Нові можливості діагностики та лікування патології кишечнику

0 42

Резюме. 29–30 листопада 2017 р. у Києві відбулася Науково-практична конференція «Нові можливості діагностики та лікування патології кишечнику», організована Міністерством охорони здоров’я України, Національною медичною академією післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Українською гастроентерологічною асоціацією, Асоціацією дієтологів України, Європейською організацією хвороби Крона і коліту. У ході конференції за участю провідних спеціалістів галузі було висвітлено та обговорено такі актуальні питання, як фактори ризику і причини кишкової патології, вдосконалення діагностики та лікування функціональних та запальних захворювань кишечнику, позакишкові прояви та коморбідна патологія при запальних захворюваннях кишечнику, дієтотерапія, соціальна реабілітація, співпраця з пацієнтськими організаціями.

Роботу конференції відкрила тандемна доповідь «Клініко-морфологічні паралелі неспецифічного виразкового коліту» професора Андрія Дорофєєва та Павла Снісаревського, яка прозвучала в секції «Нове в патогенезі захворювань кишечнику».

У ній, зокрема, зауважувалося, що запальні захворювання кишечнику (ЗЗК) у зв’язку з неконтрольованим зростанням захворюваності в усьому світі становлять серйозну медико-соціальну проблему. ЗЗК — група ідіопатичних уражень, для яких характерне запалення травного тракту і відповідні клінічні й патологоанатомічні особливості. У більшості пацієнтів із ЗЗК виявляють хворобу Крона чи виразковий коліт.

Діагноз ЗЗК часто важко встановити внаслідок неспецифічності скарг. Ситуація ускладнюється тим, що симптоматика змінюється в широких межах залежно від локалізації ураження травного тракту, тяжкості запалення, наявності ускладнень і позакишкових проявів.

Лікування пацієнтів із ЗЗК, особливо підтримання ремісії, є серйозною клінічною проблемою. Як діяти, коли вже відомі не лише діагноз, а й такі важливі нюанси, як інтенсивність, активність запалення, локалізація тощо? При запаленні прямої чи сигмовидної кишки лікування починають із застосування месалазину ректально, що є найефективнішою тактикою. За наявності лівобічного коліту частіше застосовують комбіновану терапію месалазином перорально і ректально, іноді додають топічні стероїди. Наголошено, що месалазин — препарат, дія якого відбувається у просвіті кишечнику. Салофальк, з точки зору А. Дорофєєва, є найбільш вдалим, адже представлений у різних формах, що допомагає підтримувати комплаєнс завдяки можливості застосування у найзручнішій для пацієнта формі.

За наявності тяжкого поширеного тотального коліту монотерапія месалазином не завжди ефективна, тому варто розглядати можливість застосування комбінованої терапії месалазином і топічними стероїдами. Останні мають перевагу порівняно із системними стероїдами, адже викликають у рази меншу кількість побічних явищ.

При застосуванні базисної терапії (месалазин + топічні/системні стероїди) у тяжких випадках не вдається домогтися стабілізації, тим більше глибокої ремісії, тому доводиться застосовувати хірургічний метод лікування. Часто формуються стероїдозалежні (ситуація, коли неможливо знизити дозу стероїдів менше ніж на 10 мг/добу пацієнту, який нібито почувається вже добре, але при зниженні/відміні дози системних стероїдів хвороба загострюється знову) або стероїдорефрактерні (коли доза 40–60 мг преднізолону виявляється неефективною) форми захворювання.

Отже, якщо терапія неефективна, пропонують діяти у декількох напрямках. Перш за все, потрібно виключити інфекційні причини хвороби, уточнити діагноз за допомогою методів візуалізації чи колоноскопії з біопсією та посилити терапію. У цій ситуації ефективним може бути рифаксимін, який має досить широкий спектр дії та властивість селективної дії, впливаючи на патогенну флору (після його відміни облігатна флора нормалізується). Отже, рифаксимін, безумовно, може бути препаратом вибору в цій ситуації.

Посилення терапії може відбуватися за допомогою імуномодуляторів та біологічної терапії. Остання є пріоритетом, оскільки, по-перше, призначається у тому разі, якщо вже використаний весь арсенал лікарських засобів, по-друге — це терапія, яка має мінімум побічних ефектів і є альтернативою колектомії у пацієнтів з виразковим колітом зі стероїдорефрактерними або стероїдозалежними станами.

