Охват здравоохранением: найти себя в трехмерной системе координат

0 32

Резюме. Всеобщее солидарное медицинское обеспечение, единый плательщик, нормативы финансовых затрат и система сооплат, — вероятно, таковы главные принципы финансирования здравоохранения, которые в настоящий момент может себе позволить наша страна. Нужны четкие государственные гарантии финансирования медицинской помощи применительно к типовым клиническим случаям (моделям пациентов), иначе наше общественное здравоохранение рискует окончательно превратиться в «черную дыру».

Система здравоохранения с единым плательщиком имеет в нашей стране глубокое историческое основание, однако ее контуры все больше размываются в последние десятилетия. Одновременно уменьшается охват медицинской помощью, ухудшаются финансовая защищенность и состояние здоровья населения. Между тем всеобщее (универсальное) медицинское обеспечение остается идеалом в обеспечении доступа к здравоохранению. В публичном дискурсе редко кто станет критиковать самую суть этой социально ориентированной модели. Разве что американцы, указывая на собственную исключительность (фармацевтические инновации, как и военный потенциал, — их конек в мировом разделении труда), значительную неоднородность популяции и особые политические убеждения, могут доказывать неприемлемость для них всеобщего здравоохранения. Через неформальные каналы коммуникации, подобные той же «Quora», проникают некие маргинальные суждения, например: «От чего умирает большинство простых людей? Вследствие сердечно-сосудистых заболеваний. Как с этим бороться? Да просто значительно повысить наценки на продукты питания с высокой энергетической плотностью (сладкие воды, кондитерские изделия, картофель-фри и т.д.), и пусть работают, поднимают промышленность; почему мы должны делиться своим благосостоянием со всякими лодырями, которым лень даже нормальную еду себе приготовить?» (European Observatory on Health Systems and Policies Series, 2013).

Однако на официальном уровне большинство экспертов приветствуют внедрение универсального медицинского обеспечения, а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Всемирный банк разрабатывают рамочную концепцию в качестве технической поддержки странам. Основное внимание в ней уделяют проработке двух ключевых компонентов: охвату популяции необходимыми услугами надлежащего качества и финансовой защите. ВОЗ определяет понятие «всеобщее медицинское обес­печение» как возможность любого человека получить необходимые услуги здравоохранения без каких-либо финансовых затруднений (The World Bank, 2017). В настоящее время в мировом масштабе системы здравоохранения примерно 60 стран можно считать всеобщими по некоторым основным параметрам, в том числе законодательному оформлению. Вышеупомянутая рамочная концепция в качестве критерия универсальности здравоохранения устанавливает 80%-й охват эссенциальными (необходимыми) медицинскими услугами и 100%-ю защиту от катастрофических и обедняющих платежей в масштабе всей популяции (The World Bank, 2017).

Страны прошли большой путь, прежде чем в них утвердилось и окрепло социально справедливое медицинское обеспечение. Так, предшественниками всеобщего здравоохранения в историческом аспекте стали фонды взаимопомощи или больничные кассы, аккумулирующие отчисления от заработной платы работников и взносы работодателей. На законодательном уровне их деятельность была впервые подкреплена в Германии Законом о медицинском страховании (1883). В Великобритании сразу решено было объединять средства из разных источников. Так, с появлением Национального закона о страховании (1911) на нужды первичной медицинской помощи стали направлять отчисления от заработной платы работников, взносы работодателей и государственные средства. Таким образом, система охватила работающих по найму — примерно треть популяции, а врачам общей практики стали выделять деньги из фонда пропорционально количеству обслуживаемых пациентов. В Российской империи, где система здравоохранения была традиционно фрагментированной (фабричные, земские, городские, военные и прочие учреждения), за несколько лет, с 12 марта 1912 г., когда была создана Высочайше учрежденная междуведомственная комиссия по пересмотру врачебно-санитарного законодательства во главе с лейб-медиком академиком Г.Е. Рейном, проделана огромная законо­творческая работа по централизации управления, организации и финансированию системы медико-санитарной помощи. В 1915 г. было создано Главное управление государственного здравоохранения. После революции, когда земские и городские самоуправления были ликвидированы, наработки Комиссии Г.Е. Рейна оказались востребованными, хотя преемственность в работе дореволюционных и советских руководящих органов здравоохранения никогда не афишировалась (http://www.historymed.ru/specproject/100years/history).

