Мультидисциплінарний підхід у практиці лікаря-педіатра | Медичний часопис

0 119

Резюме. У рамках Дня педіатричного факультету Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика 7 лютого 2020 р. у Києві відбулася Науково-практична конференція «Мультидисциплінарна педіатрія в системі безперервного професійного розвитку». Організаторами конференції виступила НМАПО імені П.Л. Шупика. У заході взяли участь лікарі загальної практики — сімейної медицини, педіатри, терапевти й фахівці інших спеціальностей.

Відкриття Конференції

Відкриваючи Конференцію, зі словами привітання до присутніх звернувся член-кореспондент Національної академії медичних наук (НАМН) України, доктор медичних наук, професор, перший проректор НМАПО імені П.Л. Шупика Юрій Вдовиченко. Професор передав усім присутнім вітання від директора НМАПО імені П.Л. Шупика академіка НАМН України Юрія Вороненка.

Ю. Вдовиченко зауважив, що НМАПО імені П.Л. Шупика приділяє значну увагу впровадженню сучасних форм безперервного професійного розвитку, і проведення цього заходу є тому підтвердженням. Саме педіатрія є дуже важливою галуззю медичної науки України, адже саме цей напрямок завдяки активній позиції українських вчених та лікарів-педіатрів вдалося зберегти як самостійну спеціальність. Вдовиченко зазначив, що всі присутні в рамках заходу отримають нові знання, зможуть відвідати майстер-класи та школи-семінари для підвищення власного рівня спеціалізації лікаря. На завершення він побажав учасникам Конференції плідної роботи й отримати нові знання, які зможуть допомогти лікарям в їхній майбутній клінічній праці.

Далі до слова було запрошено проректора з наукової роботи НМАПО імені П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Наталію Савичук, яка привітала учасників Конференції та побажала плідної роботи і професійних здобутків.

Наступною зі словами привітання до учасників Конференції звернулася декан педіатричного факультету, доктор медичних наук, професор Марина Маменко, зазначивши, що сьогоднішній захід є абсолютно новим форматом Дня відкритих дверей педіатричного факультету НМАПО імені П.Л. Шупика, який докорінно відрізняється від усього того, що було раніше. Так, принципово новим у заході є три зони проведення Конференції, які представлено лекційними блоками, симуляційними тренінгами та майстер-класами. Після слів привітання учасники Конференції перейшли безпосередньо до висвітлення нагальних педіатричних питань у доповідях та їх обговорення.

Основні теми конференції:

  • Медичне спостереження за новонародженими — акценти для педіатрів та лікарів загальної практики.
  • Рання діагностика критичних вад розвитку серця.
  • Порушення росту та розвитку у дітей різних вікових груп. Тактика педіатра.
  • Сучасні концепції допомоги дітям з обмеженням життєдіяльності.
  • Первинний головний біль (ГБ) у дітей. Сучасний підхід до діагностики та лікування.
  • Імплементація міжнародного протоколу надання допомоги дітям із прогресуючими м’язовими дистрофіями.
  • Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) у практиці педіатра.

Основні симуляційні тренінги

  • Надання допомоги дітям у невідкладних станах.
  • Менеджмент дихальних шляхів.
  • Невідкладна допомога при кровотечах.
  • Базові навички ультразвукової діагностики (УЗД) у дітей при невідкладних станах.
  • Стабілізація стану та реанімаційна допомога новонародженим.
  • Сучасні можливості шкірного прик-тестування.

Основні майстер-класи

  • Алгоритм надання невідкладної допомоги при анафілаксії у дітей.
  • Оцінка електрокардіографічного дослідження (ЕКГ) у практиці педіатра і лікаря загальної практики.
  • Обстеження неврологічного статусу новонародженого та дитини раннього віку.
  • Отоскопія, риноскопія та фарингоскопія у практиці педіатра.

Семінар-практикум «Педіатрія розвитку»

Першим доповідачем, який відкрив першу секцію Конференції, стала Ольга Лакша, доцент кафедри неонатології, з виступом на тему «Медичне спостереження за новонародженим — акценти для педіатрів та лікарів загальної практики». У своїй доповіді О. Лакша зазначила, що неонатологія є маленькою, але дуже важливою частиною педіатрії. Неонатальний період становить лише 0,5–0,7% усієї тривалості життя людини, однак усі важливі моменти, які відбуваються в цей період, мають вагомий вплив на подальше життя людини. Тому медичне спостереження за новонародженими є дуже актуальним питанням неонатології та педіатрії (табл. 1).

Таблиця 1. Рекомендації Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) щодо ведення новонароджених

Забезпечення теплих умов та іншого догляду
  • Рекомендовано відкласти купання новонародженого >24 год після пологів
  • Рекомендовано одягати новонародженого додатково 1–2 шарами одягу, порівняно з дорослими особами, та надягати шапочку
  • Рекомендовано зберігати контакт мати–дитина, тобто мати й дитина повинні знаходитися 24 год/добу в одній кімнаті
  • Необхідно заохочувати спілкування та гру матері з дитиною
  • Передчасно народжені діти та діти з недостатньою масою тіла відразу після народження повинні отримувати медичну допомогу згідно з рекомендаціями ВООЗ
  • Рекомендовано для рутинного використання методики «мати–кенгуру» для всіх дітей зі стабільним станом та масою тіла ≤2000 г при народженні
Харчування новонароджених
  • Усі діти повинні отримувати виключно грудне вигодовування до 6-місячного віку
  • Необхідно надавати інформацію, консультування та підтримку матері щодо грудного вигодовування під час кожного візиту до медичного закладу
  • У разі неможливості забезпечення грудного вигодовування жінкою рекомендовано використовувати молоко з банків грудного вигодовування
  • За відсутності банків грудного вигодовування рекомендовано використовувати молочну суміш
Додаткові нутрієнти для дітей із дуже малою масою тіла (ДММТ)
  • Для немовлят та дітей із ДММТ, які перебувають на грудному вигодовуванні, із затримкою постанатального фізичного розвитку рекомендовано використовувати збагачувач (фортифікатор) грудного молока
  • Рекомендовано призначення вітаміну D у дозі 400–1000 МО/добу протягом 6 міс
  • Рекомендовано призначення кальцію у дозі 120–140 мг/кг/добу та фосфору у дозі 60–90 мг/кг/добу щоденно протягом перших місяців життя дитини
  • Рекомендовано призначення заліза у дозі 2–4 мг/кг/добу з 2-тижневого до 6-місячного віку дитини
  • Не рекомендовано щоденне використання вітаміну А та цинку у дітей із ДММТ

