Метод трансфораминальной эндоскопической микродискэктомии в лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела

0 8

Резюме. Цель — оценить эффективность применения трансфораминальной эндоскопической микродискэктомии у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков на уровне LIII–SI поясничного отдела. Объект и методы исследования. Проведен ретроспективный анализ лечения 468 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника. Всем пациентам в предоперационный период проведены магнитно-резонансная томография или компьютерная томография — обследование поясничного отдела позвоночника, выполнены функциональные рентгенограммы, общеклинические обследования. Результаты. По результатам исследований в послеоперационный период выявлено значимое улучшение качества жизни пациентов в соответствии с анкетированием Oswestry (средний показатель по группе — 35,98%, что соответствует хорошему результату). Отмечена положительная динамика боли по визуально-­аналоговой шкале (в предоперационный период — 8,8±0,7, через 6 мес после операции — 1,2±0,5 балла с преобладанием люмбалгии с почти полным отсутствием корешкового синдрома). У 28 (6,0%) пациентов в течение 6 мес возник рецидив грыжи, однако у остальных 440 (94,0%) отмечены в динамике позитивные результаты неврологической симптоматики. Выводы. Полученные результаты подтверждают высокую эффективность трансфораминальной эндоскопической микродискэктомии и невысокий риск послеоперационных осложнений.

УДК 617-089.844: 616.711-018.3-002-06

Введение

Боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, несмотря на значительный технологический прогресс в медицине, остается одной из наиболее актуальных медицинских и социальных проблем (Зозуля Ю.А. и соавт., 2006). Увеличивается количество работ, посвященных различным аспектам этой патологии, совершенствуются диагностические методы исследований, разрабатываются новые высокоспецифичные и высокотехнологичные методы лечения, однако проблема боли пояснично-крестцовой локализации не только не становится меньше, а наоборот — ее актуальность непрерывно возрастает (Kambin P., 1991a; b; Airaksinen O. et al., 2016).

Методики хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков (ГМПД) поясничного отдела позвоночника прогрессивно сменяют одна другую. И хотя золотым стандартом хирургического лечения ГМПД является открытая микродискэктомия, в последнее время появились многочисленные методики, авторы которых стремятся минимизировать травматичность операционного доступа, не снижая радикальности операции (Caspar W., 1977; Kambin P., 1991a; b; Airaksinen O. et al., 2016).

В последние годы в спинальной хирургии все большую популярность приобретают методы лечения грыж с применением эндоскопической техники (Kambin P., 1991a; b; Hoogland T., 2003; Airaksinen O. et al., 2016). Трансфораминальная эндоскопическая микродискэктомия (ТЭМ) достаточно широко распространена в странах Западной Европы. Инструменты для ее выполнения постоянно совершенствуются, что расширяет ее возможности. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности этой процедуры (Hoogland T., Sche­ckenbach C., 1998; Hoogland T., 2003; Hoogland Т. et al., 2003; Rutten S. et al., 2012).

Цель — оценить эффективность применения ТЭМ у пациентов с ГМПД на уровне L3–S1 поясничного отдела.

Объект и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ лечения 468 пациентов с ГМПД поясничного отдела позвоночника, из них: 262 пациента проходили лечение в Ровенской областной клинической больнице; 80 — в отделении хирургии позвоночника Государственного учреждения «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»; 126 пациентов — в клинике «Нейромед». Исследование проведено в период с апреля 2016 по январь 2019 г. Среди обследованных — 206 женщин и 262 мужчины в возрасте 29–76 лет. Всем пациентам в предоперационный период проведены магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография поясничного отдела позвоночника, функцио­нальные рентгенограммы, общеклинические обследования.

Показания к проведению оперативного вмешательства: неэффективность консервативного лечения компрессионного корешкового синдрома в течение 6–8 нед, кауда-синдром, острый парез ступни, нарастание неврологической симптоматики на фоне консервативного лечения.

В таблице представлено распределение пациентов в соответствии с локализацией ГМПД по данным МРТ. Так, у 305 (65,1%) пациентов грыжа диагностирована на уровне LIV–LV, у 135 (28,8%) — LV–SI, у 16 (3,5%) — LIII–LIV, у 12 (2,6%) — LIV–LV–SI.