Спустя десятилетия, с развалом СССР, постсоветские страны по-разному распорядились своим наследием, кое-где даже отойдя от традиции социального государства (см. ниже). Кроме того, огромное множество стран Африки, Латинской Америки, Азиатско-Тихоокеанского региона находится только в начале пути к справедливому распределению благ в области здравоохранения. По последним данным, в 2010 г. 808 млн человек в мире тратили свыше 10% доходов домохозяйств (катастрофический уровень затрат) на здравоохранение, будучи вынуждены выбирать между ним и другими жизненными приоритетами, такими как питание и образование (McPake B.I., 2018). В Европейском Союзе государственная политика в целом поддерживает принцип финансирования здравоохранения за счет государственного или социального страхования и предоставления медицинской помощи всем гражданам независимо от их платежеспособности. Подобные системы характеризуются почти всеобщим охватом населения, обеспечением комплексных пособий и льгот и высоким уровнем государственных расходов (Mossialos E., Thomson S., 2004).

Прямые платежи и финансовая защищенность

Большинство стран с высоким уровнем дохода стремятся сделать общеобязательные пакеты обоснованно исчерпывающими, обеспечивающими возмещение наиболее актуальных видов медицинской помощи для всех граждан (иногда предусматривают также умеренную сооплату). Во многих странах дополнения к общеобязательным пакетам получают на рынке частных медицинских услуг, оплачивая их непосредственно (out-of-pocket) или при помощи добровольного медицинского страхования. В последнем случае страховую премию определяют, обычно исходя из актуального или прогнозируемого уровня использования услуг здравоохранения (Mossialos E., Thomson S., 2004). В постсоветских странах доступ к здравоохранению характеризуется разрывом между законными ожиданиями населения и возможностью финансировать необходимые услуги. В какой-то степени этот пробел заполняют прямые и неформальные платежи.

Страны стремятся обеспечить финансовую защиту путем разделения рисков финансовых потерь группы населения (объединение — pooling) и распределения рисков по времени (пред­оплата — pre-payment) (Xu K. et al., 2007). Объединение и пред­оплата способствуют смягчению финансовой нагрузки вследствие неопределенности относительно потребности в медицинской помощи, устраняют финансовые барьеры для доступа и уменьшают трудности, связанные с нарушенным здоровьем (WHO, 2010). Поэтому в большинстве стран в финансировании здравоохранения стремятся применять те или иные формы объединения и предоплаты. Таким образом исполняют условную «страхующую» функцию. Достигают ее разными способами, в том числе объединением налоговых поступлений или обязательных/добровольных взносов работников и работодателей. Масштаб объединения и предоплаты определяет достигаемый охват населения услугами здравоохранения, который принято рассматривать в трех измерениях: «ширина» охвата популяции, «глубина» как спектр предоставляемых услуг и «высота» как доля предоплаченных расходов (рис. 1). В свою очередь, качество охвата определяется адекватностью защиты населения от финансовых последствий ухудшения здоровья.

Охват здравоохранением: найти себя в трехмерной системе координат

Рис. 1. Три измерения охвата популяции услугами здравоохранения (Schreyögg J. et al., 2005)

Определение качества/эффективности охвата включает несколько компонентов, в том числе оценку необходимости, уровня использования, качества вмешательств и их результатов. Пример индикатора, практически соответствующего стандартным требованиям, — удовлетворение потребности в антигипертензивной терапии, поскольку и потребность в лечении, и его эффективность могут быть оценены при опросах домохозяйств. Другие косвенные показатели охвата здравоохранением — использование антенатальной помощи и квалифицированное родовспоможение. Однако показатели могут быть совсем другими, если в качестве конечной точки будет избрана не просто причастность, а конечная результативность. Так, в ходе национального опроса в Кении (2012), сопровождавшегося лабораторной диагностикой, выявлено, что о своей ВИЧ-инфицированности осведомлены 42% опрошенных, но только часть из них находится под наблюдением, далеко не каждый получает антиретровирусную терапию, и только у 27% достигнута вирусная супрессия (<100 копий/мл) (рис. 2).