Здоровий початок життя (ЗПЖ) новонародженого — окремий термін неонатології, який визначається як своєчасне, у визначений термін народження дитини у здорової жінки з низьким перинатальним ризиком. ЗПЖ включає ранній та постійний контакт новонародженого з матір’ю, одразу після народження та впродовж усього перебування в медичному закладі, грудне вигодовування і проведення всіх необхідних неонатальних скринінгів з виконанням медичних щеплень. Далі спікер виділила головні завдання неонатології, педіатрії та фактори, які впливають на стан і розвиток новонароджених.

Завдання неонатології/педіатрії

  • Народження здорової дитини.
  • Ранній початок та оптимальне продовження грудного вигодовування.
  • Медичний догляд за станом здоров’я та розвитком дитини.
  • Профілактичні заходи.
  • Особлива увага медичному спостереженню передчасно народжених дітей.
  • Команда надання медичної допомоги повинна бути мультидисциплінарною.
  • Інформування та навчання батьків.

Фактори, які впливають на якість життя новонародженого

  • Стан репродуктивного здоров’я матері (50–60% впливу).
  • Перебіг вагітності та пологів.
  • Якість пренатальної діагностики стану та внутрішньоутробного розвитку.
  • Здоровий початок життя та грудне вигодовування.
  • Своєчасність та ефективність медичної допомоги новонародженим.
  • Впровадження сучасних перинатальних технологій.

На сьогоднішньому етапі медичної допомоги була змінена мета лікарського догляду за новонародженим, як зазначила О. Лакша. Тепер на перший план вийшли забезпечення якості життя та фізіологічного спостереження за новонародженою дитиною, замість «пошуку» захворювання. Для цього міжнародні фахівці рекомендують використовувати у клінічній практиці чотири запитання, на які лікар-педіатр повинен відповісти на етапі медичного огляду дитини. І саме відповідаючи на ці запитання лікар розуміє подальшу тактику ведення.

Клінічні запитання

1. Чи наявні у дитини вроджені аномалії, які потребують медичного втручання?

2. Чи відбулась адекватна кардіореспіраторна адаптація (табл. 2)?

Таблиця 2. Показники нормальної адаптації новонародженого

Ознака Нормальні межі
Частота серцевих скорочень 100–160 уд./хв
Частота дихання 30–60/хв
Колір шкіри Рожевий, може бути періоральний та акроціаноз
Рухи Активні
М’язовий тонус Задовільний, у передчасно народжених — знижений
Температура тіла Температура тіла 36,5–37,5 оС, після десятої доби життя — 36,5–37,2 оС

3. Чи має новонароджена дитина клінічні ознаки інфекції?

4. Чи здорова дитини?

Стратегії інтегрованого ведення хвороб дитячого віку

  • Крок 1. Оцінити стан дитини:

Збір анамнезу.
Оцінка наявності загальних симптомів небезпеки.
Визначення основних симптомів.
Оцінка режиму харчування, вигодовування дитини, проведених щеплень, інших проблем.

  • Крок 2. Класифікувати захворювання та стани дитини за категоріями:

Рожева (потребує направлення до стаціонару після проведення невідкладних заходів).
Жовта (потребує лікування та динамічного спостереження або направлення до стаціонару за наявності поєднаних станів).
Зелена (не потребує спеціальних втручань, рекомендоване спостереження).

Можливі невідкладні лікувальні заходи перед направленням до стаціонару: антибактеріальна терапія, парацетамол, оральна регідратація, припинення судом, профілактика гіпоглікемії під час транспортування.

  • Крок 3. Визначити специфічне лікування.
  • Крок 4. Лікувати дитину. Надання допомоги, призначення відповідного лікування, навчити батьків виконувати призначення.
  • Крок 5. Консультувати матір. Запланувати наступний огляд та надати потрібну інформацію.
  • Крок 6. Провести наступний огляд та здійснювати подальший догляд.

Стани, які потребують негайного звернення за медичною допомогою

  • Відмова від грудного вигодовування.
  • Зниження активності дитини.
  • Погіршення загального стану.
  • Лихоманка, зміна температури тіла.
  • Прискорене/утруднене дихання.
  • Жовте забарвлення долонь та стоп.
  • Гнійні виділення з пупкової ранки.
  • Судоми.

Завершуючи доповідь, спікер зупинилася на питанні мультидисциплінарного підходу, який наразі є необхідною ланкою всієї педіатрії. Його важливість полягає в тому, що на сьогодні у світі переважає поєднана патологія, яка розвивається на фоні внутрішньоутробного дистресу плода, асфіксії новонароджених, внутрішньоутробних інфекцій, морфофункціональної незрілості, метаболічних розладів, порушеннях гомеостазу та гемодинаміки. Мультидисциплінарна допомога новонародженим повинна включати:

  • Діагностику вроджених вад розвитку та порушень метаболізму.
  • Інтенсивну терапію.
  • Хірургію новонароджених.
  • Виходжування передчасно народжених дітей.
  • Систему медичного спостереження за станом здоров’я та розвитку немовлят з ранньою медико-соціальною реабілітацією.
  • Катамнестичне спостереження за принципом мультидисциплінарної допомоги.
  • Консультацію фахівців (дитячий хірург, дитячий офтальмолог, дитячий отоларинголог, генетик та ін.).

Наступним доповідачем була Надія Руденко, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри дитячої кардіології та кардіохірургії НМАПО імені П.Л. Шупика, яка у своїй доповіді висвітлила тему ранньої діагностики вроджених вад серця (ВВС). Вона зазначила, що проблема ВВС надзвичайно актуальна, особ­ливо це стосується неонатологів, педіатрів та лікарів загальної практики, адже саме ці фахівці спостерігають дітей з ВВС до кардіохірургічної операції та ведуть у подальшому, після оперативного втручання. А оскільки ВВС є патологією перших днів/місяців життя, пацієнти педіатричного профілю дуже часто не доходять до дитячого кардіолога, цих хворих ведуть неонатологи, лікарі інтенсивної терапії, педіатри та лікар загальної практики.

