Нефрологія «під мікроскопом»: міждисциплінарні аспекти. Хронічний коронарний синдром і нирки

0 32

Резюме. У 2019 р. переглянуто настанову Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) з коронарних синдромів і в результаті запропоновано використовувати термін «хронічний коронарний синдром» замість «ішемічна хвороба серця». Динамічний характер ішемічних процесів призводить до різних клінічних проявів, які зручно класифікувати як гострий коронарний синдром або хронічний коронарний синдром (Knuuti J. et al., 2019). У цій публікації доктор медичних наук, професор Дмитро Дмитрович Іванов, завіду­вач кафедри нефрології та нирковозамісної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, заслужений лікар України, дає патогенетичну оцінку хронічного коронарного синдрому та хронічної хвороби нирок, а також наводить терапевтичну тактику при цих станах згідно із сучасними рекомендаціями.

УДК 616.12+616.61

Хронічний коронарний синдром і хронічна хвороба нирок: патогенетична оцінка

Хронічний коронарний синдром (ХКС) за ризиками прирівнюють до хронічної хвороби нирок (ХХН). Патогенез процесу і наслідки дуже схожі: зниження функції органа як фінал цих патологічних станів. Нирки — парний орган з великими можливостями компенсації. Проте нагадаємо, що нефрон має дві капілярні сітки й ішемія починається з другої, яка оплітає канальцеву систему. Тому при негострих хронічних станах перші ознаки зниження функції нирок клінічно не мають симптомів і спостерігаються саме з боку канальцевої функції (підвищення β2-мікроглобуліну в сечі, зниження відносної густини сечі).

При патогенетичній оцінці ішемії при ХКС та ХХН виділяють два компоненти: тривала вазоконстрикція та звуження просвіту судин за рахунок атеросклеротичного ураження та їх поєднання (рис. 1). Перший варіант прогностично більш позитивний за рахунок широких можливостей консервативної терапії.

Рис. 1. Головні ланки патогенезу ішемії при ХКС та ХХН

Терапевтична тактика згідно із сучасними рекомендаціями

Схожий патогенез цих хвороб визначає єдиний підхід до лікування та профілактики прогресування.

Настанова ESC пропонує таку тактику терапії при ХКС:

  • монотерапія ацетилсаліциловою кислотою, подвійна антитромботична терапія чи пероральні антикоагулянти;
  • ліпідознижувальні препарати. Якщо цілі не досягаються при максимально переносимій дозі статину — рекомендують комбінацію з езетимібом. Для пацієнтів із дуже високим ризиком, які не досягають цілей при максимально переносимій дозі статину і езетимібу, рекомендують комбінацію з інгібітором PCSK9;
  • інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ);
  • інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу (емпагліфлозин). Канагліфлозин рекомендують пацієнтам із цукровим діабетом і серцево-судинними захворюваннями;
  • агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 (ліраглутид, семаглутид) рекомендують пацієнтам із цукровим діабетом і серцево-судинними захворюваннями (Knuuti J. et al., 2019).

У нефрологічний практиці також існують чіткі рекомендації при ХХН, а саме застосування:

  • блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи;
  • антитромбоцитарних препаратів і антикоагулянтів (NICE, 2019).

Призначення іАПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) базується на наявному підвищенні артеріального тиску (АТ) й альбумінурії. Загалом вони зіставні з настановою ESC. Більше того, у 2019 р. вийшов такий коментар Ініціативи щодо поліпшення якості результатів лікування захворювань нирок (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative — KDOQI) кардіологічної настанови Американської асоціації серця (American Heart Association — АНА) 2017 р.: «На підставі метааналізів добре розроблених клінічних випробувань цільовий рівень систолічного АТ повинен бути <130 мм рт. ст. для пацієнтів із ХХН 1-, 2-, 3а-, 3b- та, ймовірно, 4-ї стадії. Рекомендація щодо лікування іАПФ або БРА оцінюється як IIa та IIb відповідно, тобто сила рекомендації помірна для застосування іАПФ та слабка — для БРА».

Таким чином, ХКС і ХХН схожі за патогенезом і закінченням щодо втрати функції органа, мають схожу тактику лікування і профілактики прогресування: іАПФ або БРА і антитромбоцитарний препарат і/чи антикоагулянт, які застосовують пожиттєво при цільовому АТ <130/80 мм рт. ст.

Така терапія має найкращу доказову базу та найвищу силу рекомендацій і є обґрунтованою у пацієнтів із ХХН і кардіальними ризиками (рис. 2).

Рис. 2. Єдина тактика лікування при ішемічних станах

Наш власний досвід (Иванов Д.Д. и соавт., 2005) та результати досліджень інших авторів (Мартынюк Л.П. и соавт., 2015) свідчать про можливу комбінацію блокаторів ренін-ангіотензин-альдостеронової системи з фітопрепаратом Канефрон® Н при цукровому діабеті 2-го типу, оскільки у цих пацієнтів він продемонстрував антиальбумінуричний ефект. Відомо, що зниження альбумінурії покращує прогноз як перебігу діабетичної нефропатії, так і кардіоваскулярних подій (Kramer H.J. et al., 2019).

Доречно згадати нову європейську настанову з лікування пацієнтів із цукровим діабетом, предіабетом та серцево-судинними захворюваннями, в яких цільовий рівень АТ рекомендовано визначати індивідуально, а саме:

  • систолічний АТ — <130 мм рт. ст. при нормальній переносимості, але не менше 120 мм рт. ст.;
  • у людей похилого віку (>65 років) цільовий рівень систолічного АТ — 130–139 мм рт. ст., діастолічного — <80, але не <70 мм рт. ст.;
  • у пацієнтів із високим ризиком цереброваскулярних подій або діабетичною хворобою нирок цільовий рівень систолічного АТ — <130 мм рт. ст. (Cosentino F. et al., 2019).

