Первичный билиарный холангит/цирроз печени: руководящие принципы лечения

0 50

Резюме. Практические рекомендации для врачей, медицинских сестер и пациентов

Первичный билиарный холангит/цирроз

Первичный билиарный холангит (прежнее название «первичный билиарный цирроз») — это аутоиммунное заболевание печени, при котором цикл иммуноопо­средованного поражения эпителиальных клеток желчевыводящих путей, холестаз и прогрессирующий фиброз могут достигнуть терминальной стадии — цирроза печени. Предрасположенность к заболеванию в равной степени обусловлена как генетическими, так и экологическими факторами. Наибольшую распространенность первичного билиарного холангита отмечают у женщин и пациентов в возрасте старше 50 лет. Поскольку заболевание чаще диагностируется с помощью сочетания печеночных проб и тестов на наличие антимитохондриальных антител, а большинство пациентов не имеют цирроза печени, термин «билиарный холангит» является более точным. Течение заболевания обычно ухудшает качество жизни пациентов, а лечение требует пожизненного противодействия прогрессированию болезни и снижения симптоматической нагрузки.

Терапия при первичном билиарном холангите включает урсодез­оксихолевую кислоту и обетихолевую кислоту наряду с экспериментальными и ранее одобренными фармацевтическими средствами. Лечение ориентировано на применении урсодезоксихолевой кислоты и стратификации риска на основе исходных и терапевтических факторов, включая ответ на лечение. При непереносимости урсодезоксихолевой кислоты или высоком риске заболевания, о чем свидетельствует неэффективность лечения с применением урсодезоксихолевой кислоты (обычно проявляющаяся повышением уровня щелочной фосфатазы >1,67 × верхнюю границу нормы и/или повышением концентрации билирубина в крови), возможна терапия второй линии, включающая обетихолевую кислоту.

В марте 2018 г. в журнале «Gut» опубликованы новые руководящие принципы лечения и подробные рекомендации по ведению пациентов с первичным билиарным холангитом, разработанные Британским обществом гастроэнтерологов (British Society of Gastroenterology), Великобритания. Руководящие принципы подготовлены с использованием систематического обзора публикаций в базах данных PubMed, Medline и Cochrane. При составлении рекомендаций использована классификация оценки, разработки и анализа GRADE, в соответствии с которой они подразделены на сильные и слабые с уровнем доказательности от высокого до умеренного, низкого и очень низкого. Данные будут полезны для врачей, медсестер и самих пациентов, хотя преимущественно ориентированы на гастроэнтерологов и гепатологов.

Характеристиками первичного билиарного холангита являются устойчивое повышение (продолжительностью более 6 мес) уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови, довольно часто наличие гранулематозного воспаления портальных трактов, сопутствующим лимфоцитарно опосредованным повреждением (и деструкцией) мелких внутрипеченочных желчных протоков, холестазом и типичным набором сывороточных и секреторных аутоантител. У большинства пациентов описанное состояние прогрессирует с развитием билиарного фиброза и, в конечном счете — цирроза. Скорость цирротических изменений вариабельна и поддается модификации путем применения урсодезоксихолевой кислоты.

Эпидемиология

Первичный билиарный холангит соответствует критериям редких заболеваний (распространенность менее 50 на 100 тыс. населения) во всех изученных популяциях. Осведомленность об этой патологии коррелирует с распространенностью, показатель которой обычно стабилизируется после нескольких лет роста. Заболеваемость характеризуется асимметричностью с более высокими показателями среди женщин (в 10 раз выше, чем среди мужчин). Первичный билиарный холангит чаще наблюдается у пациентов пожилого возраста (средний возраст выявления заболевания — 65 лет). Самый молодой пациент с зарегистрированным первичным билиарным холангитом — девочка в возрасте 15 лет. Существуют потенциально важные различия в клиническом проявлении первичного билиарного холангита между мужчинами и женщинами и между пациентами пожилого и более молодого возраста, хотя базовый подход к управлению одинаков во всех демографических группах. Семейная история первичного билиарного холангита характерна для прочих аутоиммунных процессов. Более половины пациентов имеют еще одно аутоиммунное состояние (целиакию, склеродермию, заболевание щитовидной железы, синдром Шегрена и др.), что отражает общую генетическую предрасположенность.