Упродовж останніх десятиліть в Україні в середньому народжується до 400 тис. дітей на рік. З них гемодинамічно значимі ВВС, які потребуватимуть хірургічного втручання, становлять 8–10%, тобто 3 тис. новонароджених дітей, і 35–40% цих дітей знаходяться у критичному стані, тобто 1200 дітей з усієї річної популяції новонароджених. Проблема критичних ВВС характеризується тим, що якщо цим дітям вчасно не надати медичну допомогу, у них дуже високий ризик смерті. Так, результати одного дослідження, проведеного 30 років тому, свідчать, що природна летальність при гемодинамічно значимих ВВС сягає 42%. Тобто зі 100 народжених дітей помирають 42, з яких 90% помирають у віці до 1 року, що свідчить про важливість вчасної діагностики вроджених критичних ВВС у немовлят та дітей раннього віку.

Якщо раніше критичні ВВС займали 12% серед малюкової смертності та кардіохірургічні операції дозволялося проводити дітям масою тіла >25 кг, через що хірурги не могли надавати допомогу новонародженим із критичними ВВС, то на сьогодні ситуація змінилася. Так, у 2019 р. в Центрі дитячої кардіології та кардіохірургії було прооперовано 200 новонароджених із ВВС, із загальною летальністю 4,5%. Ці дані свідчать про важливість ранньої діагностики ВВС.

Н. Руденко зазначила, що критична ВВС є патологією розвит­ку серця, яка не дозволяє забезпечити адекватний серцевий викид з достатнім для підтримки життя тиском і насиченням крові киснем, що призводить до смерті в перші дні/тижні життя за відсутності екстреного кардіохірургічного втручання. Незалежно від призначеного лікування є критичні ВВС, які можна стабілізувати, а є такі, при яких лік йде на години (табл. 3, 4). Симптоматична картина всіх критичних ВВС представлена задишкою, центральним ціанозом, слабкістю та в’ялістю, відмовою від їжі, блюванням та стридором.

Таблиця 3. Патогенетичні синдроми та клінічна картина при критичних ВВС

Патогенетичні зміни при критичних ВВС
Прояви Механізми
Гіпоксія
  • Праве/ліве шунтування венозної крові
  • Зменшення легеневого кровообігу
  • Роз’єднання малого та великого кіл кровообігу
Серцева недостатність (СН)
  • Застійна: задишка, тахікардія, гепатомегалія
  • Синдром малого серцевого викиду
Поєднання гіпоксії та СН
Клінічні прояви
Прояви Клінічна картина
Гіпоксія Метаболічний ацидоз, гіпоксичне пошкодження тканин
СН Артеріальна гіпертензія, зниження перфузії органів: симптом «сухих пелюшок», блювання, поліорганна недостатність, застій у малому колі кровообігу (набряк легень), застій у великому колі кровообігу (гепатомегалія)

Таблиця 4. Критичні ВВС: клінічна картина, діагностика та лікування

Критичні ВВС
ВВС Симптоми Діагностика Лікування
Транспозиція магістральних судин з інтактною міжшлуночковою перегородкою
  • Ціаноз
  • Погіршення стану при кисневій терапії
  • Задишка, тахікардія, набряки
  • Відсутність шуму при аускультації
  • Клінічна картина
  • Пульсоксиметрія з подальшим проведенням ехоКГ (візуалізується паралельний хід магістральних артерій)
  • Рентгенографія органів грудної порожнини (ОГП): тінь серця у формі «курячого яйця»
  • ЕКГ: ознаки перевантаження правих відділів серця
Балонна ангіопластика
Критичний аортальний стеноз
  • В’ялість, блідість із сірим відтінком шкіри
  • Відсутність/ослаблення дистальної пульсації
  • Ознаки серцевої недостатності
  • Аускультативно визначається клацання та систолічний шум (симптоми відсутні при зниженій функції серцевого викиду)
  • Клінічна картина
  • Рентгенографія ОГП: кардіомегалія, легеневий малюнок з ознаками застою
  • ЕКГ: ознаки перевантаження правих та лівих відділів серця
  • ЕхоКГ: зниження скоротливої функції лівого шлуночка (є показником критичного стану)
Критична коарктація аорти
  • Гостра серцева недостатність після періоду уявного благополуччя
  • Різниця тиску: на верхніх кінцівках пульс підвищений, на нижніх — знижений), різниця в рівнях сатурації кисню
  • Згладжена/відсутня пульсація на нижніх кінцівках
  • Клінічна симптоматика
  • ЕхоКГ: знижена скоротливість, непульсуючий кровотік у черевній аорті
  • Магнітно-резонансна томографія, комп’ютерна томографія та ангіографія
Критичний стеноз легеневої артерії
  • Зниження сатурації
  • Ціаноз
  • Застійні явища у великому колі кровообігу
  • Тахіпное
  • Тахікардія
Атрезія легеневої артерії з інтактною міжшлуночковою перегородкою
  • Зниження сатурації
  • Ціаноз
  • Абсолютна дуктусзалежність легеневого кровотоку
  • Застійні явища у великому колі кровообігу
  • Тахіпное, тахікардія

Далі професор зупинилася на діагностиці ВВС, яка представлена класичним фізикальним обстеженням, що включає огляд, пальпацію, вимірювання артеріального тиску (АТ), аускультацію. При фізикальному обстеженні необхідно обов’язково провести:

  • Визначення пульсації на артеріях верхніх та нижніх кінцівок.
  • Пальпацію печінки (адже гепатомегалія є дуже вагомим симптомом).
  • Аускультацію серця (при аускультації серця клінічна картина ВВС не має патогномонічних симптомів).
  • Вимірювання АТ.