У доповіді також докладно були висвітлені сучасні напрямки імунобіологічної терапії, препарати, нині застосовувані й доступні на фармакологічному ринку України, та лікарські засоби, які демонструють нові напрямки в терапії при ЗЗК.

На закінчення доповіді професор А. Дорофєєв підкреслив, що проблема лікування ЗЗК у цілому і виразкового коліту зокрема є мультидисциплінарною. Мета терапії — повний контроль над запаленням кишечнику. Пацієнти, які не відповідають на стандартну терапію, потребують застосування імунобіологічної терапії. А. Дорофєєв висловив сподівання, що пацієнти України, які страждають на ЗЗК, колись отримуватимуть фінансову підтримку від держави, як це відбувається у багатьох країнах світу, навіть не надто заможних (як, наприклад, Мексика).

112313131

Сучасні стандарти морфологічної діагностики псевдомембранозного коліту (ПМК) висвітлила професор Олена Дядик, завідувач кафедри патологічної та топографічної анатомії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Морфологічний субстрат будь-якого захворювання, зокрема в гастроентерології, має велике значення для лікаря в сенсі подальшого планування етапів лікування, визначення прогностичних факторів для конкретного пацієнта. Сьогодні це дуже актуально, адже індивідуальний підхід у лікуванні теж залежить від верифікації морфологічного діагнозу.

ПМК — тяжка клінічна форма антибіотикоасоційованої діареї, яка викликається спороутворювальним анаеробним мікробом Clostridium difficile (C. difficile).

Найчастіше при ПМК відзначають тривалу діарею, інтоксикацію, біль у животі та лейкоцитоз, що виникають зазвичай на тлі терапії антибіотиками (особливо широкого спектра дії) та пригнічують життєдіяльність облігатної мікрофлори товстого кишечнику (біфідо- та лактобактерій) з подальшим розвитком суперінфекції резистентними до дії антибіотиків штамами умовнопатогенних і патогенних мікроорганізмів, у тому числі C. difficile.

C. difficile — велика рухома грампозитивна бактерія, облігатний анаероб, що утворюється в несприятливих умовах, має спори, стійкі до нагрівання і здатні до тривалого (протягом декількох років) збереження в анаеробних умовах. Найважливішим фактором патогенності цієї бактерії є ентеротоксин А та цитотоксин В.

Фактори ризику розвитку ПМК:

  • вік старше 65 років;
  • абдомінальні хірургічні втручання;
  • пригнічення імунної системи;
  • тривале перебування у стаціонарі.

C. difficile значно поширена у природі, є постійним мешканцем кишечнику багатьох видів тварин і може виявлятися навіть у здорових людей. Близько 5–6% здорових людей — носії цього збудника.

Критичним фактором для розвитку ПМК є зниження колонізації резистентності кишечнику, зокрема товстої кишки, порушення мікробіоценозу, особливо внаслідок дії антибіотиків.

Фактором, що спричиняє колонізацію цієї бактерії, є глибоке пригнічення анаеробної мікрофлори кишечнику.

Найважливішими у патогенезі є токсичні субстанції, що виробляються збудником — токсини А і В, які виявляють синергізм дії. Доповідач також зазначила, що цитотоксин В у тисячу разів потужніший, аніж ентеротоксин А. Обидва токсини діють локально та синергічно. Зв’язуючись із клітинними рецепторами, токсини пошкоджують клітини мембран, інтегруються в клітину і призводять до активації білків Rho, що безпосередньо спричиняють альтеративні зміни. О. Дядик особливо підкреслила, що ці токсини не володіють інвазивними властивостями і зазвичай не проникають під слизовий шар.

Вираженість і ступінь ураження, поширеність морфологічних змін, які виявляють у товстому кишечнику, зумовлюють тяжкість клінічного перебігу інфекційного процесу.