Антиагрегантна терапія ацетилсаліциловою кислотою в дозі 75 мг/добу та підтримання наближених до нормальних показників ліпідів також визначається цією настановою.

Таким чином, ХКС, ХХН, діабетична хвороба нирок мають схожі ризики та однакову тактику лікування за трьома напрямками: нормалізація АТ, дезагрегація та нормалізація ліпідо­грами.

Повертаючись до кардіологічних настанов, інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу або агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду-1 рекомендовані пацієнтам із цукровим діабетом і серцево-судинними захворюваннями. Доведено, що реалізація ефекту такої терапії проходить саме за рахунок ниркового компонента. Саме тому інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу запропоновано визначати як ренопротекторну групу лікарських засобів (Иванов Д.Д., 2018).

Наші власні спостереження свідчать, що застосування препарату Канефрон® Н у формі крапель 3 рази на добу демонструє певний діуретичний ефект і сприяє нормалізації об’єму циркулюючої крові. Таким чином, слід обговорювати можливу рекомендацію щодо застосування крапель Канефрон® Н у комбінації з петльовими діуретиками, зокрема торасемідом та/чи ксипамідом, для корекції затримки рідини при зниженні функції серця, нирок або гіперглікемії.

Необхідне проведення подальших досліджень для встановлення можливого ренопротекторного ефекту комплексного впливу фітопрепарату Канефрон® Н на гемодинаміку й ауторегуляцію нефрону. Проте наявна практика його застосування є багатообіцяючою.

Список використаної літератури

Ведучий рубрики — німецький комплексний фітопрепарат для лікування та профілактики
запальних захворювань нирок, сечовивідних шляхів та сечокам’яної хвороби Канефрон® H

Фітоніринг: можливості сучасних технологій у реалізації потенціалу природи
Основне завдання фітонірингу — вирішити проблему стандартизації фітопрепаратів за основними біологічно активними речовинами (БАР) лікарських рослин, що зумовлюють терапевтичний ефект. Ця концепція передбачає ідентифікацію ключових БАР у рослинах, вирощування останніх в оптимальних умовах до отримання власного сировинного фонду, розроблення спеціальних інноваційних виробничих методів, що дозволяють добувати з рослин ключові БАР у щадних умовах. Заключний ланцюг концепції фітонірингу — доказова база: жодний фітоніринговий препарат не виходить на ринок до отримання вичерпних наукових доказів щодо ефективності та високої безпеки рослинного лікарського засобу. Внутрішні стандарти якості фітонірингу від компанії «Bionorica SE» суттєво вищі за стандарти GMP.

Фармакологічні ефекти спеціального екстракту BNO 1040 препарату Канефрон® H
Ефект Трава золототисячника Корінь любистку Листя розмарину Фармакологічний ефект
Діуретичний + + + Зменшення кристалоутворення, покращення пасажу сечі, виведення сечової кислоти
Спазмолітичний + + + Розслаблення сечового міхура, усунення спазму, нормалізація уродинаміки
Протизапальний + + Зменшення вираженості запалення, печіння та болю
Антибактеріальний + + + Протидія розмноженню мікроорганізмів та утворенню бактеріальних плівок
Нефропротекторний (антипротеїнуричний) + + Гальмування прогресування ураження нирок
Антиадгезивний + + + Перешкоджання адгезії мікроорганізмів до уротелію
Антиоксидантний + + + Запобігання ураженню тканини нирок вільними радикалами
Антиноцицептивний + Підвищення порогу больової чутливості при циститі та простатиті

Фітоніринговий препарат Канефрон® Н володіє збалансованим комплексом лікувальних ефектів, що впливають практично на всі основні патологічні процеси, які полягають в основі захворювань нирок та сечовивідних шляхів. Доведена ефективність і можливість тривалої терапії дозволяють застосовувати його в лікуванні та профілактиці у пацієнтів із гострими та хронічними захворюваннями нирок і сечовивідних шляхів різного генезу. Очевидно, що доказова база і клінічна ефективність фітонірингового препарату не можуть бути екстрапольовані на лікарські засоби інших виробників, які включають ті ж ботанічні види рослин.

Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників
Канефрон® Н
Р.п. № UA/4708/01/01, № UA/4708/02/01 від 22.12.2016 р.
Склад. 1 таблетка, вкрита оболонкою, містить порошок висушених лікарських рослин: трави золототисячника — 18 мг, кореня любистку —18 мг, листя розмарину — 18 мг; 100 г крапель пероральних містять 29 г водно-спиртового екстракту (1:16) лікарських рослин: трави золототисячника — 0,6 г, кореня любистку — 0,6 г, листя розмарину — 0,6 г. Фармакотерапевтична група. Засоби, які застосовують в урології. Код АТС. G04B X50**. Показання. Комплексне лікування при запальних захворюваннях сечовивідних шляхів; профілактика утворення сечових каменів, у тому числі при їх видаленні. Побічні реакції. Дуже рідко при підвищеній чутливості — алергічні реакції (висип, кропивниця, зуд, гіперемія шкіри), порушення з боку травного тракту (нудота, блювання, діарея).
Виробник: «Bionorica SE» (Німеччина).
Представництво в Україні: ТОВ «Біонорика», 02095, Київ, вул. Княжий затон, 9.
Тел.: (044) 521-86-00, факс: (044) 521-86-01, e-mail: office@bionorica.com
З повною інформацією про препарат можна ознайомитись в інструкції для медичного застосування.

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.