З інструментальних методів рекомендоване проведення ЕКГ та рентгенографічного дослідження; основним скринінговим методом встановлення діагнозу ВВС є проведення пульсоксиметрії. Завдяки цьому методу діагностики всі передові країни світу вирішили проблему ВВС за рахунок введення скринінгової пульсоксиметрії в усіх пологових будниках, що дає змогу вчасно встановити діагноз ВВС. Так, на першу добу життя рекомендовано проведення трикратної пульсоксиметрії з інтервалом 1 год. При знижених рівнях SatO2 рекомендоване подальше проведення ехокардіографічного дослідження (ехоКГ) (рис. 1).

Рис. 1

Скринінгова пульсоксиметрія

Показання до проведення ехоКГ:

  • Показники пульсоксиметрії.
  • Обтяжений родинний анамнез.
  • Цукровий діабет у матері.
  • Пренатально діагностована ВВС.
  • Наявність стигм дисембріогенезу або множинних вад розвит­ку.
  • Наявність клінічних симптомів ВВС у новонародженого.

На завершення своєї доповіді Н. Руденко зазначила, що стратегічним напрямком порятунку хворих із критичними ВВС є своє­часна діагностика, стабілізація стану пацієнта і транспортування до спеціалізованого стаціонару. І на сьогодні з розвитком медичних технологій найкращою діагностикою ВВС є пренатальна діагностика, а найкращим способом транспортування — в утробі матері.

Алгоритм стабілізації критичного стану при ВВС

  • Інфузія препаратів простагландину Е1 у дозі 0,003–0,01 мкг/кг/хв в окрему вену.
  • Протипоказано призначення кисню.
  • Припинити ентеральне годування.
  • Контроль та корекція кислотно-основного стану.
  • Забезпечення адекватного терморежиму дитини.
  • Енергетичний та водний баланс забезпечується за рахунок інфузії розчину 5–10% глюкози з розрахунку до 100 мл/кг/добу.
  • При нестабільній гемодинаміці рекомендовано виконання інтубації та штучної вентиляції легень (рекомендована концентрація кисню в газовій суміші 21%, режим гіповентиляції).
  • Інотропна підтримка, за необхідності починаючи з 2–3 мкг/кг/хв, не підвищуючи дози.
  • Стимуляція діурезу: фуросемід внутрішньовенно (в/в) 1–2 мг/кг 4–6 разів на добу.
  • Транспортування до спеціалізованого закладу.

Семінар-практикум «Складний пацієнт на педіатричній ділянці»

Другу секцію відкрив Володимир Мартинюк, кандидат медичних наук, доцент, завідувач кафедри дитячої неврології та медико-соціальної реабілітації НМАПО імені П.Л. Шупика, з виступом на тему «Сучасні концепції допомоги дітям з обмеженням життєдіяльності», зазначивши, що кінцевою метою реабілітації дітей з інвалідністю повинна бути повна соціалізація цієї дитини. Це означає, що ця дитина повинна бути інтегрована в суспільство, отримати освіту, постійну роботу та власну родину, і тільки в цьому разі можна говорити про соціальний розвиток. У цивілізованих країнах рівень соціалізації дітей з інвалідністю становить 60–65%, в Україні — не перевищує і одного відсотка.

Спікер підкреслив, що для забезпечення інтеграційного підходу реабілітації дітей з інвалідністю необхідно використовувати медико-соціальні концепції реабілітації дітей з обмеженням життєдіяльності (табл. 5).

Таблиця 5. Порівняння двох концепцій, які існують в Україні

Порівняння концепцій «Соціальна педіатрія» та «Раннє втручання»
Раннє втручання Соціальна педіатрія
Мета
  • Корекція та компенсація відхилень у дітей раннього віку
  • Сімейно-центрована допомога
  • Запобігання ранній інституціалізації
  • Соціалізація дитини та її родини
  • Удосконалення діючої системи реабілітації дітей від народження до 18 років
  • Запобігання інвалідності
  • Комплексна медико-соціальна реабілітація дітей
  • Адекватна інклюзія в освітнє середовище
  • Рання профорієнтація
Профілактичні заходи Передбачена профілактика вторинної психологічної та психосоматичної патології, що може розвинутися на тлі основної проблеми Передбачені заходи щодо запобігання формуванню дитячої інвалідності
Вік дитини 0–3 роки 0–18 років
Контингент дітей
  • Діти з затримкою розвитку
  • Діти з загрозою формування інвалідності
  • Діти раннього віку з інвалідністю
  • Діти з інвалідністю (складні, тяжкі форми інвалідності)
  • Діти із загрозою формування інвалідності
  • Діти з невстановленою інвалідизуючою патологією
Основні послуги
  • Соціальні
  • Психолого-педагогічні
  • Реабілітаційно-терапевтичні
  • Діагностичні
  • Інформаційно-консультативні
  • Медико-реабілітаційні
  • Психолого-педагогічні
  • Соціальні (рання профорієнтація)
  • Діагностичні (нейрофізіологічне, нейровізуалізаційне та генетичне обстеження)
  • Навчання батьків методикам реабілітації їх дитини
Програма реабілітації Індивідуальний план обслуговування родини (постійний супровід) Індивідуальна програма реабілітації дитини (курсове лікування в центрі з продовженням реабілітації в домашніх умовах)

Медико-соціальні концепції реабілітації:

  • Соціальна педіатрія.
  • Ранній старт.
  • Крок за кроком.

Концепція «Соціальна педіатрія» — найбільш розвинена концепція за роки незалежності нашої держави. Фактично вона дозволяє від профілактики до соціалізації забезпечити можливість повноцінного розвитку дитини. Профілактика майбутньої інвалідності — це створення комплексної допомоги таким дітям та забезпечення профорієнтації для адекватної адаптації в соціумі.

Першочергові заходи реалізації концепції «Соціальна педіатрія»

  • Затвердження та впровадження в Україні сучасної Міжнародної класифікації функціонування, обмежень життєдіяльності та здоров’я і концепції біопсихосоціальної моделі хвороби.
  • Створення Міжвідомчої координаційної ради з питань комплексної медико‑соціальної реабілітації дітей з обмеженням життєдіяльності.
  • Затвердження на рівні Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України ефективних профілактичних заходів, спрямованих на запобігання формуванню інвалідності у дітей та поглиблення її ступеня.
  • Удосконалення системи кадрового забезпечення в галузі реабілітації та організації соціального обслуговування дітей з обмеженням життєдіяльності.
  • Розширення науково-методичного та інформаційного забезпечення системи комплексної медико-соціальної реабілітації дітей з обмеженням життєдіяльності.

