Нефрология «под микроскопом». Ренопротекция | umj.com.ua

0 18

Резюме. В прошлый раз в рубрике «Нефрология «под микроскопом» мы разбирали, как можно определить прогноз прогрессирования заболевания почек, используя скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и функциональный почечный резерв (ФПР) (Иванов Д.Д, Гоженко А.И., 2018). Эти показатели оценивают в динамике с временным промежутком обычно в 3 мес. Напомним, что расчет СКФ производят по формуле СКФ-EPI (например, используя приложение «yourGFR» из Google Play Маркета — play.google.com, 2018), а ФПР — по величине прироста расчетной СКФ при проведении нагрузки 0,45% раствором натрия хлорида пер­орально в течение 1 ч. Настоящая публикация посвящена системе мер, направленных на продолжительное сохранение функции почек. О современной тактике ренопротекции рассказывает доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Дмитриевич Иванов, заслуженный врач Украины, заведующий кафедрой нефрологии и почечнозаместительной терапии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика (Киев), член Европейской почечной ассоциации — Европейской ассоциации диализа и трансплантации (European Renal Association — European Dialysis and Transplant Association — ERA-EDTA), Европейского общества педиатров-нефрологов/Международной ассоциации педиатров-нефрологов (European Society for Paediatric Nephro­logy/International Pediatric Nephrology Association — EPSN/IPNA) и Международного общества нефрологов (International Society of Nephrology — ISN).

Что подразумевают под термином «ренопротекция»?

Для сохранения функции почек в настоящее время применяют тактику ренопротекции, которая представляет собой систему мер, способствующих продолжительному сохранению функции почек, оцениваемому по уровню расчетной СКФ (рСКФ). В узком смысле ренопротекция — это защита почек от повреждающих факторов (рентгеноконтрастные вещества, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, цитостатики). В медико-социальном смысле ренопротекция — это вся сопроводительная терапия для здоровья почек.

Каков современный взгляд на тактику ренопротекции?

Тактика ренопротекции предусматривает:

  • устранение повреждающих факторов негативного воздействия на почки (сахарный диабет (СД), артериальная гипертензия (АГ));
  • обеспечение и поддержание оптимального кровоснабжения почки с помощью блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероной системы (РААС) независимо от наличия/отсутствия повышенного артериального давления.

Объединяя оба описанных действия и опираясь на доказательную базу, медикаментозная практика состоит в применении блокаторов РААС (рисунок), а при их недостаточном эффекте — препаратов, дружелюбных по отношению в почечной гемодинамике. К ним относят лишь немногие молекулы: из антагонистов кальция — лерканидипин, из блокаторов β-адренорецепторов — небиволол, а также агонист имидазолиновых рецепторов моксонидин. Сочетание этих препаратов укладывается в формулу БРИМОНЕЛ в любой комбинации молекул: БР(А)И(АПФ)МО(ксонидин)НЕ(биволол)Л(ерканидипин).

Нефрология «под микроскопом». Ренопротекция

Рисунок. Назначение иАПФ/БРА в зависимости от рСКФ

Здесь и далее: иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

Фитониринг: возможности современных технологий в реализации потенциала природы
Основная задача фитониринга — решить проблему стандартизации фитопрепаратов по основным биологически активным веществам (БАВ) лекарственных растений, обусловливающим терапевтический эффект. Эта концепция подразумевает идентификацию ключевых БАВ в растениях, выращивание последних в оптимальных условиях до получения собственного сырьевого фонда, разработку специальных инновационных производственных методов, позволяющих извлекать из растений ключевые БАВ в щадящих условиях. Заключительное звено концепции фитониринга — доказательная база: ни один фитониринговый препарат не выходит на рынок до получения исчерпывающих научных доказательств эффективности и высокой безопасности растительного лекарственного средства. Внутренние стандарты качества фитониринга от компании «Bionorica SE» существенно выше стандартов GMP.

Фармакологические эффекты специального экстракта BNO 1040 препарата Канефрон® H

Эффект

Трава
золототысячника

Корень любистка

Листья розмарина

Фармакологический эффект

Диуретический

+

+

+

Уменьшение кристаллообразования, улучшение пассажа мочи, выведение мочевой кислоты

Спазмолитический

+

+

+

Расслабление мочевого пузыря, устранение спазма, нормализация уродинамики

Противовоспалительный

+

+

Уменьшение выраженности воспаления, жжения и боли

Антибактериальный

+

+

+

Противодействие размножению микроорганизмов и образованию бактериальных пленок

Нефропротекторный (антипротеинурический)

+

+

Торможение прогрессирования поражения почек

Антиадгезивный

+

+

+

Препятствие адгезии микроорганизмов к уротелию

Антиоксидантный

+

+

+

Предупреждение повреждения ткани почек свободными радикалами

Антиноцицептивный

+

Повышение порога болевой чувствительности при цистите и простатите

Монотерапия препаратами, блокирующими РААС, или применение их комбинаций зависят не только от рСКФ, но и ФПР. Для рСКФ в диапазоне >120–30 мл/мин/1,73 м2 можно пользоваться только рСКФ. Однако у пациентов с рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2, когда возникает вопрос об отмене иАПФ/БРА, крайне важным становится определение ФПР. При его наличии можно не спешить с отменой иАПФ/БРА, особенно при наличии кардиальных показаний для продолжения такой терапии, например перенесенного инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности. Напротив, при отсутствии ФПР и рСКФ <30 мл/мин/1,73 м2 следует перейти на низкие дозы иАПФ/БРА, например зофеноприл 7,5 мг или препараты с непочечным механизмом элиминации (телмисартан) при наличии показаний со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким образом, ФПР является существенным практическим дополнением к рСКФ при ее низких значениях.