Гістологічне дослідження може мати діагностичне значення, однак, як підкреслила доповідач, за його результатами не завжди можна відрізнити картину ПМК від виразкового чи ішемічного коліту. Результати гістологічного дослідження свідчать, що бляшки складаються з фібрину, муцину, злущених епітеліальних клітин, зруйнованих лейкоцитів і мікробної флори товстого кишечнику. Характерна ознака — збереження ділянок слизової оболонки під псевдомембранозними нашаруваннями у вигляді містків, які перекидаються між ураженими ділянками.

Діагноз ПМК базується на чотирьох основних ознаках:

  • діарея після застосування антибіотиків;
  • виявлення в калі хворого C. difficile;
  • характерна макроскопічна картина з наявністю псевдомембранозних бляшок;
  • мікроскопічно поверхневі вогнищеві або дифузні некрози, вкриті фібрином зі збереженими нижніми відділами крипт.

Далі у своїй доповіді лікар представила клінічний випадок, який наочно продемонстрував, наскільки грізними можуть бути наслідки цього захворювання. У наведеному випадку ПМК, на жаль, був діагностований вже під час розтину.

Хвора Х., 53 роки. Госпіталізована в госпітальне відділення зі скаргами на виражену слабкість, здуття живота, біль, бурчання, рідкі кашкоподібні випорожнення без домішок, діарею 4–5 разів на добу, підвищення температури тіла до фебрильної, схуднення, набряки.

З анамнезу: 2 міс тому перенесла лівобічну плевропневмонію, яка ускладнилася ексудативним плевритом та емпіємою плеври. У торакальному відділенні хворій проводили масивну антибактеріальну терапію. Стан пацієнтки покращився, рентгенологічно — пневмонія завершилася. Проте у хворої виникла діарея. Оглянута гастроентерологом: стан розцінено як дисбактеріоз. Після призначеної терапії стан хворої покращився, випорожнення нормалізувалися, пацієнтка була виписана.

Через 1,5 міс вдома після порушення дієти з’явилася рідка діарея, біль, бурчання в навколопупковій ділянці. Стан хворої настільки погіршився, що її було госпіталізовано до реанімації інфекційного відділення.

Об’єктивно: загальний стан тяжкий, виснажена, шкірні покрови бліді. Над легенями зліва в задньобокових відділах вкорочення легеневого звуку. Дихання зліва ослаблене, праворуч — везикулярне. Межі серця зміщені вліво на 0,5 см, пульс — 10 уд./хв, артеріальний тиск — 120/80 мм рт. ст.

Живіт збільшений в обсязі — асцит, роздутий, болючий у нав­колопупковій ділянці. Діарея 4 рази на добу, кашкоподібна. Проведена комп’ютерна томографія, висновок: підозра на пухлину ободової кишки.

Стан хворої різко погіршився, біль у животі став інтенсивним, затруднене відходження калу, газів. Консультована проктологом. За життєвими показаннями проведена лапаротомія, ревізія органів черевної порожнини, ілеостомія. Незважаючи на проведену терапію, через 2 дні на тлі стійкої гіпотонії настала зупинка серця та дихання. Реанімаційні заходи не мали ефекту, зафіксована біологічна смерть.

Патологоанатомічний діагноз: «Основне захворювання: лівобічна полісегментарна плевропневмонія, лівобічний серозно-­геморагічний плеврит (150 мл). Ускладнення: ПМК з переважним ураженням ободової кишки (ІІ–ІІІ ступеня ураження), стан після лапаротомії, ревізії органів черевної порожнини, ілеостомії, асцит — перитоніт (1200 мл), набряки нижніх кінцівок, кахексія, хронічне недокрів’я, катаральний бронхіт, різкі дегенеративні зміни органів, набряк легень, набряк мозку. Супутні захворювання: хронічна ішемічна хвороба серця, атеросклеротичний кардіосклероз, хронічний інтерстиціальний гепатит».

Розвиток грізного ускладнення тяжкої форми ПМК можна пояснити дією антибіотиків на ендосимбіотну мікрофлору кишечнику, що в подальшому призвело до розвитку тяжких електролітних порушень, дегенеративних змін паренхіматозних органів, набрякового синдрому, кахексії, хронічного недокров’я. Безпосередньою причиною смерті пацієнтки став асцит — перитоніт.

Нові можливості діагностики та лікування патології кишечникуВажливу і завжди актуальну тему «Запальна і функціональна патологія кишечнику у період вагітності» висвітлив у своїй доповіді доцент Олег Швець, директор Державного підприємства «Державний науково-дослідний центр з проблем гігієни харчування МОЗ України».