Этиология

Первичный билиарный холангит этиологически является иммуноопосредованным повреждением билиарных путей в результате взаимодействия иммуногенетических и экологических триггеров с наличием точек кластеризации болезни. Подтвержденными факторами риска являются курение и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей. Холестаз и/или зуд в период предыдущей беременности также связан с повышением риска развития первичного билиарного холангита. Необходимо документировать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей и связанные с беременностью холестазы, а также рекомендовать прекращение курения, учитывая его прямую взаимосвязь с прогрессированием заболевания.

Диагностика

Диагностическая точность сочетания холестатических сывороточных тестов и специфических серологических маркеров достигает >95% по своей чувствительности и специфичности, поэтому анализ крови лежит в основе диагностики первичного билиарного холангита. Подозрение на первичный билиарный холангит справедливо по отношению к пациентам с иначе необъяснимым повторным повышением щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также гамма-глутамилтрансферазы.

Во всех подобных случаях следует проверять наличие аутоантител с помощью теста ELISA в соответствии с местной практикой, что является достаточным для подтверждения диагноза у большинства пациентов без применения биопсии. При подозрении на альтернативное аутоиммунное заболевание тест ELISA может обладать большей чувствительностью и менее подвержен неспецифичной реактивности, возникающей в результате высокого титра поликлональных иммуноглобулинов IgM, наблюдаемого при первичном билиарном холангите. Наличие специфических антинуклеарных или антицентромерных антител чаще всего бывает достаточным для диагностики серонегативного первичного билиарного холангита, однако достоверно о наличии серонегативного заболевания можно судить лишь при наличии материалов биопсии.

Учитывая доброкачественный прогноз при наличии антимитохондриальных антител и нормальных результатов печеночных проб, для таких пациентов не рекомендуется ни биопсия, ни применение урсодезоксихолевой кислоты. Однако рекомендуется ежегодно на первичном медико-санитарном уровне проводить повторные печеночные пробы.

Нет никаких доказательств того, что концентрация антимитохондриальных антител, превышающая диагностический порог, имеет какое-либо прогностическое значение. Поэтому после установления четкого диагноза повторное измерение не рекомендуется. Кроме того, титр аутоантител может снижаться под влиянием урсодезоксихолевой кислоты. Иммунофлуоресцентный метод, также используемый для диагностики первичного билиарного холангита, позволяет выявить тонкие вариации специфичности аутоантител.

Роль визуализации в диагностике первичного билиарного холангита в значительной степени исключает альтернативные диагнозы. Для большинства пациентов достаточно скрининга ультразвуковой визуализации. Особое внимание уделяется исключению первичного склерозирующего холангита и похожих на него заболеваний у пациентов с серонегативным холангитом при помощи магнитно-резонансной холангиопанкреатографии. Наличие желчных камней у пациентов с первичным билиарным холангитом довольно часто является потенциальной причиной задержки диагностики. На терминальной стадии первичного билиарного холангита визуализация цирротических осложнений выполняется так же, как при циррозе печени любой другой этиологии.

Гистологические особенности

Адекватность любой биопсии обусловлена клинической задачей, но в целом биопсийный материал печени должен иметь достаточный объем для визуализации паренхимы и количества портальных трактов (предлагается более 11). Картина первичного билиарного холангита включает деструктивный гранулематозный лимфоцитарный холангит, ведущий к прогрессирующей потере желчных протоков, а также хроническому холестазу, фиброзу и циррозу. Другие видимые особенности включают лимфоцитарную активность, паренхиматозное некротизирующее воспаление и узловатую регенеративную гиперплазию. Точные критерии прогностической биопсии печени при первичном билиарном холангите еще предстоит установить, равно как и роль конкретных систем оценки.

Биопсия периферических лимфатических узлов, увеличение которых довольно часто отмечают при первичном билиарном холангите (и вообще при заболеваниях печени), обычно выявляет наличие реактивно-воспалительных изменений, которые предположительно являются частью основного патологического процесса.

