Периоперационная динамика водных секторов при рестриктивном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией

0 7

Резюме. Цель — оценить эффективность рестриктивного режима инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией на основании анализа периоперационной динамики водных секторов организма. Объект и методы исследования. Обследовано 30 пациентов высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией, оперированных ургентно в объеме лапаратомии. Периоперационную инфузионную терапию проводили в рестриктивном режиме. Определяли показатели водных секторов организма методом неинвазивной биоэлектрической реографии. Результаты. Отмечено восстановление плазменного объема до нормы и дефицит интерстициального объема в 20,7% (pВыводы. Рестриктивный режим инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией позволяет провести эффективную коррекцию объемного истощения путем восстановления внутрисосудистого объема через 6 ч от начала лечения, устранения дефицита интерстициального объема и восстановления общего объема жидкости к 3-м суткам.

УДК 617.55-083.98-036.3-085:615.456
DOI 10.32471/umj.1680-3051.132.161698

Введение

Степень тяжести пациентов, подлежащих хирургическому лечению, отличается и зависит от факторов, связанных как непосредственно с состоянием больного, так и с характером оперативного вмешательства (Vivekanand K.H. et al., 2015). Высокий хирургический риск (ВХР) совпадает с индивидуальным риском смерти >5% и/или проведением операции, ассоциированной с летальностью в ≥5%. Пациенты ВХР имеют ограниченный резерв жизненно важных систем организма, прежде всего сердечно-­сосудистой и дыхательной. Это ассоциировано со снижением функциональных возможностей пациента в ответ на проводимую терапию и значительным риском смерти (Royal College of Anaesthetists, 2018).

Один из основных путей оптимизации лечения пациентов ВХР с острой абдоминальной патологией (ОАП) — качественное и безопасное восполнение исходного жидкостного дефицита и достаточное восполнение возникающих физиологических и патологических периоперационных потерь. Это обеспечивается инфузионной терапией (ИТ) (NICE, 2017). На сегодня известны несколько режимов ИТ, отличия которых заключены в объемном количестве используемых инфузионных сред. Рестриктивный (ограниченный) режим ИТ (РРИТ) позволяет избежать применения чрезмерного объема инфузии и накопления жидкости в тканях, что снижает риск развития интерстициального отека, периоперационных осложнений и улучшает прогноз заболевания (Boland M.R. et al., 2013).

Цель — оценить эффективность РРИТ у пациентов ВХР с ОАП на основании анализа периоперационной динамики водных секторов организма (ВСО).

Объект и методы исследования

Обследовано 30 пациентов с ОАП, оперированных ургентно в объеме лапаратомии (16 (53%) мужчин, 14 (47%) женщин, средний возраст — 71 (60–75) год).

Исследование проведено в соответствии с основными биоэтическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения научно-медицинских исследований с поправками (2000 г., с поправками 2008 г.), Универсальной декларации по биоэтике и правам человека (1997 г.), Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине (1997 г.). Письменное информированное согласие получено у каждого участника исследования. Приняты все меры для обеспечения анонимности пациентов.

Хирургическая патология включала острую кишечную непроходимость (n=12), перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки (n=4), ущемленную грыжу (n=14).

Критерии включения:

  • ургентная лапаротомия;
  • возраст >45 и <75 лет;
  • степень объемного истощения (СОИ) 10–30% (Bereznytskiy Ya.S. et al., 2010);
  • степень хирургического риска — высокая (прогнозируемый процент развития послеоперационных осложнений и летальности ≥50% по шкале Р-POSSUM) (Carlisle J.B., 2019);
  • степень анестезиологического риска по классификации Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists — ASA) — ІІІ;
  • информированное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения:

  • плановые хирургические вмешательства;
  • возраст <45 и >75 лет;
  • СОИ <10 и >30%;
  • степень хирургического риска — легкая, средняя (прогнозируемая доля развития послеоперационных осложнений и летальности <50% по шкале Р-POSSUM);
  • желудочно-кишечное кровотечение;
  • объем интраоперационной кровопотери >I уровня по Брюсову;
  • степень анестезиологического риска по ASA І–ІІ–IV;
  • отказ пациента от участия в исследовании.

Предоперационную подготовку пациентов проводили в условиях отделения интенсивной терапии согласно протоколу Министерства здравоохранения Украины от 02.04.2010 г. № 297 (Bereznytskiy Ya.S. et et al., 2010). Объем ИТ в 1-е сутки периоперационного периода учитывал предоперационный дефицит жидкости и суточную физиологическую потребность в ней, травматичность операции, интра- и послеоперационные патологические потери (табл. 1) (Kravets O.V. et al., 2018). ИТ состояла из сбалансированных кристаллоидных растворов.

