (EMA); старша акушерка; ризик-менеджер та оперативний координатор Університетської лікарні Est Parisien (Париж, Франція), координатор напрямку «Мати та дитина» проекту «Французький медичний інститут для дітей» (Кабул, Афганістан).

Що таке післяпологові кровотечі й чому вони виникають?

Післяпологова кровотеча — це втрата ≥500 мл крові протягом третього періоду та першої години після пологів. У разі втрати ≥1000 мл післяпологову кровотечу класифікують як тяжку. Тяжкі кровотечі (переважно післяпологові) разом із інфекціями, високим артеріальним тиском у період вагітності, ускладненнями пологів і небезпечними абортами входять до першої п’ятірки причин материнської смертності. На них припадає понад 75% смертельних випадків. A. Simon навела світові дані стосовно частоти післяпологової кровотечі: на 1000 пологів виявляють 50 аномальних кровотеч (із них 10 — тяжких) та 1 материнську смерть.

Зазвичай післяпологові кровотечі виникають раптово. Вони спричинені атонією матки (58%), затримкою плаценти (29%), травмами генітального тракту (частота варіює від 8 до 20%). Імовірність розвитку післяпологової кровотечі вища у вагітних, які вже мають в анамнезі такий стан. Слід враховувати, що у ⅔ випадків післяпологові кровотечі виникають на фоні повного благополуччя у жінок, які не мають факторів ризику. Як свідчать дані Французького звіту про материнську смертність (2017), пологові кровотечі — причина материнської смертності № 1; майже у 100% вони пов’язані з недостатнім рівнем якості наданої допомоги, і їх виникненню можна запобігти.

Проаналізувавши власні помилки, французькі фахівці зробили важливі висновки

Висновок 1: затримка зі встановленням діагнозу найчастіше погіршує ведення пацієнток і стає причиною драматичних наслідків.

Часто не вдається розпізнати внутрішню кровотечу (гемоперитонеум). Трапляється, що спеціалісти занадто зосереджені на контролі артеріального тиску, моніторингу тахікардії, забуваючи, що кровотеча може розвиватися і на фоні підвищеної температури тіла. Підвищує потенційні ризики і кесарів розтин.

Висновок 2: взаємодія фахівців надзвичайно важлива!

Потрібні стандартизовані алгоритми дій, спілкування між членами команди, забезпечення можливостей для переливання крові, належна підготовка персоналу.

Профілактика й діагностика

Для запобігання післяпологовій кровотечі вводять утеротоніки, наприклад окситоцин 5 МО або 10 МО внутрішньовенно (повільно) чи внутрішньом’язово (активне ведення третього періоду пологів).

Діагностувати післяпологову кровотечу тяжко, вона дуже оманлива. Об’єктивно оцінити крововтрату допомагають:

  • спеціальні мішки для збору крові;
  • визначення маси захисних простирадл, які поглинають кров і дещо нагадують підгузки;
  • контроль життєво важливих ознак (поведінки, свідомості);
  • використання спеціальних систем прогнозування MEOWS (Modified Early Obstetric Warning System) або їхніх аналогів.

«Варто пам’ятати, що життєво важливі показники порушуються не одразу. Особливо коли йдеться про молодих здорових жінок: артеріальний тиск може залишатися у межах норми, аж поки післяпологова кровотеча не стане тяжкою. Найкращий індикатор — частота пульсу, це найбільш рання патогномонічна ознака. Наступні за достовірністю — зміна свідомості й кольору шкіри», — наголосила спікер.

Системи прогнозування MEOWS популярні у Великобританії. Це спеціальні таблиці, куди вносяться дані про пацієнтку. Якщо один із показників потрапляє до червоної колонки або два — до жовтої, це свідчить про необхідність посиленого спостереження, роботи мультидисциплінарної команди.

Як покращити результати лікування?