Дифференциальная диагностика

Определение диагноза первичного билиарного холангита обычно вызывает небольшую путаницу из-за специфичности и чувствительности аутоантител. Следует проявлять осторожность при серонегативном типе холангита, для которого основным дифференцируемым заболеванием является первичный склерозирующий холангит. Другие возможные диагнозы включают саркоидоз, болезнь трансплантата против хозяина, идиопатическое нарушение кровообращения, вызванное лекарственным повреждением печени, и варианты генетических холестатических синдромов. Также следует осторожно интерпретировать низкий титр антимитохондриальных антител из-за возможности ложной позитивности аутоантител при воспалительных состояниях, в частности неалкогольной жировой болезни печени.

Сопутствующие заболевания

Первичный билиарный холангит в основном ассоциирован с другими аутоиммунными состояниями, отражающими общую иммуногенетическую восприимчивость (наиболее сильная ассоциация с синдромом Шегрена). У пациентов с выраженной слабостью следует учитывать наличие заболеваний щитовидной железы (присутствует у 25% пациентов) или анемии с иммунной/аутоиммунной этиологией (включая пернициозную анемию, аутоиммунную гемолитическую анемию и целиакию).

Остеопороз также часто отмечают при первичном билиарном холангите, хотя его правильнее рассматривать в качестве осложнения метаболических изменений, наблюдаемых при холестазе, включая снижение абсорбции жирорастворимых витаминов.

До сих пор не установлено, связаны ли повторные инфекции мочевыводящих путей при первичном билиарном холангите с основным заболеванием или агрессивное лечение инфекции мочевыводящих путей оказывает влияние на естественную историю первичного билиарного холангита. Однако рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей являются потенциальной причиной снижения качества жизни.

Руководящие принципы

Наличие у пациента антимитохондриальных или специфических антиядерных антител в титре 1:40 или выше (при соответствующих признаках холестаза по биохимическим показателям и отсутствии альтернативного объяснения) обычно является достаточным основанием для установления диагноза первичного билиарного холангита (сильные рекомендации с высоким уровнем доказательности).

Все пациенты с первичным билиарным холангитом нуждаются в пожизненном наблюдении, причем различное течение болезни у разных пациентов может потребовать различной интенсивности наблюдения (сильные рекомендации, умеренный уровень доказательности).

Оценка риска должна учитывать тяжесть заболевания и его активность в начальном и последующих этапах, молодой возраст наступ­ления болезни (младше 45 лет) и мужской пол. При этом рекомендуется комплексное исследование: печеночные пробы, ультразвуковая визуализация для выявления открытого цирроза и спленомегалии, переходная эластография (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).

Выявление пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания осуществляется на основании показателей биохимического анализа после одного года терапии с применением урсодезоксихолевой кислоты (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

Предполагается, что если пациенты при лечении урсодезоксихолевой кислотой имеют уровень щелочной фосфатазы в крови >1,67 × верхнюю границу нормы и/или повышенную концентрацию билирубина <2 × верхнюю границу нормы, то они представляют группу повышенного риска, в отношении которой рекомендована дополнительная терапия второй линии (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности).

Рекомендуемый объем перорального применения урсодез­оксихолевой кислоты составляет 13–15 мг/кг/сут в качестве фармакотерапии первой линии для всех пациентов с первичным билиарным холангитом. По возможности лечение должно быть продолжительным (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).

У пациентов с неадекватным ответом или непереносимостью урсодезоксихолевой кислоты, определяемых уровнем щелочной фосфатазы >1,67 × верхнюю границу нормы и/или концентрацией билирубина в сыворотке крови <2 × верхнюю границу нормы, применение обетихолевой кислоты связано с улучшением биохимических косвенных показателей активности болезни, что свидетельствует об улучшении прогнозируемого исхода заболевания. Коррекция дозы обетихолевой кислоты для пациентов с прогрессирующим заболеванием печени осуществляется в соответствии с инструкцией по применению препарата (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Рекомендуется оценивать выраженность симптомов, особенно физической слабости и зуда. Клиницисты должны учитывать, что тяжесть симптомов не коррелирует со стадией болезни (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).