Концепція «Раннього втручання» активно впроваджується в Україні. Суть її полягає в допомозі родині в ефективному подоланні, корекції та компенсації відхилень у дітей раннього віку на основі мультидисциплінарної сімейно-центрованої допомоги дітям від народження до трирічного віку, які мають порушення розвитку або ризик їх виникнення.

Концепція «Крок за кроком» спрямована на найтяжчу інвалідність, тобто на дітей, чиє життя позначене надзвичайно високою потребою у догляді та піклуванні. На жаль, поки що ця концепція не розвивається в Україні.

Далі слово взяла Тетяна Стеценко, кандидат медичних наук, доцент, кафедри дитячої неврології НМАПО імені П.Л. Шупика, консультант Національної дитячої спеціалізованої лікарні (НДСЛ) «Охматдит» МОЗ України, яка виступила з доповіддю «Первинний головний біль (ГБ) у дітей. Сучасний підхід до діагностики та лікування». Мета доповіді — ознайомлення лікарів-педіатрів та лікарів загальної практики із сучасним підходом до діагностики ГБ у дітей (рис. 2).

Рис. 2.

Алгоритм діагностики ГБ

Епідеміологія ГБ у дітей представлена двома основними нозологіями: первинним ГБ, що становить 95–98%, який є ідіопатичним больовим синдромом, тобто виникає без ураження структур головного мозку, та вторинним ГБ, частота якого становить 2–5%.

Міжнародна класифікація ГБ (ІІІ видання, 2013 р.)

Мігрень.
ГБ напруження.
Тригемінальні автономні (вегетативні) цефалгії.
Інший вид первинного ГБ (брекети, плавання в холоді та ін.).

Викликаний травмою голови та/чи шиї.
Спричинений ураженням судин головного мозку та шиї.
Викликаний несудинними внутрішньочерепними ураженнями.
Спричинений різними речовинами або їх відміною (лікарські препарати).
Викликаний інфекціями.
Спричинений порушеннями гомеостазу (підвищений/знижений АТ).
Головний та лицевий біль, спричинений патологією черепа, шиї, вух, носової порожнини, пазух, зубів та інших структур черепа й обличчя.
Спричинений психічними захворюваннями (біполярний розлад, депресія).
Краніальна невралгія та центральні причини ГБ.
Інші види ГБ.

Головним у діагностиці ГБ є ретельний збір анамнезу захворювання, як підкреслила спікер, і тільки після цього постає питання про проведення інструментальних методів діагностики. Магнітно-резонансна томографія із контрастуванням є золотим скринінговим методом для визначення структурних уражень головного мозку/шиї; додатково можливе проведення допплерографії судин головного мозку для виключення аномалій судин.

Далі спікер докладно зупинилася на питанні діагностики і лікування мігрені та ГБ напруження (табл. 6), які є дуже актуальними проблемами на сьогодні.

Таблиця 6. Порівняльна характеристика мігрені та ГБ напруження

Порівняння мігрені та ГБ напруження
Ознака Мігрень ГБ напруження
Бік больового синдрому Однобічний Двобічний
Характер болю Пульсує Стискає
Інтенсивність Сильний Помірний
Супутні симптоми Нудота, блювання Нудота
Тригери Стрес, погода, голод Стрес, погода
Фізичне навантаження Провокує Полегшує
Спадковість 60–70%

Мігрень —це первинна церебральна дисфункція з наявністю генетично детермінованої стовбурової недостатності, вираженою кортикальною гіперактивністю з періодичними порушеннями функції гіпоталамусу та активацією трійчастого нерва і розвитку судинного ГБ. Коморбідність мігрені різна, пов’язана з епілепсією, депресією, емоційними розладами, біполярним розладом тощо.

Діагностичні критерії мігрені без аури

A. Наявність >5 нападів, які відповідаю пунктам А та В.

B. Напад ГБ тривалістю 1–72 год (без лікування).

C. ГБ, який має принаймні дві з нижченаведених характеристик:

  • Однобічна локалізація.
  • Пульсуючий характер.
  • Помірна/сильна інтенсивність (обмежує звичайну діяльність).
  • Посилюється при виконанні звичайного фізичного навантаження (підйом по сходах, швидка хода, біг).

D. ГБ супроводжується хоча б одним з нижченаведених симптомів:

  • Нудота/блювання.
  • Світло-, звукобоязнь.

Для лікування мігрені в період нападу рекомендовано застосовувати анальгезивні препарати, тривалість дії яких становить 2 год. Профілактики мігренозних нападів не існує, єдиним можливим методом є виключення тригерних факторів.

Рекомендовані препарати для лікування у разі мігрені та інших ГБ у дітей:

  • Анальгезивні препарати: ібупрофен, парацетамол.

Не рекомендовано призначати ацетилсаліцилову кислоту як анальгезивний препарат дітям віком >16 років, адже препарат сприяє хронізації мігрені.

  • Селективні агоністи серотоніну (в Україні не дозволені): суматриптан, золмітриптан, алмотриптан, ризатриптан.
  • Антиеметики: ондансетрон, домперидон.

Останньою темою семінару-практикуму «Складний пацієнт на педіатричній ділянці» стала співдоповідь доктора медичних наук, професора, завідувача кафедри дитячих та підліткових хвороб НМАПО імені П.Л. Шупика Галини Бекетової та доцента кафедри дитячих та підліткових хвороб НМАПО імені П.Л. Шупика Ірини Горячевої, які висвітлили тему «ГЕРХ у практиці педіатра». Як зазначила Г. Бекетова, ГЕРХ, жовчнокам’яна хвороба, виразка шлунка та дванадцятипалої кишки є відносно новими захворюваннями в педіатричній практиці, адже ще 20 років тому ці захворювання не відносилися до пацієнтів педіатричного профілю та були характерні лише для дорослих осіб.