Після встановлення діагнозу післяпологової кровотечі, умовно кажучи, запускається годинник. Критично важливі перші 30 хв, діяти слід швидко, чітко і виважено. Кожен член команди мусить наперед знати, які його функції, що він робитиме у непередбачуваній ситуації й коли. Французькі рекомендації 2016 р. ґрунтуються на світових дослідженнях і практично повністю зіставні з керівними документами інших розвинених країн, відрізнятимуться підходи лише організацією медичної допомоги — залежно від кількості персоналу, обладнання, фінансових спроможностей тощо.

«Потрібно заздалегідь подумати і розробити план, як повинна працювати команда вашого закладу в конкретних умовах. Зокрема, можна розмістити у пологових залах плакати зі схематично зображеним протоколом дій, хвилина за хвилиною, з поясненням, хто це виконує, і контактами цього спеціаліста/лабораторії. А ще — зібрати все, що потрібно при післяпологових кровотечах (інструментарій, лікарські засоби, документи), на одному пересувному столику на колесах. В ідеалі забезпечують наявність такого столика у кожній пологовій залі. Але якщо ваші можливості обмежені, то достатньо одного візка, адже його можна швидко транспортувати в ту залу, де перебуває пацієнтка з післяпологовою кровотечею, — порадила A. Simon. — За наявності післяпологової кровотечі також варто забезпечувати профілактику гіпотермії».

Обов’язковою є практична підготовка: початкове навчання для новачків, регулярні тренінги для досвідчених членів команди. Найкраще для цього підходить формат симуляційного навчання з подальшим обговоренням. На думку спікера, доцільно залучати до дискусії усіх спеціалістів — акушерок, лікарів, лаборантів, працівників станції переливання крові, біомедиків, адміністраторів установи, навіть санітарів, які транспортують пацієнтку з відділення до відділення. Коли навички неодноразово треновано і доведено до автоматизму, то й у разі форс-мажору команда спрацює ідеально.

Після виступу відбулася жвава бесіда. Українські фахівці цікавилися французькими підходами і ділилися власними напрацюваннями. Модераторами дискусії стали член-кореспондент Національної академії медичних наук України, професор В’ячеслав Камінський, завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, та Олег Голяновський, професор і завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 НМАПО імені П.Л. Шупика.

До розмови долучився і професор Jacky Nizard, президент Європейської ради та колегії з акушерства та гінекології (EBCOG), професор кафедри акушерства та гінекології Університету Сорбонна (Hôpital Pitié Salpêtrière, Service Maternité).

― Хто проводить аналіз випадків ведення післяпологових кровотеч?

Agnès Simon (А.S.) У кожній лікарні своя тактика. Здебільшого дебрифінгом керує завідувач відділення, а участь у ньому беруть усі члени команди та співробітники відділення.

Jacky Nizard (J.N.) Під час симуляційних тренувань дебрифінг проводить фасилітатор (викладач, який проводить заняття, тренер). У щоденній практиці розбір клінічних випадків відбувається рідко, лише коли щось пішло не за планом (виникли ускладнення, смерть пацієнтки чи немовляти тощо). До аналізу долучаються усі спеціалісти, а напрацьовані протоколи чи зміни до них залишаються у відділенні для подальшого використання.

― З якою частотою організовуються тренінги з ведення післяпологових кровотеч для мультидисциплінарної команди?

J.N. Ми — академічний центр, тому для наших слухачів у рамках безперервної медичної освіти навчання проводиться двічі на рік. Для досвідченого персоналу — один раз на рік.

― Чи користуються у Франції карбетоцином і транексамовою кислотою для профілактики кровотеч у групах високого ризику?

J.N. Карбетоцину у французьких рекомендаціях немає, це додаткова опція. Причина у високій вартості препарату. У нашому відділенні карбетоцин застосовують лише при кесаревому розтині за окремих обставин (після того як вийняли дитину й перетиснули пуповину) та під час так званої післяпологової реабілітації.

Транексамову кислоту використовуємо тільки у пацієнток із кровотечею (одночасно із простагландинами) як терапію другої лінії. Коли матка порожня, окситоцин, масаж вже застосували, тоді вшиваємо промежину, переходимо на простагландини і транексамову кислоту.