При подозрении на аутоиммунный гепатит необходимо выполнить биопсию печени для экспертного клинико-патологического исследования и провести соответствующее лечение (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности);

Все пациенты с первичным билиарным холангитом должны иметь возможность обратиться к группам поддержки (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности);

Клиницистам, наблюдающим пациентов с первичным билиарным холангитом, рекомендуется рассмотреть возможность внедрения инструментов клинического аудита для документирования с целью улучшения качества медицинской помощи (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Лечение: урсодезоксихолевая кислота

Терапия с применением урсодезоксихолевой кислоты в объеме 13–15 мг/кг/сут приемлема для большинства пациентов. Потенциальные признаки стероидзависимого аутоиммунного гепатита рассматриваются исключительно после биопсии печени и экспертного гепатологического исследования. Неадекватный эффект применения урсодезоксихолевой кислоты (в соответствии с утвержденными критериями) связан с повышенным риском смерти или необходимостью трансплантации печени. Концепция отказа от лечения с применением урсодезоксихолевой кислоты развивается, и в данное время ни один критерий риска не был признан оптимальным; однако снижение уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови соответствует лучшему результату лечения по сравнению с другими прогностическими факторами, такими как концентрация билирубина, возраст пациента и количество тромбоцитов. Помимо этого, хорошие рекомендации получила простая и легкая в применении методика стратификации «Toronto», критерием риска в которой служит значение щелочной фосфатазы, по меньшей мере в 1,67 раза превышающее верхнюю границу нормы и/или аномальный уровень общего билирубина.

Обетихолевая кислота

Обетихолевая кислота представляет собой полусинтетический аналог гидрофобной желчной кислоты, обладающий высокоселективными свойствами по отношению к фарнезоидному Х-рецептору, оказывающему экспоненциальный активационный эффект на эндогенный аналог хенодезоксихолевой кислоты. Обетихолевая кислота также индуцирует экспрессию гормонов кишечника, в частности фактора роста фибробластов. Ядерный рецептор фарнезоидного Х-рецептора является центральным транскрипционным датчиком метаболических каскадов желчных кислот, а фарнезоидный Х-рецептор обильно экспрессируется в печени и энтероцитах. Основным геном фарнезоидного Х-рецептора в кишечнике является фактор роста фибробластов-19, который представляет собой энтерокин, секретируемый в портальную кровь при стимуляции желчных кислот. Фактор роста фибробластов-19, достигая печени, активирует рецептор фактора роста фибробластов-4/β-Klotho, инициируя внутриклеточные пути, подавляющие 7-α-гидроксилазу холестерина, который является ограничивающим скорость ферментом при синтезе желчных кислот. Передача сигналов фарнезоидного Х-рецептора непосредственно регулирует активность генной экспрессии в синтезе желчных кислот, а также их секреции, транспорте, абсорбции и детоксикации. Кроме того, сигнализация фарнезоидного Х-рецептора влияет на реакции воспаления, регуляцию метаболизма и процесс фиброзного преобразования печени.

Согласно инструкции, обетихолевую кислоту назначают в объеме до 5 мг/нед с начальной максимальной дозой 10 мг 2 раза в неделю. У пациентов с циррозом, особенно после подтверждения наличия портальной гипертензии, необходимо усилить раннюю оценку безопасности (например повторять анализы крови ежемесячно), а в контексте развития декомпенсации или прогрессирования заболевания может быть указана доза или момент прекращения лечения с применением обетихолевой кислоты.

Применение обетихолевой кислотой связано с дозозависимым обострением зуда, что приводит к прекращению лечения у 1–10% пациентов. Эти наблюдения подчеркивают важность титрования дозы с/без своевременного назначения рифампицина для контроля симптомов. У пациентов, получавших обетихолевую кислоту, также возможны (обратимые) изменения уровней липидов в сыворотке крови; в частности небольшое снижение липопротеинов высокой плотности. Пока неизвестно, влияют ли эти последствия на долгосрочный риск развития сердечно-­сосудистых заболеваний.