Таблица. Распределение пациентов относительно локализации ГМПД (n=468), n (%)

Локализация Уровень
LIII–LIV LIV–LIV LV–SI LIV–LV–SI
Срединная 70 29
Парамедианная 16 181 76
Фораминальная 42 30 12
Экстрафораминальная 12
Всего 16 (3,5) 305 (65,1) 135 (28,8) 12 (2,6)

Оперативное вмешательство проводили набором MaxMore, предложенным T. Hoogland (2003), с использованием хирургической техники outside-in. В положении пациента на животе проводили разметку для определения траектории входа дилататора. На уровне LV–SI отступали от срединной линии 12–14 см, LIV–LV — 10–12 см, LIII–LIV — 8–10 см. Для определения угла входа проводили траекторию через верхушку латеральной фасетки и основание грыжи. После проведения местного обезболивания 2% раствором лидокаина устанавливали спинальную иглу на верхушку латеральной фасетки, по игле вводили спицу-проводник, по которой вводили мягкотканевые дилататоры, иглу Tom — Shidi и костные развертки 4,5–9 мм поочередно. Все действия контролировали с помощью электронно-оптического преобразователя в двух проекциях.

После проведения частичной резекции латеральной фасетки трансфораминально вводили рабочую канюлю, по которой вводили эндоскоп с постоянной подачей стерильного физиологического раствора, предварительно подогретого до температуры тела с давлением 80 мм рт. ст. После идентификации грыжевого выпячивания удаляли его с помощью микроронжера, а большие секвестры, не помещавшиеся в рабочий канал эндоскопа, удаляли вместе с оптикой.

Для полного удаления мелких частиц диска, эпидуральных спаек и разволокненной задней продольной связки применяли радиочастотный электрод Triger — Flex, который присоединяли к радиочастотному генератору с рабочей температурой на его конце до 42 °С. Низкотемпературная коагуляция уменьшает выраженность реакции окружающих тканей на вмешательство и является профилактикой образования эпидурального фиброза. Положительным признаком полной декомпрессии корешка считали наличие пульсации твердой мозговой оболочки и корешка. В послеоперационный период выполняли контрольную МРТ для верификации полного удаления грыжи.

Результаты и их обсуждение

В послеоперационный период пациентам рекомендовано применение нестероидных противовоспалительных препаратов, габапентина, периферических миорелаксантов в течение 7–10 дней. Прием нейротропных препаратов рекомендован в течение 1 мес. По результатам наблюдений средняя продолжительность койко-дня составила 3, вертикализацию пациента осуществляли через 2–3 ч после завершения процедуры.

В предоперационный период средний показатель уровня боли по визуально-аналоговой шкале составил 8,8±0,7, через 6 мес после операции — 1,2±0,5 балла с преобладанием люмбалгии с почти полным отсутствием корешковой боли.

Средний показатель Оценки качества жизни по Oswestry Disability Index среди прооперированных составил 35,9%, что соответствует хорошему результату и подтверждает, что качество жизни и функциональные возможности прооперированных пациентов намного улучшились.

У 7 (1,5%) пациентов с астеническим телосложением на уровне LV–SI не удалось провести трансфораминальный доступ из-за высокого расположения крыла подвздошной кости, что стало причиной проведения открытой операции. У 28 (6,0%) пациентов в течение 6 мес возник рецидив грыжи. Этот факт мы связываем с тем, что методика ТЭМ не предусматривает радикальной ревизии и кюретажа полости диска, что может в дальнейшем привести к миграции свободных фрагментов из межтелового промежутка в позвоночный канал. По данным источников литературы (Caspar W., 1977; Kambin P., 1991a; b) рецидив ГМПД после открытой микродискэктомии составляет 3–9%. Этот показатель незначительно меньше в сравнении с полученными нами результатами 6,0% (у 7 пациентов — рецидив, у 21— вследствие неполной эвакуации грыжевого выпячивания). У остальных 440 (94,1%) пациентов отмечены в динамике позитивные результаты неврологической симптоматики.

