Мікротромби як основна причина серцевої недостатності у пацієнтів із COVID-19

0 12

Резюме. Наведено дослідження щодо оцінки ураження міокарда при інфікуванні SARS-CoV-2

Актуальність

Сучасні дані свідчать, що типовим ускладненням у пацієнтів, інфікованих СOVID-19, є коагулопатія, про що вперше повідомили італійські вчені, які назвали цю концепцію мікросудинним обструктивним тромбоваскулітом легеневих судин, або ж MicroCLOTS [1]. Відповідно до цієї гіпотези, для пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, характерним є розвиток запальної реакції та мікросудинного тромбозу  у легенях. Однак нові дані свідчать і про те, що у пацієнтів, інфікованих СOVID-19, дуже часто, окрім легеневих симптомів, діагностуються також і симптоми з боку ураження серцево-судинної системи, зокрема ураження міокарда. Дані літератури вказують, що серцева недостатність при СOVID-19 є несприятливим прогностичним маркером поганого прогнозу коронавірусного захворювання. Причини ураження міокарда й досі залишаються не визначеними, і сьогодні вченими різних країн проводяться дослідження, метою яких є визначення, як саме SARS-CoV-2 вражає кардіоміоцити.

Методи та результати досліджень

Результати одного з таких досліджень нещодавно опубліковано в журналі «Сirculation». Група італійських вчених, на чолі з Даріо Пеллегріні (Dario Pellegrini) провели дослідження, в якому оцінювали дані аутопсії 40 пацієнтів, які померли внаслідок ускладнень, пов’язаних із СOVID-19 [2]. У 35% пацієнтів відзначали осередки некрозу міокарда (переважно в лівому шлуночку).

Серед пацієнтів, у яких відзначалися осередки ураження міокарда, превалювали жінки із наявними хронічними захворюваннями нирок та більш прогресуючим перебігом СOVID-19. Частота клінічної ішемічної хвороби серця у пацієнтів з осередками некрозу міокарда не була вищою за частоту серед пацієнтів без осередків некрозу.

У 21,4% пацієнтів виявили осередки некрозу розміром ≥1 см2, що відповідає критеріям інфаркту міокарда, тоді як у 78,6% і досліджених зразків  відзначали невеликі осередки некрозу (>20 некротизованих кардіоміоцитів загальною площею >0,05 мм2, але <1 cм2). Крім того, у більшості випадків (78,6%) також виявляли ознаки тромбозу, причому тромбоз епікардіальної коронарної артерії виявлено лише у 14,2% випадків, тоді як у 64,3% випадків наявні мікротромби в капілярах, артеріолах, артеріях м’язевого типу малого калібру.

Зазначимо, що при порівнянні мікротромбів, отриманих у пацієнтів із COVID-19, та тромбів, отриманих у пацієнтів з гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST, не інфікованих SARS-CoV-2, встановлено, що для COVID-19 типовим була наявність вищого вмісту фібрину і компонента комплементу C5b-9, тоді як склад великих тромбів у пацієнтів із COVID-19 принципово не відрізнявся від таких у пацієнтів із гострим коронарним синдромом, не інфікованих COVID-19.

Висновки

Результати проведеного дослідження демонструють, що основною причиною некрозу кардіоміоцитів у пацієнтів, інфікованих COVID-19, були саме мікротромби, що відрізнялися за своїм складом від мікротромбів у пацієнтів із гострим коронарним синдромом з підйомом сегмента ST, не інфікованих COVID-19. Відповідно до отриманих результатів, дослідники дійшли висновку, що призначення антитромботичної терапії пацієнтам, інфікованим COVID-19, ймовірно, є ефективною стратегію терапії, спрямованої на запобігання ускладненням.

Відповідно до сучасних рекомендацій, рекомендованими препаратами, показаними для профілактики тромбоемболічних ускладнень при COVID-19, є:

  • низькомолекулярні гепарини (НМГ): 30 мг 2 рази на добу або 40 мг 1 раз на добу (в еквіваленті еноксапарину) — з корекцією відповідно до функції нирок та маси тіла (при ожирінні);
  • у разі морбідного ожиріння (індекс маси тіла >35 кг/м2) та дуже високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень за шкалою Caprini (>8 балів) рекомендовано розглянути питання щодо призначення НМГ у подвійній дозі (60 мг 2 рази на добу, в еквіваленті еноксапарину);
  • у разі тяжкого захворювання нирок (швидкість клубочкової фільтрації <35 мл/хв/1,73 м2) або гострої ниркової недостатності рекомендована доза нефракційного гепарину (НФГ) становить 5000 ОД 3 рази на добу;
  • за наявності анамнезу або ризику розвитку гепарин-індукованої тромбоцитопенії рекомендовано призначення фондапаринуксу;
  • у разі рівнів тромбоцитів <30 тис., значній кровотечі або наявності інших протипоказань до антикоагулянтної терапії рекомендовано використовувати методи механічної тромбопрофілактики;
  • прямі оральні антикоагулянти не рекомендовано призначати в умовах стаціонару [3].

Антикоагулянтна терапія у пацієнтів із COVID-19 та верифікованими венозними тромбоемболічними ускладненнями:

  • НФГ під контролем активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ);
  • НМГ 1 мг/кг 2 рази на добу;
  • у разі гострого захворювання НФГ більш ефективний препарат порівняно з НМГ;
  • застосування НМГ може бути корисним з урахуванням їх протизапальної активності;
  • фондапаринукс рекомендований до призначення у разі високого ризику гепарин-індукованої тромбоцитопенії.

Антикоагулянтна терапія після виписки пацієнта зі стаціонару

Пацієнтам, які мали значне підвищення рівня D-димера (>3 разів) та отримували антикоагулянтну терапію, рекомендовано:

  • продовжити антикоагулянтну терапію до контрольного огляду через 2–3 тиж після виписки;
  • пройти УЗД вен верхніх та нижніх кінцівок з метою виключення венозного тромбозу;
  • за відсутності ознак венозного тромбозу рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію до 6 тиж;
  • за наявності ознак венозного тромбозу рекомендовано продовжити антикоагулянтну терапію протягом 6 міс;
  • препарати, показані для проведення антикоагулянтної терапії після виписки, включають НМГ, ПОАК та антагоністи вітаміну К.

Нагадуємо, що результати нещодавнього дослідження продемонстрували, що у пацієнтів, інфікованих SARS-CoV-2, наявна висока частота тромбоемболічних подій.

  1. Ciceri F., Beretta L., Scandroglio A.M. et al. (2020) Microvascular COVID-19 lung vessels obstructive thromboinflammatory syndrome (MicroCLOTS): an atypical acute respiratory distress syndrome working hypothesis. J. Austral. Acad. Critical Care Med., 22(2): 95–97.
  2. Pellegrini D., Kawakami R., Guagliumi G. et al. (2021) Microthrombi As A Major Cause of Cardiac Injury in COVID-19: A Pathologic Study. Circulation, Jan. 22. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.051828.
  3. The COVID-19 Sub-Committee of the American Venous Forum (2020) Considerations in prophylaxis and treatment of VTE in COVID-19 Patients. Veinforum.org

Анна Хиць,
Редакція журналу «Український медичний часопис»

 

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.