Охват здравоохранением: найти себя в трехмерной системе координат

Рис. 2. Ступенчатая эффективность охвата услугами здравоохранения людей с ВИЧ: от простой информированности до вирусной супрессии (Кения, 2012) (The World Bank, 2017)

Ключевые показатели финансовой защиты — прямые (out-of-pocket) платежи и платежеспособность домохозяйств. В отсутствие финансовой защиты трудности с выделением средств могут вынуждать людей переносить или откладывать заботу о здоровье. Для системы здравоохранения это означает необходимость впоследствии, на более поздних стадиях развития заболеваний, привлекать большие ресурсы и иметь дело со сравнительно неблагоприятными исходами (результатами лечения). Негативные макроэкономические последствия неадекватной финансовой защиты также хорошо известны: снижение продуктивности труда, уменьшение доходов населения, прибыльности предприятий делает страну менее привлекательной для зарубежных инвестиций и нарушает экономический рост.

Оценивают защищенность населения в связи с финансовыми рисками путем изучения распространенности и величины прямых платежей за услуги здравоохранения (с использованием данных различных опросов). Их значительная доля обычно свидетельствует о высоком риске финансовых затруднений для домохозяйств со сравнительно невысокими доходами и повышенной распространенностью катастрофических затрат на здравоохранение (Preker A.S. et al., 2002; Baeza C. et al., 2006). Эксперты устанавливают пороговую величину, превышение которой означает катастрофичность уровня оплаты медицинских услуг, составляющей 10–40% дохода до выплат (pre-payment income) (Pradhan M., Prescott N., 2002; van Doorslaer E. et al., 2007; Xu К. et al., 2007). Некоторые эксперты также считают, что порог катастрофических расходов следует устанавливать в зависимости от уровня благосостояния: для бедных ниже, для состоятельных — выше (Ataguba J., 2011). Считается, что подверженность популяции катастрофическим финансовым медицинским тратам ниже 1%, когда доля прямых платежей менее 15–20% общего объема затрат на здравоохранение (WHO, 2010).

Определение возможности домохозяйств оплачивать услуги здравоохранения проводят на основе оценки затрат в отсутствие каких-либо медицинских трат (pre-payment income), что отражает жизненные стандарты до наступления ухудшения здоровья. Для более точной оценки финансовых возможностей домохозяйств в некоторых исследованиях отталкиваются от уровня дискреционных (необязательных) трат, с последующим их соотнесением с медицинскими расходами (Xu К. et al., 2007). Уровень затрат по сравнению с доходами на момент опроса предпочтительнее, поскольку этот показатель более стабилен и отражает привлечение кредитных средств. Кроме того, ориентация на затраты признает приоритетное право граждан удовлетворить свои базовые потребности и только потом — оплачивать услуги здравоохранения. Некоторая методологическая неточность отмечается также в связи с тем, что затраты на питание частично относятся к разряду дискреционных, поэтому зажиточные домохозяйства тратят на питание больше, чем бедные. Это приводит к недооценке возможности оплачивать услуги богатыми домохозяйствами (Xu K. et al., 2003).

Оба эти индикатора не учитывают того, что финансовые сложности могут затруднять доступ к необходимой медицинской помощи, и расходы над здравоохранение могут быть очень низки. В силу этого информацию о катастрофических и непосильных расходах следует дополнять показателями охвата ключевыми услугами здравоохранения (WHO, 2010). Например, 33 и 25% опрошенных граждан США и Германии (соответственно) отказывались от необходимой медицинской помощи по финансовым соображениям, тогда как в Швеции и Великобритании таковых было только 10 и 5% соответственно (Schoen C. et al., 2010). Кроме того, в критической ситуации люди могут изыскивать необходимые финансовые средства за счет кредитов или продажи имущества. Поэтому на момент исследования уровень финансовой защиты может представляться достаточным, тогда как в будущем может открыться совсем другая картина. Кроме того, расходы, возникающие вследствие проблем со здоровьем, при отсутствии таковых будут потрачены на другие нужды. Отсюда — 4 главных проблемы индикаторов защищенности (табл. 1) от финансовых рисков:

  • основываются на оценке возможности платить за здравоохранение, что само по себе очень неоднозначно;
  • учитывают только ближайшие по времени финансовые затруднения, упуская отсроченные последствия для благосостояния;
  • не отражают влияния болезни на возможность зарабатывать;
  • не учитывают неудовлетворенные потребности, возникшие в связи с финансовыми барьерами для доступа.