Починаючи доповідь, спікери зазначили, що шлунково-кишковий тракт (ШКТ) є дуже складною системою організму, адже він представлений багатьма відділами, кожен з яких має свою специфічну функцію. Усі відділи ШКТ обмежені між собою за допомогою сфінктерів, так, у людини налічується близько 35 сфінктерів, які забезпечують рух вмісту травної трубки в каудальному напрямку і тимчасове роз’єднання функціонально різних відділів травної трубки. Серед них найбільш значущими є кардіальний, пілоричний, в основі баугінієвої заслінки, внутрішній та зовнішній анальний сфінктери. І при порушенні функціонування сфінктерів, які обмежують шлунок, виникає стан, що має назву ГЕРХ із характерною клінічною картиною.

Клінічні ознаки ГЕРХ

  • Печія в нічний час.
  • Нудота зранку.
  • Кислий присмак у роті.
  • Дискомфорт при ковтанні.
  • Відрижка їжею, особливо при нахилах тулуба.
  • Поганий сон, через печію.
  • Періодична осиплість голосу.
  • Множинний карієс зубів.

Стравохідні прояви ГЕРХ

  • Часте рецидивне блювання.
  • Регургітація.
  • Знижений апетит.
  • Відрижка.
  • Симптом «мокрої плями».
  • Слинотеча.
  • Гикавка.
  • Біль у животі.
  • Коліки/метеоризм.
  • Симптоми рефлюкс-езофагіту (біль за грудниною, у спині, дисфагія та одинофагія).

Позастравохідні прояви ГЕРХ

  • Ларингіт.
  • Дисфонія.
  • Фарингіт.
  • Отит.
  • Ерозії емалі.
  • Множинний карієс зубів.
  • Аритмія.
  • Нічний кашель.

І якщо для дорослих осіб з ГЕРХ є велика низка рекомендацій щодо діагностики та лікування захворювання, заснованих на доказах, то для дітей, особливо для немовлят, донедавна це було критичне питання. У березні 2018 р. Європейське товариство дитячої гастроентерології, гепатології та нутриціології (The European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition — ESPGHAN) опублікувало спільну з Північноамериканським товариством гастроентерології, гепатології та нутриціології (North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — NASPGHAN) практичну настанову з лікування ГЕРХ у дітей.

Новий погоджувальний документ представлений у вигляді восьми питань та відповідей на них, які висвітлюють основні моменти діагностики, консервативного та оперативного лікування ГЕРХ. Документ орієнтований на повсякденну практику як дитячих гастроентерологів, так і лікарів первинної ланки. Важливо зазначити, що експерти пропонують окремі рекомендації з діагностики та лікування ГЕРХ у дітей грудного віку (0–12 міс) та дітей старшої вікової групи (12 міс–18 років). Визначення сили рекомендацій виділено двома рівнями: сильним та слабким. Сильна рекомендація сформульована як «робоча група рекомендує», при якій бажані ефекти втручання явно перевищують небажані ефекти; слабка рекомендація формулюється як «робоча група пропонує», коли компроміси менш визначені, або у зв’язку з низькою якістю доказів. Далі будуть наведені рекомендації ESPGHAN та NASPGHAN 2018 р. щодо ведення ГЕРХ у дітей, представлені у співдоповіді Г. Бекетової та І. Горячевої.

Клінічні рекомендації ESPGHAN та NASPGHAN щодо лікування ГЕРХ

Запитання 1. Яке визначення педіатричної ГЕРХ?

Термінологія (робоча група адаптувала термінологію для всіх вікових груп):

  • Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) — ретроградне просування вмісту шлунка у стравохід з/без регургітації та блювання.
  • ГЕРХ — ГЕР, що супроводжується неприємними симптомами та/або ускладненнями.
  • Стійка ГЕРХ — при якій оптимальне лікування неефективне протягом 8 тиж.
  • Рефлюксна гіперчутливість — стан пацієнтів із симптомами печії чи болю у грудях, для яких бракує ендоскопічних доказів аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу, однак наявні свідчення на користь клінічної симптоматики рефлюксу.
  • Неерозивна рефлюксна хвороба — пацієнти зі стравохідними симптомами, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу, однак наявні свідчення щодо аномального кислотного навантаження з/без клінічних симптомів.
  • Функціональна печія — у пацієнтів зі стравохідними симптомам, для яких бракує ендоскопічних доказів наявності рефлюксу або свідчень щодо аномального кислотного навантаження при моніторингу рефлюксу, а також відсутні свідчення щодо клінічних симптомів рефлюксу.
  • Регургітація — зворотний рух кишкового/стравохідного вмісту в глотку та ротову порожнину (терміни «відригування» та «зригування» вважаються еквівалентними регургітації).
  • Румінація — пасивна регургітація нещодавно заковтнутої їжі до ротової порожнини, з подальшим жуванням та повторним заковтуванням.
  • Печія — відчуття печіння/болю за грудниною, викликаного закидом вмісту шлунка у стравохід.

Клінічна картина

  • У малюків превалюють позастравохідні прояви захворювання.
  • У дітей старшої вікової групи — стравохідні прояви.

Коментар

  • Клінічні симптоми ГЕРХ широко варіюють (надмірний плач, вигинання спини, відрижка та дратівливість).
  • Утруднений поточний діагноз ГЕРХ у немовлят та дітей старшої вікової групи.
  • Не існує золотого стандарту для діагностики ГЕРХ.
  • У клінічній практиці важко віддиференціювати ГЕР від ГЕРХ у дітей, оскільки терміни взаємозамінюються як лікарями, так і батьками.

Запитання 2. Які клінічні прояви та симптоми «червоних прапорців»?

При зборі клінічного анамнезу та фізикальному обстеженні важливо:

  • Відрізняти ГЕР від ГЕРХ (табл. 7–9).
  • Виявляти можливі ускладнення ГЕРХ.
  • Виключити більш тривожні розлади, які потребують подальшого вивчення та ведення.