Коментар українських фахівців: «У травні 2017 р. у журналі «Lancet» було презентовано результати масштабного рандомізованого дослідження WOMAN, що включало 193 медичні центри в Африці, Азії, Європі. Вчені встановили, що введення 1 г транексамової кислоти протягом 3 год після розродження знижує материнську смертність. Тромботичних ускладнень, як і негативного впливу на плід, не виявили. Раннє застосування транексамової кислоти може використовуватися як профілактика післяпологової кровотечі за наявності відповідних показань. З метою запобігання післяпологовій кровотечі у групах високого ризику призначаємо карбетоцин. Це зменшує кількість масивних акушерських кровотеч».

― Чи використовуєте ептаког альфа?

J.N. Ептаког альфа дуже дорогий. Франція — не бідна країна, проте не може собі таке дозволити. Щоб використовувати цей засіб, анестезіолог мусить отримати спеціальний дозвіл у завіду­вача відділення. Навіть якщо така потреба виникає вночі, все одно доводиться телефонувати і запитувати.

Одразу зауважу, що дозволи практично не дають, тому ептаког альфа майже не використовують в акушерстві, принаймні, в моїй лікарні.

― Яка частота післяпологових кровотеч і гістеректомій у вашому відділенні?

J.N. З року в рік вони відрізняються — 6%, 8%… Після того як ми почали використовувати мішки для збору крові, показник післяпологових кровотеч зріс, оскільки покращилася їх діагностика.

Під час тампонади ми використовуємо спеціальні балони Бакрі. Після запровадження їх у практику помітили, що частота застосування терапії другої, третьої лінії різко знизилася, гістер­ектомію майже не проводимо.

Протягом 2018 р. у нашому відділенні не виконано жодної гістеректомії. Але були випадки, коли до нас госпіталізували пацієнток після гістеректомії, зробленої в іншій лікарні. Також у нас зафіксовані випадки емболізації маткових судин з метою усування масивних післяпологових кровотеч і збереження матки.

― Яким гемостатичним швам ви надаєте перевагу?

J.N. Щороку у нашому відділенні відбувається близько 2500 пологів. Маємо справу з пацієнтками з тяжкими кровотечами з інших лікарень. Після того як ми почали використовувати балонну тампонаду (балони Бакрі), відмовилися від застарілих швів.

― Як часто ви проводите емболізацію маткових артерій?

J.N. Емболізація артерій при післяпологовій кровотечі — третя лінія терапевтичних втручань (після простагландинів, транексамової кислоти). Якщо вони не спрацювали, використовуємо емболізацію. Якщо діагностували гемоперитонеум, переходимо до оперативних втручань.

― Розкажіть, будь ласка, про тактику при плацента accreta/increta/percreta.

J.N. Якщо це плацента accreta, то не виконуємо додаткових втручань, оскільки при цьому стані легко допустити діагностичну помилку.

Якщо плацента percreta/increta, можливі два варіанти: консервативне лікування (залишаємо плаценту всередині і просто «схрещуємо пальці» з надією на краще) або наважуємося на гістер­ектомію. У Франції дотримуються політики консервативного лікування. Але не з позицій збереження фертильності, а з метою знизити частоту гістеректомії, яку можна здійснити пізніше — через 2–3 міс.

― Чи доцільна балонна оклюзія аорти при плацента percreta?

J.N. Ми не використовуємо цієї методики, оскільки мали кілька складних інцидентів. Навіть у супроводі радіологічних досліджень цього не робимо. Але рішення приймається окремо кожним медичним закладом.

Підбиваючи підсумки дискусії, українські та французькі експерти прийшли до спільного знаменника: щодо післяпологових кровотеч доцільно дотримуватися прогностично-профілактичного підходу, а не форс-мажорного, коли вже навіть реанімаційні заходи виявляються безсилими через ДВЗ-синдром, коагулопатїї.

Ольга Радучич,
фото надані організаторами

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.