Таблица 1. Индикаторы финансовой защищенности и их методологические ограничения

Индикатор Методологические проблемы
Доля прямых расходов в общих затратах на здравоохранение • Смешанный характер расходов (дискреционные и нет);
• необходим учет жизненных стандартов
Катастрофические медицинские затраты (частота и размеры)

Недопустимые финансовые затраты: распространенность и величина

• Расходы могут быть как дискреционными, так и нет;
• необходимы информативные данные для оценки платежеспособности домохозяйств;
• не учитывают отсроченные эффекты финансовых затруднений (приспособление)
• Не учитывают потери заработка в связи с болезнью;
• не учитывают влияния финансовых барьеров на доступ к здравоохранению
Уровень охвата основными мероприятиями • Косвенно связан с финансовыми барьерами для доступа;
• охват может зависеть от нефинансовых барьеров (культурных, информационных, доступности услуг)
Доля людей, не получающих медицинские услуги по причине высокой стоимости последних (неудовлетворенные потребности) • Косвенно связана с финансовыми барьерами для доступа;
• имеется необходимость получения актуальных данных о неудовлетворенных потребностях в разных странах

Естественным в таких случаях является внедрение механизмов предоплаты, что неминуемо сопряжено с большими трудностями в тех странах, где высок уровень прямых платежей, особенно за счет неформальных. Если в качестве финансового источника использовать средства работающих, доступность услуг здравоохранения для бедных может еще более ухудшиться. Поэтому такие нововведения обязательно должны сопровождаться комплексом мер, направленных на снижение прямых расходов (Tambor M. еt al., 2013).

Только в некоторых странах (Германия, Великобритания, Испания, Мальта) не вносят обязательную плату за визиты к врачу и госпитализацию (табл. 2). Тем не менее прямые платежи (как доля (%) ВВП) там довольно высоки. В Испании это в основном соплатежи за лекарственные средства, на Мальте — оплата частных медицинских услуг. В странах Западной Европы, за исключением Словении, широко применяют обязательные формальные платежи. Однако общий объем их невелик как вследствие относительно небольшой величины отдельных платежей, так и покрытия частными страховками, как в Словении. К странам бывшего советского лагеря, практически устранившим неформальные платежи, относятся Хорватия, Чехия, Эстония, да и уровень формальных платежей там небольшой. В Австрии, Италии и на Кипре, напротив, прямые медицинские расходы домохозяйств довольно велики. Так, в Австрии многие продукты и услуги не относят к категории возмещаемых, а на Кипре часть населения с высокими доходами (15% популяции) не пользуется общественной страховкой, и вообще частные услуги довольно распространены из-за длинных листов ожидания в государственных учреждениях.

Таблица 2. Группировка стран по величине и виду (формальные, неформальные) прямых платежей (Tambor M. et al., 2013)

Прямые платежи выше среднего Испания

Мальта

Бельгия

Финляндия

Португалия

Швейцария

Австрия

Кипр

Италия

Греция

Венгрия

Литва

Словакия

Украина

Албания

Латвия

Болгария

Прямые платежи ниже среднего Великобритания

Дания

Германия

Исландия

Ирландия

Нидерланды

Норвегия

Словения

Швеция

Хорватия

Чехия

Эстония

Франция

Люксембург

Польша

Румыния

Россия

Турция

Формальные
Неформальные
Малый охват
Нет
Большой охват
Нет
Большой охват
Немного
Малый охват
Распространены
Большой охват
Распространены

К странам с большой распространенностью неформальных платежей относят многие страны бывшего соцлагеря, а также Грецию и Турцию. Среди них есть страны, где удается, тем не менее, не нагружать население прямыми официальными платежами (Польша, Россия, Румыния). В ряде других стран, в том числе в Украине, население платит неформально, квазиформально, а также приобретает лекарственные средства и частные услуги (прямые платежи). В Латвии, Болгарии и Албании, к тому же, ввели широкий спектр формальных платежей.