Таблица 1. Расчет объема инфузии при РРИТ

Режим ИТ СОИ Количество жидкости в сутки, мл/кг*/сут Средняя скорость введения жидкости, мл/кг*/ч
РРИТ 20% 50±10 1,6–2,5

кг* — идеальная масса тела у пациентов.

Общий расчетный объем инфузии (РОИ) вводили согласно таким этапам: спасения, оптимизации и стабилизации (табл. 2) (Hoste E.A. et al., 2014). Этап спасения длился в течение 1-го часа, соответствовал времени предоперационной подготовки и составлял 25% РОИ. Этап оптимизации продолжался на протяжении последующих 2 ч и включал интраоперационный период. На этом этапе вводили 25% РОИ и восполняли интраоперационные потери. На этапе стабилизации проводили инфузию 50% расчетного объема жидкости до конца 1-х суток лечения. Увеличение объема последнего проводили согласно определяемым патологическим потерям.

Таблица 2. Расчет объема инфузии в зависимости от режима и этапа ИТ

Этап РРИТ, мл/кг/ч
Спасение (25% РОИ, 1 ч) 10–15
Оптимизация (25% РОИ, 2 ч) 5–7,5
Стабилизация (50% РОИ до окончания 1-х суток) 1,6–2,0

Этап деэскалации начинали со 2-х суток послеоперационного периода путем комбинирования внутривенного и энтерального путей введения жидкости. Суточный объем жидкости включал физиологическую потребность и фактические патологические потери. На 2-е сутки послеоперационного периода воду вводили энтерально со скоростью 20 мл/ч, с 3-х суток — до 40 мл/ч с максимальным объемом до 70 мл/ч. Объем внутривенной инфузии уменьшали соответственно тому же энтеральному. Противопоказание к введению жидкости энтерально — наличие остаточного объема желудка >300 мл за 6 ч.

Методом неинвазивной биоэлектрической реографии аппаратом «Диамант» определяли показатели водных ВСО:

  • объем внеклеточной жидкости (ОВнеЖ);
  • объем внутриклеточной жидкости (ОВнуЖ);
  • общий объем жидкости (ООЖ);
  • объем плазмы крови (ОПК);
  • объем внутрисосудистой жидкости (ОВСЖ).

Исходя из базовой физиологии распределения жидкости среди ВСО, объем интерстициального пространства (ОИП) вычисляли как разницу между ОВнеЖ и ОВСЖ.

Изучаемые показатели, измеренные на здоровых добровольцах (n=40), принимали за норму.

Точки контроля: до операции, 6-й час периоперационного периода, 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е и 14-е сутки после операции.

Статистический анализ результатов проведен пакетом «Microsoft Excel» 2007, «Statistica 6». Результаты представлены в виде M±m, статистически достоверным считали уровень p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ исходного состояния распределения жидкости в организме пациентов ВХР с ОАП на момент поступления в отделение интенсивной терапии установил снижение ООЖ на 10% (p<0,05) нормы на фоне преобладающих потерь из внеклеточного пространства (табл. 3). Так, ОВнеЖ был снижен на 19,1% (p<0,05), ОВнуЖ — на 4,9% (p<0,05). Cокращение объема внеклеточного пространства формировалось снижением как ОВСЖ на 16,4% (p<0,05) за счет дефицита плазмы крови, так и ОИП — на 20,7% (p<0,05) нормы. ОВнуЖ составлял 95,1% (p>0,05) нормы.

Таблица 3. Показатели ВСО при РРИТ у пациентов ВХР с ОАП

Показатель Норма
(n=40)
Исходно
(n=30)
6 ч
(n=30)
1-е сутки
(n=30)
2-е сутки
(n=30)
3-е сутки
(n=30)
5-е сутки
(n=30)
7-е сутки
(n=30)
14-е сутки
(n=30)
ОВнеЖ, л 14,1 11,4±0,4* 11,8±0,2* 12,8±0,2* 12,6±0,2* 13,6±0,1 13,1±0,2* 13,7±0,3 13,5±0,2
ОВнуЖ, л 24,9 23,7±0,8 23,7±0,7 23,7±1,3 23,5±1,3* 24,5±0,9 23,3±0,7* 24,3±0,4 24,5±0,3
ООЖ, л 39,0 35,1±1,3* 35,5±1,4* 36,5±1,1* 36,1±0,6* 38,1±1,3 36,4±0,9* 38,0±1,3 38,0±1,0
ОПК, л 2,7 2,3±0,1* 2,6±0,2 2,7±0,1 2,6±0,1 2,8±0,1 2,7±0,1 2,7±0,1 2,6±0,1
ОВСЖ, л 4,9 4,1±0,2* 4,5±0,3 4,6±0,2 4,5±0,1 4,7±0,1 4,6±0,3 4,9±0,1 4,8±0,1
ОИП, л 9,2 7,3±0,4* 7,3±0,3* 8,2±0,3* 8,1±0,2* 8,9±0,2† 8,5±0,3* 8,8±0,2 8,7±0,3

*p<0,05 в сравнении с нормой; p<0,05 в сравнении с предыдущим этапом наблюдения.