Таблиця 7. Скарги та об’єктивні симптоми, які можуть бути асоційовані з ГЕРХ

Скарги Об’єктивні симптоми
Загальні
Дискомфорт, дратівливість, зниження збільшення маси тіла та відставання у зрості, відмова від прийому їжі Ерозії емалі, анемія
ШКТ
Рекурентна регургітація з/без блювання у дітей старшої вікової групи, печія/біль у грудній порожнині, епігастральний біль, гематемезис, дизфагія/одинофагія Езофагіт, стриктури стравоходу, стравохід Баррета
Органи дихання
Хрипи, стридор, кашель, охриплість Епізоди зупинки дихання, астма, рецидивуюча пневмонія (асоційована з аспірацією)

Таблиця 8. «Червоні прапорці» та симптоми, не асоційовані з ГЕРХ

Симптоми Коментар
Загальні
Зменшення маси тіла Характерно для різних захворювань, включно із системними інфекціями
Лихоманка, надмірна збудливість/біль
Дизурія Інфекція сечовидільної системи, особливо це стосується дітей молодшого віку
Поява регургітації/блювання у віці >6 міс або наростання/персистування їх у віці >12–16 міс
Неврологічні
Судоми Інфекція центральної нервової системи
Гастроентерологічні
Персистуюче інтенсивне блювання Свідчить про гіпертрофічний пілоричний стеноз (діти >2 міс)
Нічне блювання Може збільшуватися вираженість при підвищенні внутрішньочерепного тиску
Блювання з жовчю Симптом кишкової непрохідності
Гематемезис Кровотеча стравоходу, шлунка чи верхнього відділу тонкого кишечнику
Хронічна діарея Характерна при гастроентеропатії
Ректальна кровотеча Характерно для різних захворювань, включно з бактеріальним гастроентеритом, запальними захворюваннями кишечнику та гострою хірургічною патологією

Таблиця 9. Диференційна діагностика ГЕРХ

Порушення прохідності ШКТ Інша гастроентерологічна патологія
Стеноз воротаря, незавершений поворот кишечнику зі странгуляційною непрохідністю, кишкова інвагінація, хвороба Гіршпрунга, защемлена кила, синдром верхньої мезентеріальної артерії та ін. Ахалазія, гастропарез, гастроентерит, виразкова хвороба, еозинофільний езофагіт, харчова алергія/непереносимість, запальні захворювання кишечнику, панкреатит, апендицит
Неврологічна патологія Метаболічні/ендокринні захворювання
Гідроцефалія, субдуральна гематома, внутрішньочерепна гематома, інтракраніальні новоутворення Непереносимість галактози/фруктози, ацидемія, порушення окиснення жирних кислот, метаболічний ацидоз, вроджена гіперплазія надниркових залоз/наднирковий криз
Кардіологічна патологія Інфекційні захворювання
Серцева недостатність, дисфункція вегетативної нервової системи Сепсис/менінгіт, інфекції сечовивідної системи, захворювання верхніх/нижніх дихальних шляхів, середній отит

GerdQ — міжнародний стандартизований опитувальник щодо діагностики ГЕРХ при першому зверненні пацієнта, який самостійно заповнюється пацієнтом. Опитувальник містить три групи запитань, що стосуються останніх 7 днів до проходження тестування.

Групи запитань:

  • Група А: симптоми, які свідчать на користь ГЕРХ (печія та регургітація).
  • Група В: симптоми, частота і поява яких ставить під сумнів діагноз ГЕРХ (нудота та епігастральний біль).
  • Група С: питання щодо впливу захворювання на якість життя — опосередковано свідчить на користь ГЕРХ (порушення сну та додатковий прийом лікарських препаратів).

Аналіз результатів проводиться за сумою балів, максимальна кількість яких становить 18. Діагноз ГЕРХ встановлюється при >8 балів. Чутливість тесту — 65%, специфічність — 71%, що зіставно з діагностикою лікарем-гастроентерологом.

Запитання 3. Які діагностичні дослідження мають додаткову цінність при уточненні анамнезу та огляді дітей при підозрі на ГЕРХ?

Рекомендація 3.1. Для діагностики ГЕРХ не рекомендовано використовувати рентгенографію з барієм.

Рекомендація 3.2. Контрастні дослідженні з барієм рекомендовано використовувати для виключення анатомічних вад розвитку ШКТ.

Рекомендація 3.3. Для діагностики ГЕРХ у дітей не рекомендовано використовувати УЗД.

Рекомендація 3.4. УЗД рекомендовано використовувати для виключення анатомічних вад розвитку ШКТ.

Рекомендація 3.5. Для діагностики ГЕРХ у дітей та малюків не рекомендовано використовувати фіброезофагогастродуоденоскопію (ФЕГДС).

Рекомендація 3.6. ФЕГДС з біопсією рекомендовано застосовувати для оцінки ускладнень ГЕРХ, при підозрі на первинну патологію та до початку інтенсифікації терапії.

Рекомендація 3.11. Для діагностики ГЕРХ у дітей та малюків не рекомендовано використовувати сцинтиграфію шлунка.

Рекомендація 3.13. Для діагностики ГЕРХ у дітей не рекомендовано використовувати інгібітори протонної помпи (ІПП).

Рекомендація 3.14. ІПП можуть бути призначені на 4–8-му тижні як діагностичний тест у дітей із типовими симптомами захворювання (печія, загруднинний біль, біль в епігастральній ділянці).

Рекомендація 3.15. Не рекомендовано застосовувати ІПП для діагностики ГЕРХ у пацієнтів із позастравохідними проявами.

Рекомендація 3.16. У разі неможливості проведення імпеданс-рН-моніторингу рекомендоване проведення внутрішньошлункової рН-метрії з метою:

  • Виявлення кореляції рефрактерних симптомів із розвитком кислого/некислого ГЕР.
  • Уточнення ролі кислого рефлюксу в етіології езофагіту та інших ознак/симптомів, які підтверджують ГЕРХ.
  • Визначення ефективності кислотосупресивної терапії.

Рекомендація 3.17. Проведення імпеданс-рН-моніторингу можливе виключно з метою:

  • Встановлення залежності між появою симптомів та проявами кислого ГЕР.
  • Уточнення ролі кислого/некислого рефлюксу в етіології езофагіту та інших ознак і симптомів, які викликають ГЕРХ.
  • Визначення ефективності кислотосупресивної терапії.
  • Проведення диференційної діагностики між неерозивною ГЕРХ, гіперчутливістю стравоходу та функціональною печією у пацієнтів з нормальними результатами ендоскопії.