Тренд: возвращение к всеобщему здравоохранению

C распадом СССР в постсоветских странах всеобщий охват популяции услугами здравоохранения подвергся эрозии. Самыми консервативными в этом отношении остаются Азербайджан и Украина, где общие организационные начала за последние десятилетия практически не изменились (Richardson E., 2014). В разное время эти страны оказались охваченными вооруженными конфликтами, что отвлекло внимание от реформ, а наполненность бюджета (для нашей страны это уже в прошлом) позволяла сохранять статус кво. В Азербайджане, как и в Украине, население из своего кармана покрывает разницу между средствами, выделяемыми из бюджета, и реальной потребностью в них. В Азербайджане, где государственные расходы на здравоохранение невелики (около 46 дол. США на душу населения), общеобязательное медицинское страхование уже 2 года осуществляют в пилотных регионах (http://president.az/articles/27072). (Внедрение общеобязательного медицинского страхования в текущем году планируют начать также в Узбекистане (https://www.gazeta.uz/ru/2018/02/05/medical-insurance).

Самым извилистым оказался путь Грузии, где организация здравоохранения «колебалась вместе с генеральной линией». В начале 1990-х годов, когда расходы на здравоохранение снизились до 1% ВВП, пошли по пути деволюции — передачи на уровень регионов ответственности за распределение ресурсов, привлечение провайдеров, контроль качества, бюджетирование, планирование и внедрение местных программ в сфере здравоохранения. Однако ресурсов по-прежнему не хватало, а местные власти были слишком слабы (Sehngelia L. et al., 2016). Тогда в 1995 г. начали внедрять медицинское страхование, и взносы работодателей и работников по найму составили 3 и 1% месячной зарплаты соответственно. Обязанностью государства становилось обеспечивать страховое покрытие безработных, детей и пенсионеров. Внедрение новой системы и контроль за ней возлагали, соответственно, на Государственную медицинскую страховую компанию и Государственную службу надзора за страхованием. Через 9 лет (в 2004) из-за слабости управления от государственного медицинского страхования пришлось отказаться в пользу внедрения частного медицинского страхования и приватизации учреждений здравоохранения (практически 100% к 2010 г. оказались в частных руках). Существовавшие профильные регуляторные агентства упразднили, передав все полномочия Министерству труда, здравоохранения и социальной защиты, при этом полностью лишив местные органы власти прав принимать решения в этой сфере. В стране стали появляться холдинги, объединяющие страховую компанию, медицинскую сеть, фармдистрибуцию и другие профильные активы (https://vademec.ru/article/kak_gruziya_stroila_malenkuyu-_no_gorduyu_sistemu_zdravookhraneniya). Население массово оказалось не в состоянии платить страховые премии и не доверяло частным страховым компаниям, а те в условиях слабого контроля со стороны государства «снимали сливки», предоставляя страховки преимущественно лицам с невысоким риском по состоянию здоровья. Кроме того, в условиях монополизации рынка серьезно повысились цены, так что распространенность катастрофических затрат на здравоохранение существенно выросла. В 2007 г. в рамках Государственной программы страхования здоровья малоимущим гражданам страны раздали ваучеры, которые можно было обменять на медицинские страховые полисы, обеспеченные госфинансированием. В результате к 2012 г. почти 38% граждан получили частные страховки за государственные средства, 8% застраховались сами или через работодателя, а остальные 54% не имели вообще никакой страховки. При этом 77,9% расходов на здравоохранение страны приходилось на негосударственные средства, из которых только 4,4% поступали от частных страховщиков. Ситуация резко переменилась в 2013 г., когда президентом стал Георгий Маргвелашвили и опора на рыночное регулирование здравоохранения сменилось стремлением к всеобщему охвату здравоохранением. Так, стартовала Государственная программа «Здоровье для всех», в рамках которой всем прежде незастрахованным гражданам предоставили (минуя частные страховые компании) государственные пакеты услуг. Для этого потребовалось вдвое увеличить ассигнования на нужды профильного министерства. Стационарный сегмент пережил настоящий бум инвестиций, и теперь эксперты рассчитывают на схожие темпы роста (на 10% в год) почти исчезнувшего рынка амбулаторных услуг. Между тем, в отличие от страховых компаний, которые отчитывались перед регулятором, клиники, получающие деньги от государства, практически никак не регулируются и предоставляют только минимальную финансовую отчетность. Цены на медуслуги размещают на закрытом портале Минздрава, который влияния на ценовую политику провайдеров не оказывает. Стоимость, например, аппендэктомии может варьировать от 195 до 1,17 тыс. дол. В любом случае государство возмещает оператору только 70% самой низкой цены (https://vademec.ru/article/kak_gruziya_stroila_malenkuyu-_no_gorduyu_sistemu_zdravookhraneniya). В мае 2017 г. доступа к всеобщему здравоохранению лишили высокооплачиваемых граждан (10% населения); остальные продолжают пользоваться (в зависимости от дохода) полным или частичным покрытием стоимости медуслуг (https://sputnik-georgia.ru/infographics/20170321/235266913/medicinskoe-strahovanie-v-gruzii.html). Удастся ли государству в лице Давида Сергеенко, министра здравоохранения, труда и социальных дел Грузии, наладить контроль за оказанием медпомощи, или инициативу снова перехватят страховые компании, как надеется его давний предшественник на этом посту Александр Квиташвили, — покажет время.