Через 6 ч от начала проведения РРИТ СОИ снижалась. Так, ОПК достоверно не отличался от нормы и составлял 96,2% (p>0,05), хотя ОИП оставался без динамики и был ниже нормы на 20,7% (p<0,05). ОВнуЖ также оставался без изменений в сравнении с исходным уровнем и составлял 95,1% (p>0,05) нормы на фоне незначительной компенсации дефицита ООЖ (табл. 3).

На 1-е сутки после операции отмечено восстановление ОПК до нормы и увеличение ОИП на 9,8% (p<0,05) в сравнении с исходным. Это позволяло снизить СОИ на 7,7% (p<0,05) от исходного. При этом ОВнеЖ составлял 91,4% (p<0,05), ОИП — 89,1% (p<0,05) нормы. Внутриклеточный жидкостный сектор достоверно не отличался от нормы и предыдущих этапов наблюдения.

На 2-е стуки послеоперационного периода отмечено уменьшение объемов всех ВСО без достоверных отличий в сравнении с 1-ми сутками наблюдения. Так, ОПК не отличался от нормы, составляя 96,2% (p<0,05) нормы. Легкая СОИ — ОВнеЖ 89,4% (p<0,05) нормы — совпадала с сохранением дефицита ОИП в 12% (p<0,05). Отмечено недостоверное в сравнении с предыдущими сутками снижение ОВнуЖ на 0,8%.

На 3-и сутки РРИТ отмечено восстановление ООЖ до нормы на фоне всех исследуемых показателей ВСО. Однако на 5-е сутки послеоперационного периода на фоне сохранения нормальных показателей ОПК у пациентов отмечено снижение ОВнеЖ за счет ОИП и ОВнуЖ. Изменения не имели достоверных отличий в сравнении с предыдущим этапом исследования и нивелировались к 7-м суткам наблюдения. С 7-х суток послеоперационного периода и до конца наблюдения все исследуемые ВСО достоверно не отличались от нормы.

Выводы

РРИТ у пациентов ВХР с ОАП позволяет провести эффективную коррекцию объемного истощения путем:

  • восстановления внутрисосудистого объема через 6 ч лечения и поддержания его в границах нормы весь послеоперационный период;
  • устранения дефицита ОИП к 3-м суткам после операции и предотвращения развития интерстициального отека на протяжении всего дальнейшего периода наблюдения;
  • восстановления до нормы ООЖ с 3-х суток лечения.

Список использованной литературы

Резюме. Мета — оцінити ефективність рестриктивного режиму інфузійної терапії у пацієнтів високого хірургічного ризику з гострою абдомінальною патологією на підставі аналізу періопераційної динаміки водних секторів організму. Об’єкт і методи дослідження. Обстежено 30 пацієнтів високого хірургічного ризику з гострою абдомінальної патологією, оперованих ургентно в обсязі лапаротомії. Періопераційну інфузійну терапію проводили у рестриктивному режимі. Визначали показники водних секторів організму методом неінвазивної біоелектричної реографії. Результати. Зазначено відновлення об’єму плазми крові до норми та дефіцит інтерстиціального об’єму у 20,7% (p<0,05) через 6 год від початку лікування. У 1-шу добу встановлено повне відновлення та збереження в межах норми обсягу плазми крові, збільшення об’єму інтерстицію на 9,8% (p<0,05) порівняно з вихідним, зниження ступеня об’ємного виснаження до легкого — 8,6% (p<0,05). Внутрішньоклітинний рідинний сектор достовірно не відрізнявся від норми та попередніх етапів спостереження. Впродовж 1–14 діб спостерігали нормальні значення досліджуваних показників. Висновки. Рестриктивний режим інфузійної терапії у пацієнтів високого хірургічного ризику з гострою абдомінальною патологією дозволяє провести ефективну корекцію об’ємного виснаження шляхом відновлення внутрішньосудинного обсягу через 6 год від початку лікування, усунення дефіциту інтерстиціального та загального об’ємів рідини на 3-тю добу.

Ключові слова: ургентна лапаротомія, високий хірургічний ризик, рестриктивний режим інфузійної терапії, водні сектори організму.

Адрес для переписки:
Кравец Ольга Викторовна
49044, Днепр, ул. Владимира Вернадского, 8–43
ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»,
кафедра анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний
E-mail: 535951@ukr.net

Получено 28.07.2019

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.