Різноманітні скарги (від печії до запору) дуже поширені серед вагітних. Дійсно, якщо на процеси секреції та абсорбції у травній системі вагітність не впливає (або впливає незначною мірою), то на гастроінтестинальну моторику впливає суттєво. Зміни моторики відзначають протягом усього шлунково-кишкового тракту. Зазвичай це пов’язано зі зміною спектра жіночих статевих гормонів (збільшенням кількості жіночих статевих гормонів). Крім того, збільшена матка призводить до порушення анатомічного розміщення кишечнику. Це може впливати на розвиток цілої низки станів, у тому числі апендициту.

Доповідач наголосив на тому, що вивчення адаптивних змін травної системи в період вагітності необхідне для точної інтерпретації лабораторних тестів та візуальних методів діагностики.

Кишкові симптоми (за винятком запору, який у вагітних відзначають значно частіше) у період вагітності відзначають приблизно з тією самою частотою, що й у невагітних жінок. Водночас кишкова диспепсія в період вагітності може бути спричинена гормональними й анатомічними змінами.

Досить часто мова йде про комбінацію таких симптомів, як печія, метеоризм, флатуленція, запор, нетримання калу та геморой.

Метеоризм і запор у період вагітності ймовірно пов’язані з гормональними змінами, що впливають на моторику тонкого і товстого кишечнику. Збільшення кількості прогестерону, можливо, відіграє головну роль у зниженні скоротливості гладких м’язів ободової кишки. Проте інші гормони теж можуть бути задіяні.

Причини запору в період вагітності:

  • дегідратація;
  • зниження фізичної активності;
  • уповільнення транзиту по кишці;
  • підвищення рівня прогестерону, естрогену;
  • зниження рівня мотиліну;
  • збільшення матки у розмірі;
  • зміна тиску в порожнині малого таза;
  • захворювання щитовидної залози;
  • цукровий діабет.

Лікування, спрямоване на запор, у період вагітності суттєво не відрізняється від загальноприйнятого:

  • первинні інтервенції — модифікація способу життя і харчування;
  • збільшення споживання рідини (>8 склянок/добу);
  • збільшення споживання харчових волокон (20–35 г/добу).

Існують також інші ефективні рішення проблеми запорів у період вагітності, наприклад:

  • сливовий сік;
  • гарячі напої вранці та перед сном;
  • 1–2 столові ложки насіння льону;
  • псиліум (Plantago ovata) — лушпиння насіння подорожника;
  • регулярна і за можливості різноманітна фізична активність.

Лікар зазначив, що дебют захворювання на ЗЗК в період вагітності досить рідко трапляється. Більшість вагітних із ЗЗК мають нормальний перебіг вагітності, а загострення хвороби успішно контролюється за допомогою медикаментозної терапії. Вважають, що більшість препаратів, які застосовують для лікуванні при ЗЗК, мають низький ризик для вагітних. Однак метотрексат і талідомід протипоказані.

Отже, ведення вагітних із ЗЗК потребує персоніфікованого підходу в діагностиці та комплексного лікування. Виконання індивідуальних рекомендацій з харчування може сприяти усуненню значної частини симптомів. Призначення фармакотерапії має бути засноване на максимальному рівні безпеки препаратів для матері та плода.

Лекція у форматі майстер-класу «Сучасні підходи до ведення пацієнтів з дивертикулярною хворобою кишечнику», який провела професор Тетяна Звягінцева, завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, викликала великий інтерес учасників, адже хворих із цією патологією стає дедалі більше. Натомість дивертикулярну хворобу кишечнику (ДХК) як основний діагноз виявляють нечасто, тож не дивно, що ДХК у літературі часто називають «забутою, закинутою» патологією. ДХК — 5-те з найважливіших захворювань шлунково-кишкового тракту відносно прямого і непрямого фінансового навантаження на охорону здоров’я. Виявляють ДХК у ⅓ осіб віком старше 60 років і у ⅔ — старше 80 років. Але протягом останніх 30 років у 5–10% осіб віком молодше 40 років спостерігають неухильне зростання захворюваності на ДХК. При цьому, як зауважила Т. Звягінцева, істинну частоту дивертикульозу товстої кишки важко визначити, в основному внаслідок відсутності явної симптоматики у більшості пацієнтів.