В настоящее время рассматривают еще один механизм как потенциально эффективный в качестве ренопротекции. Создаются молекулы, приводящие к активации ядерного фактора Nrf, что является механизмом замедления прогрессирования хронического фиброза и рубцевания при хронической болезни почек. Наиболее изучен бардоксолон, продемонстрировавший у пациентов с диабетической нефропатией IV стадии эффект перегрузки жидкостью и повышение частоты сердечной недостаточности при высоком уровне натрийуретического пептида (>200 пг/мл). Однако его применение при изначально низких значениях натрийуретического пептида при СД 2-го типа приводит к сохранению рСКФ в динамике наблюдения. Также эффективность молекулы продемонстрирована у пациентов с легочной артериальной гипертензией, синдромом Альпорта, аутосомно-доминантным поликистозом почек и при иммуноглобулин A-нефропатии. Вероятно, назначение бардоксолона в качестве универсального средства ренопротекторной терапии пока преждевременно, но обратить внимание, безусловно, на него стоит (Weir M.R. et al., 2018).

Важная составляющая в успешной защите почек при наличии СД — оптимизация гликемии.

Итак, современная тактика нефропротекции при любом заболевании почек состоит в оптимизации:

  • почечной гемодинамики без наличия у пациента АГ и сердечной недостаточности блокаторами РААС;
  • гемодинамики при наличии АГ или сердечной недостаточности блокаторами РААС в сочетании, если это необходимо, с дружелюбными к почечному кровотоку препаратами, используя формулу БРИМОНЕЛ;
  • уровня гликемии при наличии СД.

Другие факторы защиты почек имеют меньшее значение или слабую доказательную базу.

Какие препараты способствуют оптимизации почечного кровотока?

В 2018 г. перечень препаратов, оптимизирующих почечный кровоток, расширился за счет селективных конкурентных ингибиторов натрий-глюкозного контранспортера 2-го типа (SGLT2), а именно: эмпаглифлозина (исследование EMPA-REG), канаглифлозина (исследование CANVAS) и дапаглифлозина (исследование DERIVE) (Zinman B. et al., 2015; Neal B. et al., 2017; Fioretto P. et al., 2018). Вероятный классоспецифический эффект этих препаратов состоит в снижении тонуса приносящей артериолы (в отличие от снижения тонуса выводящей артериолы при применении иАПФ/БРА). В результате препараты показали достоверное снижение альбуминурии, сердечно-сосудистой и общей смертности. Примечательно, что диапазон ренопротекторного действия простирается за пределы гипогликемического, то есть снижение сердечно-сосудистых событий отмечают при рСКФ в пределах 60–45 мл/мин/1,73 м2, а значит, есть перспективы их применения не только у больных СД.

В этой связи уместно напомнить о схожем эффекте фитопрепарата Канефрон® Н, продемонстрировавшего снижение альбуминурии у больных СД 2-го типа в нескольких исследованиях (Иванов Д.Д. и соавт., 2006; Семидоцкая Ж.Д. и соавт., 2012; Мартынюк Л.П. и соавт., 2015). Механизм его действия, вероятно, обусловлен также влиянием на приводящую артериолу, поскольку Канефрон® Н проявляет спазмолитическое, а также антиоксидантное, мембраностабилизирующее действие и подавление воспаления. Учитывая возрастающий интерес к фармацевтическим препаратам, изготовленным из растительного сырья, и отмеченный на практике антиальбуминурический эффект, дальнейшие исследования эффективности препарата Канефрон® Н в тактике ренопротекции представляются многообещающими.

Список использованной литературы

Ведущий рубрики — немецкий комплексный фитопрепарат
для лечения и профилактики воспалительных заболеваний почек,
мочевыводящих путей и мочекаменной болезни Канефрон® H

Фитониринговый препарат Канефрон® Н обладает сбалансированным комплексом лечебных эффектов, воздействующих практически на все основные патологические процессы, лежащие в основе заболеваний почек и мочевыводящих путей. Доказанная эффективность и возможность долговременной терапии позволяют применять его в лечении и профилактике острых и хронических заболеваний почек и мочевыводящих путей различного генеза. Очевидно, что доказательная база и клиническая эффективность фитонирингового препарата не могут быть экстраполированы на препараты других производителей, состоящие из тех же ботанических видов растений.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников
Канефрон® Н
Р.с. № UA/4708/01/01, UA/4708/02/01 от 22.12.2016 г.
Состав. 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит порошок высушенных лекарственных растений: травы золототысячника 18 мг, корня любистка 18 мг, листьев розмарина 18 мг; 100 г капель оральных содержат 29 г водно-спиртового экстракта (1:16) лекарственных растений: травы золототысячника 0,6 г, корня любистка 0,6 г, листьев розмарина 0,6 г. Фармакотерапевтическая группа. Средства, применяемые в урологии. Код АТС. G04B X50**. Показания. Комплексное лечение при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей; профилактика образования мочевых камней, в том числе при их удалении. Побочные реакции. Очень редко при повышенной чувствительности — аллергические реакции (сыпь, крапивница, зуд, гиперемия кожи), нарушения со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, диарея).
Производитель: «Bionorica SE» (Германия).
Представительство в Украине: ООО «Бионорика», 02095, Киев, ул. Княжий затон, 9.
Тел.: (044) 521-86-00, факс: (044) 521-86-01, e-mail: office@bionorica.com
С полной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению.

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.