Управление симптомами

Симптомы первичного билиарного холангита оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов. Возможно, эти руководящие принципы помогут клиницистам стандартизировать подход к их управлению. Авторы полагают, что мониторинг симптомов с количественной оценкой (шкала Likert или многомерное измерение качества жизни при первичном билиарном холангите, PBC-40 QoL measure) позволяет адекватно определять ответ на терапию. Существующий риск возврата симптомов при прекращении терапии для большинства пациентов требует длительного лечения. Симптомы первичного билиарного холангита обычно не коррелируют с тяжестью заболевания и не улучшаются при терапии урсодезоксихолевой кислотой.

Зуд является одним из характерных холестатических симптомов при первичном билиарном холангите. Приблизительно 80% пациентов испытывают зуд в течение некоторого времени в различных стадиях заболевания, но он усиливается при ухудшении состояния печени. Обструкция желчных протоков как причина зуда, должна быть исключена с учетом повышенного риска развития желчнокаменной болезни. Секвестранты желчи (такие как холестирамин) используют в качестве терапии первой линии, но переносимость часто является источником побочных эффектов, включая вздутие живота и запоры.

Важно отметить, что секвестранты желчи должны быть назначены за 2–4 ч до или после приема других лекарств (в частности урсодезоксихолевой кислоты), поскольку они препятствуют всасыванию в кишечнике. Рифампицин является полезным агентом второй линии. Несколько проспективных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показали, что рифампицин эффективен для устранения холестатического зуда. Этот эффект был подтвержден в метаанализе. Существуют опасения по поводу возможных побочных эффектов рифампицина (включая гепатотоксичность и гемолиз), поэтому пациенты, начавшие лечение, нуждаются в регулярных анализах крови. Также важно помнить, что рифампицин влияет на метаболизм витамина К и противомикробную резистентность. Опиатные антагонисты все чаще применяют в качестве терапии третьей линии для снижения ощущения зуда.