2232131321

У пацієнтів віком молодше 40 років відзначають більш агресивну форму хвороби, яка частіше, ніж у старших пацієнтів, потребує хірургічного втручання. Крім того, у хворих цієї групи у 5 разів вищий ризик ускладнень, таких як свищ, порівняно із пацієнтами похилого віку. Майже у половини пацієнтів молодого віку часто помилково діагностують апендицит.

Т. Звягінцева також відзначила, що останнім часом істотно змінилася парадигма у розумінні ДХК та ведення цих хворих. Зазначена патологія є багатофакторною, включаючи такі фактори, як екологічний та генетичний. Неускладнену ДХК сьогодні вважають типом хронічного дивертикульозу, який, можливо, споріднений із синдромом подразненого кишечнику (СПК). Рифаксимін і пробіотики можна застосовувати для симптоматичного лікування у деяких пацієнтів, хоча їх роль у запобіганні ускладненням на сьогодні не з’ясована. Доповідач також докладно зупинилася на основних критеріях діагностики (зокрема лабораторної), серед яких обов’язкові загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, копрограма, аналіз калу на приховану кров. Додаткові дослідження: у жінок дітородного віку — тест на вагітність; при недавньому проведенні антибактеріальної терапії — виключити ПМК (виявлення в калі C. difficile); за наявності гіпохромної анемії — визначення концентрації заліза в крові, загальної залізозв’язувальної здатності плазми крові, середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті; за підозри на кишкову кровотечу — коагулограма і визначення гематокриту; при підозрі на пухлину товстого кишечнику — карциноембріонального антигену.

Щодо інструментальної діагностики: при неускладненому дивертикульозі методом вибору є колоноскопія.

При підозрі на ускладнений дивертикульоз — необхідне проведення оглядової рентгенографії черевної порожнини (в положенні стоячи і лежачи) для виключення перфорації дивертикулу, кишкової непрохідності.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини застосовують як допоміжний метод дослідження у випадках, коли трактування знахідок при застосуванні інших методів неоднозначне. При підозрі на наявність у черевній порожнині ди­вертикулів проводять рентгенографічне дослідження тонкого кишечнику. Для діагностики дивертикулу Меккеля показане введення барію через зонд за зв’язку Трейтца.

Отже, діагностична програма при ДХК виглядає так.

Основні методи:

  • клінічне обстеження і вивчення анамнезу;
  • лабораторні дослідження крові та сечі;
  • рентгенологічні методи (комп’ютерна томографія із внутрішньовенним і внутрішньопросвітним контрастуванням, іриго­скопія, при свищах — фістулографія, цистографія, вагінографія, рентгенографія тонкого кишечнику);
  • колоноскопія;
  • ультразвукове дослідження (трансабдомінальне, трансвагінальне, трансректальне).

Уточнювальні методи:

  • ультразвукова колоноскопія;
  • дослідження рухової активності товстого кишечнику і внутрішньопросвітного тиску.

Інтраопераційні методи:

  • ультразвукове дослідження товстого кишечнику з метою визначення меж резекції.

Лікування ДХК має включати корекцію харчового раціону — збагачення раціону харчовими волокнами (за винятком дуже грубої клітковини) — >30 г/добу — харчові волокна знижують тиск у просвіті товстого кишечнику. При поганій переносимості такої дієти рекомендують дробне вживання продуктів, багатих харчовими волокнами, овочів у подрібненому вигляді. Обмежують кількість газоутворювальних продуктів (капуста, виноград, бобові, шипучі напої тощо). Слід споживати достатню кількість рідини — 1,5–2 л (за відсутності протипоказань). Необхідно відмовитися від очисних клізм і проносних засобів.

Нові можливості діагностики та лікування патології кишечникуНе менш цікавим, інформативним і корисним був наступний майстер-клас, який провів професор Сергій Ткач, професор кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, — «Фекальна трансплантація як новий метод лікування пацієнтів із захворюваннями кишечнику». Ця одномоментна терапевтична процедура, що дозволяє швидко відновити склад бактеріальної флори в товстому кишечнику, є революційним проривом у лікуванні захворювань кишечнику, цукрового діабету, ожиріння, деяких аутоімунних захворювань. У 2013 р.на ХХІ Європейському гастроентерологічному тижні цей метод представлений як одне з найвагоміших досягнень сучасної гастроентерології.