У 6 (1,28%) пациентов произошло интраоперационное повреждение твердой мозговой оболочки, по нашему мнению, из-за наличия эпидурального спаечного процесса вследствие длительной болезни и центрального стеноза позвоночного канала. Для профилактики ликвореи применяли губку ТахоКомб и наложение глубокого шва на рану. Это осложнение никак не отразилось на результатах лечения, а его доля не больше, чем при проведении традиционной микродискэктомии.

По результатам проведенных исследований можно определить основные показания к проведению ТЭМ:

  • ГМПД или свободного секвестра на любом уровне поясничного отдела позвоночника с наличием корешкового синдрома, который не поддается консервативному лечению на протяжении 6–8 нед;
  • острый парез стопы;
  • кауда-синдром.

К противопоказаниям следует отнести:

  • высокое расположение крыльев подвздошной кости, что делает невозможным выполнение трансфораминального доступа на уровне LV–SI;
  • наличие нестабильности позвоночно-двигательного сегмента на оперированном уровне;
  • выраженный центральный стеноз позвоночного канала (сагиттальный размер <10 мм) за счет гипертрофии желтой связки и фасеточных суставов;
  • далекая краниальная или каудальная миграция свободного секвестра (>50% тела позвонка);
  • выраженный рубцово-спаечный эпидурит;
  • варикоз эпидуральных вен и другие ситуации, когда проведение операции может быть затруднено.

Выводы

1. Результаты лечения 468 пациентов c ГМПД на уровне LIII–SI подтверждают эффективность применения методики ТЭМ. Эта методология позволяет в короткие сроки вернуть пациента к активному образу жизни, что подтверждают результаты опросника Oswestry Disability Index (средний показатель в послеоперационный период по группе среди прооперированных — 35,9%) и положительно изменить проявления неврологической симптоматики (уровень боли по визуально-аналоговой шкале через 6 мес после операции — 1,2±0,5 балла).

2. У 28 (6,0%) пациентов в течение 6 мес возник рецидив грыжи, однако у остальных 440 (94,0%) в динамике отмечена положительная неврологическая симптоматика. По данным источников литературы рецидив ГМПД после открытой микродискэктомии составляет 3–9%, что подтверждает высокую эффективность и безопасность процедуры.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список использованной литературы

Я.В. Фіщенко, В.К. Піонтковський, А.Р. Гарміш

Резюме. Мета — оцінити ефективність застосування трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії у пацієнтів із грижами міжхребцевих дисків на рівні LIII–SI поперекового відділу. Об’єкт і методи дослідження. Проведено ретроспективний аналіз лікування 468 пацієнтів із грижами міжхребцевих дисків поперекового відділу хребта. Усім пацієнтам в передопераційний період проведено магнітно-­резонансну томографію або комп’ютерну томографію — обстеження поперекового відділу хребта, виконані функціональні рентгенограми, загальноклінічні обстеження. Результати. За результатами досліджень в післяопераційний період виявлено значуще поліпшення якості життя пацієнтів відповідно до анкетування Oswestry (середній показник по групі — 35,98%, що відповідає хорошому результату). Відзначено позитивну динаміку болю за візуально-аналоговою шкалою (в передопераційний період — 8,8±0,7, через 6 міс після операції — 1,2±0,5 бала з переважанням люмбалгії та з майже повною відсутністю корінцевого синдрому). У 28 (6,0%) пацієнтів протягом 6 міс виник рецидив грижі, проте у інших 440 (94,0%) відзначені в динаміці позитивні результати неврологічної симптоматики. Висновки. Отримані результати підтверджують високу ефективність трансфорамінальної ендоскопічної мікродискектомії та невисокий ризик післяопераційних ускладнень.

Ключові слова: грижа міжхребцевого диска, трансфорамінальна ендоскопічна мікродискектомія.

Адрес для переписки:
Фищенко Яков Витальевич
01601, Киев, ул. Бульварно-Кудрявская, 27
ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»,
отделение хирургии позвоночника
E-mail: fishchenko@gmail.com

Получено 13.05.2019

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.