Рекомендации

  • Все пациенты с подозрением на первичный билиарный холангит должны пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
  • Биопсия печени для установления диагноза первичного билиарного холангита или мониторинга прогрессирования заболевания, как правило, не требуется, если только ее целью не является клиническое испытание (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
  • Для установления диагноза и мониторинга прогрессирования заболевания рекомендуется использовать неинвазивные методики. Консенсус относительно оптимальной стратегии отсутствует, поэтому клиницисты должны учитывать вероятность клинической пользы (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • При позитивных результатах холестатических сывороточных тестов и отсутствии диагностированных аутоантител подтверждение диагноза первичного билиарного холангита требует выполнения биопсии печени (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Целесообразность выполнения биопсии печени рассматривается при подозрении на сочетанное заболевание (например дополнительное поражение печеночных структур при неалкогольной жировой болезни печени, вирусном гепатите или в результате употребления алкоголя) или наличии аутоиммунного гепатита (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • На начальном этапе в ходе скрининга рекомендуется отображать всех пациентов с первичным билиарным холангитом для оценки риска целиакии, заболеваний щитовидной железы и синдрома Шегрена (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Отсутствуют обоснованные доказательства того, что гиперлипидемия при первичном билиарном холангите связана с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, следовательно, потребность пациентов в снижении уровня липидов определяют с использованием оценки риска сердечно-сосудистых заболеваний, фокусируя внимание на идентификации пациентов с первичным билиарным холангитом и метаболическим синдромом. Дополнительного противопоказания к применению ингибиторов 3-гидрокси-3-метилглютарил-кофермента А-редуктазы у пациентов с первичным билиарным холангитом нет (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).
  • Оценка риска должна включать тяжесть заболевания и его активность на начальном этапе и в период лечения. Для этого рекомендуется использовать комбинацию печеночных проб, визуализации и раннего выявления заболевания (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Для выявления пациентов с наибольшим риском прогрессирования заболевания рекомендуется индивидуальная стратификация риска с использованием показателей биохимического ответа после одного года терапии урсодезоксихолевой кислотой (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
  • Оценить эффективность инструментов стратификации риска помогут перспективные исследования. На данном этапе предлагается лечение с применением урсодезоксихолевой кислотой для всех пациентов с уровнем щелочной фосфатазы >1,67 × верхнюю границу нормы и/или содержанием билирубина <2 × верхнюю границу нормы, которые представляют группу пациентов высокого риска, по данным рандомизированных контролируемых исследований, и нуждаются в дополнительной терапии второй линии (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Рекомендуется проведение ежегодных печеночных проб и регистрация повторной оценки риска каждые 3 года. Пациенты с низким риском могут быть отнесены к группе без цирроза, если содержание щелочной фосфатазы в сыворотке крови <1,67 × верхнюю границу нормы при нормальном уровне билирубина (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Уход за пациентами предусматривает партнерство с врачами первичной медико-санитарной помощи и специализированного уровня под руководством клиники, включая оценку рисков и тяжести симптоматики (слабая рекомендация, низкий уровень доказательности).
  • Рекомендуется, чтобы пациентам с невосприимчивостью к терапии урсодезоксихолевой кислотой, прогрессирующим фиброзом/циррозом печени, портальной гипертензией или сложной симптоматикой оказывалась медицинская помощь в условиях больницы. Тогда как пациентам с нецирротическим, чувствительным к урсодезоксихолевой кислоте заболеванием без тяжелого бремени симптомов целесо­образно предоставлять медицинские услуги в рамках первичной медико-санитарной помощи (слабая рекомендация, низкий уровень доказательности).
  • Рекомендуется искать альтернативные (кроме первичного билиарного холангита) причины слабости и назначать соответствующее лечение (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Пациентов с устойчивыми к лечению симптомами необходимо направить к специалистам независимо от тяжести заболевания (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • По отношению ко всем пациентам с уровнем билирубина в крови >50 мкмоль/л (включая тех, которые принимали урсодезоксихолевую кислоту), или доказательством декомпенсированного заболевания печени, необходимо рассмотреть вопрос о трансплантации печени (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
  • Пациенты с подозрением на портальную гипертензию подлежат скринингу на гастроэзофагеальный варикоз (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Пациентов с асцитом и печеночной энцефалопатией рекомендуется наблюдать в рамках стандартной врачебной практики (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Трансплантация печени может быть эффективным лечением при обширном первичном билиарном холангите (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Зуд, резистентный ко всем видам медикаментозной терапии, может служить показанием для трансплантации печени у отдельных пациентов независимо от стадии заболевания (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
  • Слабость при первичном билиарном холангите не является показанием для трансплантации печени у пациентов, не отвечающих установленным национальным критериям (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Всех пациентов с первичным билиарным холангитом необходимо оценить в отношении риска развития остеопороза. Лечение и последующее наблюдение следует проводить в соответствии с национальными руководящими принципами (сильная рекомендация, высокий уровень доказательности).
  • Достоверное совпадение с аутоиммунным гепатитом предполагает выполнение биопсии печени с последующим экспертным исследованием и назначением лечения (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • При рассмотрении вопроса о необходимости биопсии печени следует отдать предпочтение данным биохимического анализа с наличием выраженных признаков гепатита (уровень трансаминазы >5 × верхнюю границу нормы) наряду с повышенной концентрацией IgG (слабая рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Беременность у пациентов с первичным билиарным холангитом без цирроза обычно протекает нормально, но возможно усиление зуда. Предлагается консультационная поддержка специалистов, включая рекомендации по применению урсодезоксихолевой кислоты и снижению зуда (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Беременность у пациентов с циррозом сопряжена с более высоким риском осложнений у матери и плода. Рекомендуется проводить консультирование перед зачатием и последующий междисциплинарный мониторинг специалистов в период беременности (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Родственники пациентов с первичным билиарным холангитом не нуждаются в регулярном скрининге на это заболевание (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Пациенты с первичным билиарным холангитом должны иметь возможность обратиться к группам поддержки пациентов (сильная рекомендация, умеренный уровень доказательности).
  • Клиницисты, ведущие пациентов с первичным билиарным холангитом, должны рассмотреть возможность внедрения инструментов клинического аудита для документирования и улучшения качества, предоставляемой медицинской помощи (сильная рекомендация, низкий уровень доказательности).

Александр Гузий

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.