Але не можна сказати, що цей метод є новим. Ще у ІV ст. в китайській книзі з невідкладної медицини вперше описано поїдання фекалій як метод лікування цілого ряду захворювань. В Європі також протягом декількох століть була поширена віра в успішне використання фекального матеріалу для медичних цілей.

Перша трансплантація фекальної мікробіоти (ТФМ) в Західному світі проведена в 1958 р. для лікування чотирьох хворих з ПМК, ймовірно, спричиненим C. difficile-асоційованою інфекцією.

Вчені очікували, що процедура ТФМ буде стандартизована, однак це сталося лише у 1989 р.

Протягом декількох десятиліть ТФМ у всьому світі проводили лише в поодиноких центрах і зазвичай як крайній захід лікування тяжких пацієнтів з ПМК, рецидивною інфекцією C. difficile.

На сьогодні вже є кілька сотень публікацій з описом як окремих клінічних випадків, так і даних клінічних досліджень, які демонструють 90% ефективність лікування інфекції C. difficile за допомогою цього методу.

У світі нині вже проведено десятки тисяч успішних процедур ТФМ при C. difficile-асоційованій інфекції, СПК та ЗЗК.

Основними існуючими і перспективними показаннями до проведення ТФМ є: розсіяний склероз, синдром хронічної втоми, атеросклероз, ідіопатична тромбоцитопенія, неалкогольна жирова хвороба печінки, ожиріння, СПК, ЗЗК. Сьогодні широко вивчають ефективність цієї процедури при цукровому діабеті 2-го типу та інсулінорезистентності, а також при деяких аутоімунних захворюваннях.

Донором може бути не лише родич, а будь-яка здорова людина. Хоча передбачається, що найбільш безпечним донором кишкової мікробіоти для пацієнта є людина з такою самою групою крові, схожими генетичними особливостями та способом життя. Деякі автори вважають, що донор не повинен розділяти з пацієнтом житлове приміщення, оскільки існує висока ймовірність, що вони можуть володіти одним типом дефектної мікробіоти. Клінічно донор повинен мати нормальні щоденні випорожнення і не приймати останнім часом антибіотиків; не мати в анамнезі ЗЗК, бути клінічно здоровим. Зазвичай матеріал збирають у день трансплантації (у межах 6 год), хоча наразі лікарі вже використовують заморожений матеріал і, як свідчить досвід, особливих відмінностей немає.

Сьогодні існує так званий Спрощений амстердамський протокол ТФМ, яким передбачено скринінг донора.

Дослідження калу:

  • C. difficile-культура, токсини А/В;
  • посів на патогенну мікрофлору;
  • дослідження на яйця глист і паразити.

Дослідження крові:

  • скринінг на HCV, HВV, HIV1, HIV2 (визначення антитіл методом імуноферментного аналізу);
  • визначення реакції Вассермана.

Процедурі ТФМ передує застосування протягом 4 діб ванкоміцину чи метронідазолу (відмінити за 36 год до ТФМ). Донорський зразок калу (150–200 г) отримують у межах 6 год до ТФМ (або застосовують заморожений при 60 °C матеріал). Зразок донорського калу гомогенізують у 200–300 мл стерильного фізіологічного розчину і 200–300 мл суспензії вводять у купол сліпої кишки через біопсійний канал колоноскопа.

На закінчення своєї доповіді професор С. Ткач також повідомив, що у США створено перший у світі банк фекальних зразків для лікування пацієнтів методом ТФМ.

Отже, ця дводенна конференція стала для її учасників — лікарів-гастроентерологів, проктологів та сімейних лікарів — справжнім подарунком у сенсі збагачення знань та професійної ерудиції, адже інформація, яку презентували провідні спеціалісти галузі — це квінтесенція досвіду, перевіреного часом, та всього нового, що з’явилося в останні роки у світовій гастроентерології.

Тетяна Стасенко,
фото Сергія Бека

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.