Российская Федерация, Беларусь, Кыргызская Республика — примеры еще трех стран, где доступ к государственным пакетам медуслуг определяется не осуществлением страховых взносов, а фактом проживания в стране. Так, финансирование здравоохранения из налоговых поступлений по-прежнему применяют в Беларуси. Здесь государственные расходы поддерживают на довольно высоком уровне: минимальный норматив бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчете на одного жителя по Республике Беларусь составляет 467,72 руб. (примерно 237 дол.) (http://www.minfin.gov.by/upload/bp/act/zakon_181016_431z.pdf), поэтому доля прямых платежей сравнительно небольшая. В России, где основанием для участия в системе общеобязательного медицинского страхования является не уплата взносов, а гражданство или постоянное проживание, охват страхованием составляет практически 100% (http://www.ffoms.ru), а в расчете на одно застрахованное лицо его бюджет составляет 245 дол., что почти в 4 раза превышает аналогичный показатель государственных затрат на здравоохранение в нашей стране (http://kremlin.ru/acts/news/56296). При этом размер взноса с каждого работающего в Фонд общеобязательного медицинского страхования составляет 5,1% (https://www.gazeta-unp.ru/articles/52022-stavki-strahovyh-vznosov-v-2018-godu-tablitsa-qqq-17-m10). Ежегодно принимают Государственную программу бесплатного оказания медицинской помощи, в которой очень подробно (на 227 страницах в 2018 г.) указаны методы лечения и соответствующие средние нормативы финансовых затрат при высокотехнологичной медицинской помощи (имеются два раздела согласно источнику финансирования — только из бюджета фонда или с участием бюджетов субъектов Российской Федерации) (http://www.ffoms.ru/upload/medialibrary/ed1/ed182e3b7dd97ffb557a5377b63ee0fb.pdf). Надо признать, что такого подробного документа нет ни у какой другой бывшей советской республики.

Также поистине всеобщим является доступ в систему общеобязательного медицинского страхования Кыргызской Респуб­лики. При этом работодатель и работник платят в сумме 2% всех начисленных выплат (http://foms.kg/page/medstrahovka). Порядок получения медицинских услуг разными категориями застрахованных граждан (бесплатно, за полную или частичную стоимость) утвержден правительством, с которым также необходимо согласовывать прейскуранты цен (http://cbd.minjust.gov.kg/act/view/ru-ru/98211?cl=ru-ru).

