Острая мезентериальная ишемия: КТ-обследование — ключевой метод диагностики

0 23

Резюме. Краткие дополнения, уточняющие методику радиологического обследования, к рекомендациям Всемирного общества неотложной хирургии по оказанию помощи при мезентериальной ишемии

Актуальность

Ишемический колит остается серьезной медицинской проблемой, требующей от хирурга исключительной осведомленности в диагностике и лечении. Вопреки низкой заболеваемости — 0,09–0,2% общего числа острых хирургических заболеваний брюшной полости — представленная патология сопровождается чрезвычайно высокой летальностью (55–80%). При этом клиническая картина болезни сопровождается выраженным полиморфизмом симптоматики, что затрудняет своевременную диагностику. Изданные в 2017 г. рекомендации Всемирного общества неотложной хирургии по диагностике и лечению мезентериальной ишемии под руководством профессора Бала Миклоша, Иерусалим, Израиль, во многом облегчили и унифицировали лечебно-диагностический подход при лечении пациентов с острой мезентериальной ишемией. При этом доминирующее значение при установлении диагноза отводится компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. Мультидетекторная спиральная КТ — золотой стандарт ранней диагностики мезентериальной ишемии, имеющий чувствительность 93%, специ­фичность 97,9%, положительные и отрицательные прогностические значения 100 и 94% соответственно. При этом точность описания изображения и его соответствие степени ишемии и причин ее развития имеет решающее значение для клинициста. Важное значение в связи с этим имеет высокая подготовленность радиолога, его понимание патологии заболевания и ее соответствие радиологическим изменениям. Свои комментарии и дополнения в связи с этим к разделу лучевая диагностика мезентериальной ишемии внесла Мария Антониетта Маззей (Maria Antonietta Mazzei, Department of Medical, Surgical and Neuro Sciences, Diagnostic Imaging, University of Siena, Siena, Italy), Сиена, Италия. Они публикованы в «Международном журнале по неотложной хирургии» («World Journal of Emergency Surgery») в 2018 г.

Основные дополнения

Автор дополнения приводит в таблице основные критерии КТ-обследования при острой мезентериальной ишемии в зависимости от причины, вызвавшей ее развитие: окклюзия артериальная или венозная; неокклюзивная ишемия; время, прошедшее от момента ишемического события; наличие/отсутствие реперфузии.

Таблица. Дифференциально-диагностические КТ-критерии острой мезентериальной ишемии в зависимости от вида нарушения кровотока

КТ-визуализация ОВИ* ОАИ** без реперфузии НОМИ без реперфузии ОАИ + реперфузия НОМИ*** + реперфузия
Сосуд Окклюзия Окклюзия Без окклюзии Стеноз/частичное нарушение проходимости Без окклюзии
Брыжейка Жировое скручивание Тусклая брыжейка Тусклая брыжейка Жировое скручивание Жировое скручивание
Скопление жидкости Жировое скручивание, скопление жидкости и пневматизация кишечника (поздняя стадия) Жировое скручивание, скопление жидкости и пневматизация кишечника (поздняя стадия) Скопление жидкости Скопление жидкости
Тонкая кишка Утолщение кишечной стенки (за счет сосудистого стаза и подслизистого отека) Истончение стенки кишки (в виде подслизистого отека) Истончение стенки кишки (в виде подслизистого отека) Утолщение стенки (из-за повышенной проницаемости поврежденных сосудов) Утолщение стенки (из-за повышенной проницаемости поврежденных сосудов)
Свободная брюшная полость Наличие жидкости в поздней стадии Наличие жидкости или воздуха в поздней стадии Наличие жидкости или воздуха в поздней стадии Свободная перитонеальная жидкость с ранней фазы реперфузии; увеличение объема свободной перитонеальной жидкости является признаком ухудшения Свободная перитонеальная жидкость с ранней фазы реперфузии; увеличение объема свободной перитонеальной жидкости является признаком ухудшения

*ОВИ — острая венозная ишемия; **ОАИ — острая артериальная ишемия; НОМИ*** — неокклюзионная артериальная ишемия.

Автор подчеркивает, что с технической точки зрения и для повышения точности заключения КТ-обследование необходимо проводить до и после введения контраста с изучением артериальной и венозной фаз. Такая тактика позволяет, в частности, до введения контраста определить наличие повышенных участков уплотнения стенки тонкого кишечника, которые могут быть как результатом интрамурального кровоизлияния, так и образоваться в ответ на реперфузионные повреждения. Уточнение характера повреждения возможно в постконтрастном исследовании, при оценке повышения плотности по шкале Hounsfield (HU). Изменение значений в сторону повышения плотности по указанной шкале характерно только для реперфузионных повреждений!!! И, наоборот, этот показатель по сравнению с исходным при интрамуральном кровоизлиянии не меняется и не приводит к контрастному усилению стенки кишечника.

Дополнительную значимую роль в диагностике и контроле лечебного процесса могут иметь магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).

МРТ дает возможность уменьшить лучевую нагрузку у пациентов с мезентериальной ишемией без подтвержденной сосудистой окклюзии и достаточно полно контролировать состояние кишечной стенки и степени реперфузионных изменений в процессе лечения. А УЗИ брюшной полости, хоть и имеет существенные ограничения, может довольно эффективно применяться для контроля наличия свободной жидкости в брюшной полости и степени подвижности кишечника по перистальтике.

Заключение

Автор приведенных дополнений подчеркивает, что его огромный опыт, полученный в процессе изучения визуализирующих методов диагностики мезентериальной ишемии, позволил значительно улучшить качество диагностики, возможность выявления ее на ранних стадиях, несмотря на исключительную сложность обследования. Отметим, что ранняя диагностика выполняется в большинстве случаев при условии правильного ее проведения и хорошей интерпретации.

Александр Осадчий

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.