Запитання 4. Яка немедикаментозна терапія ефективна та безпечна при ГЕРХ?

Рекомендація 4.1. Рекомендовано використовувати згущувачі при годуванні для лікування у разі вираженої регургітації/блювання у дітей з ГЕРХ.

Рекомендація 4.2. Рекомендовано змінювати об’єми та частоту годування відповідно до віку та маси тіла дітей з ГЕРХ для уникнення перегодовування.

Рекомендація 4.3. При штучному вигодовуванні та підозрі на ГЕРХ рекомендоване проведення 2–4-тижневого годування дитини високогідролізованими молочними сумішами (або сумішами на основі амінокислот) за умови неефективності терапії.

Рекомендація 4.4. Не рекомендовано використовувати позиційну терапію (підйом голови, бокове положення та положення на животі) для лікування за наявності симптомів ГЕРХ у малюків, які сплять.

Рекомендація 4.5. Можливий підйом головного кінця ліжка або позиція лежачи на лівому боці для зменшення вираженості симптомів ГЕРХ у дітей.

Запитання 5. Які є ефективні та безпечні варіанти фармакологічного лікування ГЕРХ (табл. 10)?

Таблиця 10. Рекомендовані дози препаратів для лікування ГЕРХ

Препарат Рекомендоване дозування
Блокатори Н2-рецепторів
Ранітидин 5–10 мг/кг/добу
Циметидин 30–40 мг/кг/добу
Нізатидин 10–20 мг/кг/добу
Фамотидин 1 мг/кг/добу
ІПП
Омепразол 1–4 мг/кг/добу
Лансопразол 2 мг/кг/добу
Езомепразол 10 мг/добу (маса тіла <20 кг) або 20 мг/добу (маса тіла >20 кг)
Пантопразол 1–2 мг/кг/добу
Антациди
Альгінат магнію із симетиконом 2,5 мл 3 рази на добу (маса тіла <5 кг) або 5 мл 3 рази на добу (маса тіла >5 кг)
Альгінат натрію 225 мл альгінату натрію та 87,5 альгінату магнію. Одне саше (маса тіла <4,54 кг) або два саше (маса тіла >4,54 кг)

Рекомендація 5.1. Не рекомендовано застосовувати антацидні та альгінатні препарати для тривалого лікування ГЕРХ у малюків та дітей старшого віку.

Рекомендація 5.2. Рекомендовано застосовувати ІПП як препарати першої лінії терапії для лікування у разі ерозивного езофагіту, пов’язаного з рефлюксом у дітей/малюків із ГЕРХ.

Коментар. Дані педіатричних досліджень свідчать, що при лікуванні ерозивного та мікроскопічного езофагіту застосування ІПП у високих дозах зумовило незмінно високу відповідь на лікування.

Рекомендація 5.3. Якщо ІПП протипоказані або недоступні, рекомендовано застосовувати блокатори Н2-рецепторів для лікування у разі ерозивного езофагіту, пов’язаного з рефлюксом у дітей/малюків з ГЕРХ.

Рекомендація 5.4 та 5.5. Не рекомендовано призначати блокатори Н2-рецепторів та ІПП для усунення плачу, дистресу, видимої регургітації у здорових дітей.

Рекомендація 5.6. Для лікування типових симптомів ГЕРХ (печія, загруднинний та епігастральний біль) рекомендовано призначення 4–8-тижневого курсу блокаторів Н2‑рецепторів або ІПП.

Рекомендація 5.7. Не рекомендовано використовувати блокатори Н2-рецепторів та ІПП у пацієнтів із позастравохідними проявами ГЕРХ.

Рекомендація 5.8. Рекомендовано оцінювати ефективність лікування та виключення альтернативних причин симптомів у малюків/дітей з ГЕРХ, які не відповідають на лікування протягом 4–8 тиж.

Рекомендація 5.9. Рекомендовано регулярно оцінювати потребу в тривалій кислотосупресивній терапії у малюків/дітей з ГЕРХ.

Рекомендація 5.11. Не рекомендовано застосовувати домперидон при лікуванні ГЕРХ у дітей/малюків.

Коментар. Домперидон не рекомендовано застосовувати у зв’язку з недостатністю доказів клінічної ефективності та наявності підвищеного ризику подовження інтервалу Q–T.

Рекомендація 5.12. Не рекомендовано призначати метоклопрамід при лікуванні ГЕРХ у дітей/малюків.

Коментар. Не рекомендоване призначення метоклопраміду при ГЕРХ у зв’язку з недостатністю доказів клінічної ефективності.

Запитання 6. Яким дітям слід рекомендувати хірургічне лікування?

Коментар. Запитання 6 є профільним для цієї Конференції, тож спікери його не озвучували.

Запитання 7. Який прогноз ГЕРХ у дітей?

Фактори, які можуть вплинути на прогноз захворювання:

  • Вік появи симптомів ГЕРХ (діти віком <5 років).
  • Застосування інгібітор-кислотопродукції під час встановлення початкового діагнозу.

Коментар. Не існує доказів, які підтверджують зв’язок ГЕРХ зі статтю, етнічною приналежністю та/чи ускладненим сімейним анамнезом.

Запитання 8. Яка тактика ведення рефрактерної ГЕРХ у пацієнтів педіатричного профілю?

Рекомендація 8.1. Рекомендовано оцінити ефективність призначеної терапії та виключити альтернативні причини появи клінічних симптомів у малюків/дітей, які не відповідають на 4–8-тижневу оптимальну терапію ГЕРХ.

Рекомендація 8.2. Рекомендована консультація гастроентеролога:

  • За наявності симптомів тривоги та ознак інших захворювань ШКТ.
  • Пацієнт рефрактерний до оптимальної терапії ГЕРХ.
  • Неможливо повністю відмінити фармакологічну терапію протягом 5–12 міс.

Анна Хиць,
фото Сергія Бека

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.