В таких странах, как Молдова и Туркменистан, доступ к государственным пакетам определяется уплатой страховых взносов, и всеобщего охвата не достигают. Так, в Молдове доля застрахованных граждан в 2015 г. составляла 85,6% (http://lex.justice.md/UserFiles/File/2016/mo265-276ru/raport_1325.docx). Большая часть получает полисы на основании отчислений от зарплаты и других выплат в размере 9% (работодатель и работник по найму — по 4,5%). Доля этих выплат в общем доходе фонда составит 53% за январь–февраль 2018 г. Еще 42% средств составят трансферты из госбюджета для категорий лиц, страхование которых осуществляется правительством; и еще 5% — выплаты самостоятельно застрахованных лиц (http://www.cnam.md/?&page=46&news=724). Тарифы на медико-санитарные услуги утверждены правительством (http://lex.justice.md/ru/341845), причем предоставление услуг по большей стоимости и требование от застрахованного лица дополнительной платы не разрешается (http://lex.justice.md/viewdoc.php?action=view&view=doc&id=326302&lang=2). Больше того, медико-санитарные учреждения, осуществляющие гемодиализ, покрывают даже транспортировку общественным пригородным и междугородным транспортом пациентов с хронической почечной недостаточностью (там же). Перечень лекарственных средств, стоимость которых компенсируют (на 30–100%, последних — большинство), включает 137 международных непатентованных наименований (http://cnam.md/?page=42). Складывается впечатление, что, если выполнить все бюрократические требования и выдержать время ожидания, можно безоплатно получить даже высокоспециализированную помощь. Но при этом нужно ежемесячно жертвовать 9% заработной платы, а семья с двумя работающими недосчитается уже 18% заработка (при этом подоходный налог составляет обычно 7%, а не 18%, как в Украине).

В Туркменистане с конца прошлого года на оплату медицинской страховки удерживают не 2%, а 3% (https://www.hronikatm.com/2017/11/s-1-noyabrya-v-turkmenistane-na-50-vyirosla-stoimost-meditsinskogo-strahovaniya), но реальная доступность медицинских услуг и лекарственных средств остается очень низкой (http://factsanddetails.com/central-asia/Turkmenistan/sub8_7d/entry-4835.html).

Таким образом, в постсоветских странах, где условием доступа к государственным пакетам медицинской помощи является уплата страховых взносов, всеобщего охвата здравоохранением не достигают. Практически повсеместно (за исключением, в частности, Украины, Беларуси и Азербайджана) специально на нужды медицинского обеспечения взимают определенную часть дохода с работающих. При этом для нашей страны подобная опция практически нереальна, поскольку общая налоговая нагрузка и так очень высокая. Расчет финансовых нормативов, связанных с теми или иными вмешательствами, и принятие решений относительно уровня возмещения соответствующих расходов повсеместно являются обязательной частью реформ. Исчерпывающее наполнение пакетов общеобязательного страхования остается желаемым, но недостижимым идеалом. Неизбежно возникает вопрос об отказе возмещать стоимость некоторых вмешательств, но главная сложность связана с выбором: а каких именно (Smith P.C., 2011)? В странах с низким уровнем дохода, где общеобязательное страхование имеет в своем распоряжении ограниченные финансовые ресурсы, для расширения охвата приходиться полагаться на непосредственную оплату со стороны потребителей. Нехватка средств рождает постоянное беспокойство об экономической эффективности вмешательств, стоимость которых возмещается, и об удовлетворении потребностей наиболее нуждающихся слоев населения — бедных и больных. При этом официальная сооплата предоставляемых услуг может упорядочить расходы и дисциплинировать участников, тогда как плата за услуги (визит к врачу, вызов скорой помощи, койко-день) — при их традиционно сомнительной результативности — не обещает хорошей приживаемости и может быть отторгнута, как в Словакии (Tambor M. et al., 2013). В этой связи расчет нормативов финансовых затрат на оказание медицинской помощи остается одной из наиболее актуальных задач, о чем и пойдет речь в следующей публикации.

(Продолжение следует.)

Список использованной литературы

Дарья Полякова

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.