Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациент

0 162

Резюме. Коморбидная патология, сопровождающая большинство хронических заболеваний, не только негативно влияет на лечение пациентов, но и значительно ухудшает их качество жизни. На сегодняшний день вопросы, связанные с диагностикой и терапией коморбидных состояний, являются чрезвычайно актуальными. Это подтвердила и прошедшая в конце сентября в Харькове Научно-практическая конференция с международным участием «Коморбидность: междисциплинарные аспекты и современный пациент», посвященная 80-летию кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства Харьковского национального медицинского университета (ХНМУ). Особое внимание во время мероприятия было уделено проблеме коморбидности при хронической обструктивной болезни легких, артериальной гипертензии, ревматоидном артрите, диабетической нефропатии, ишемической болезни сердца, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и других заболеваниях.

Проблема коморбидности и синтропии при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ)

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентПрофессор Татьяна Оспанова, заведующая кафедрой внутренней медицины № 2 и медсестринства ХНМУ, представила результаты исследования по изучению особенностей взаимосвязи функции внешнего дыхания, ремоделирования миокарда, системного воспаления и влияния на функциональное состояние почек. В результате проведенных исследований у пациентов с ХОБЛ при наличии коморбидности выявлено влияние ремоделирования миокарда на скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Выделен клинический фенотип ХОБЛ с учетом уровня СКФ (<90 мл/мин, возраст старше 60 лет, частота обострений >2 в год, тяжесть коморбидных состояний). Проведенный кластерный анализ позволил выделить фенотип ХОБЛ с метаболическим синдромом с учетом уровня гликозилированного гемоглобина, показателей липидного обмена, С-реактивного белка и индекса Тиффно, а также так называемого эозинофильного фенотипа ХОБЛ с учетом уровня иммуноглобулина (Ig) Е и объема форсированного выдоха за 1 с. Т. Оспанова отметила, что корреляционный и кластерный анализы позволяют предположить, что по мере прогрессирования тяжести течения ХОБЛ нарастает количество корреляций между показателями липидного спектра и структурно-функциональными состояниями миокарда, что может оцениваться как признаки синтропии ХОБЛ, артериальной гипертензии (АГ) и атеросклероза.

АГ у лиц молодого возраста: основные факторы риска

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентПрофессор Ирина Князькова, и.о. заведующей кафедрой клинической фармакологии и внутренней медицины ХНМУ, в своем выступлении уделила внимание проблемам АГ у лиц молодого возраста. Она отметила, что, если раньше АГ была характерна для лиц старших возрастных групп, то в настоящее время эту патологию могут диагностировать у молодых людей и даже школьников. Так, в ряде исследований показано, что АГ в возрастной группе 18–39 лет регистрировали в 7,3% случаев, предгипертонию — в 30%, в возрастной группе 23–25 лет — 9,5 и 12,5% соответственно, в популяции школьников — 11,7 и 18%. Распространенность АГ среди студенческой молодежи составляет порядка 5%. Повышение артериального давления (АД) приводит к повышению риска развития ишемической болезни сердца, инсульта, хронической сердечной недостаточности. Результаты исследования INTERHEART свидетельствуют о том, что повышение уровня АД повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в 1,9 раза, а наличие дислипидемии — в 3,3 раза.

И. Князькова поделилась результатами исследования по изучению распространения АГ среди лиц молодого возраста, отметив, что у мужчин в возрасте 18–25 лет с анамнезом повышения АД по данным повторных клинических измерений и суточным мониторированием АД частота нормотонии составляла 16,6%, устойчивой АГ — 57,5%, неустойчивой — 24,2%, скрытой — 1,7%. При этом у пациентов с устойчивой АГ определяли критерии ремоделирования сонных артерий (увеличение толщины комплекса интима–медиа и жесткости сонных артерий) по сравнению с группой пациентов с нормальным уровнем АД. По мнению докладчика, влияние на модифицируемые факторы риска, в частности соблюдение здорового образа жизни, физическая активность, диета, способствуют снижению АД, улучшению состояния эндотелиальной функции, как следствие — предотвращению развития атеросклероза у людей молодого возраста.

Ревматоидный артрит (РА): патогенетические аспекты

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентПрофессор Анатолий Гольцев, академик Национальной академии наук (НАН) Украины, директор Института криобиологии и криомедицины НАН Украины, в своем докладе подробно остановился на патогенетических особенностях аутоиммунной природы РА. Считается, что в основе развития РА на стадии ранних клинических признаков РА развивается синовит. При РА повышается экспрессия рецепторов адгезии на эпителии кровеносных сосудов, которые контролируют иммобилизацию и проникновение клеток в ткань. Характерным признаком синовита является повышенная продукция синовиальной жидкости, изменения стромального компартмента сустава — утолщение синовиальной мембраны за счет пролиферации и активации синовиоцитов. Большое значение при РА имеет цитруллин, являющийся обязательным сопровождающим элементом развития РА с самого раннего этапа, доклинического развития, когда никаких признаков развития заболевания еще нет.

В настоящее время антицитруллиновые антитела являются одним из важнейших диагностических тестов для определения ранних форм развития РА. Стратегия терапии РА предусматривает применение нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикостероидов, базисных противовоспалительных и биологических препаратов. А. Гольцев отметил, что клеточно-­регенеративная терапия РА является новым подходом к восстановлению суставного хряща за счет вводимых мезенхимальных стволовых клеток, которые способствуют восстановлению толерантности в организме человека при развитии различных процессов, в том числе аутоиммунной природы, являются мощными индукторами антивоспалительных каскадов. В то же время, по мнению докладчика, перспективным является применение дендритных клеток, продемонстрировавших в экспериментальных исследованиях на модели адъювантного РА значимый эффект.

Изменения в системе фактора роста фибробластов 23 (FGF23)/
фосфорно-кальциевого обмена при диабетической нефропатии

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентПродолжил работу конференции профессор Иван Топчий, заведующий отделом нефрологии Государственного учреждения (ГУ) «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой Национальной академии медицинских наук (НАМН) Украины». Он отметил, что у пациентов с хронической болезнью почек риск развития ССЗ в 10–30 раз выше, чем у лиц того же возраста и пола с нормальной функцией почек, что нельзя объяснить только традиционными факторами риска развития кардиоваскулярных патологий. Как правило, при заболеваниях почек происходят нарушения минерального обмена, и у пациентов с высоким показателем FGF23 смертность от коронарных событий в 8–10 раз выше.

Установлено, что в зависимости от стадии диабетической нефропатии уровень FGF23 значительно повышается, при этом отмечают изменения уровней фосфора и кальция, а на поздних этапах заболевания нарушение минерального обмена характеризуется значительной гиперфосфатемией. Выявлены корреляционные связи содержания FGF23 с функциональным состоянием почек: обратный со СКФ и прямой — с микроальбуминурией. Повышение концентрации FGF23 ассоциируется с повышением уровней медиаторов воспаления и моноцитарного хемоаттрактантного протеина 1-го типа (МСР-1), а также ингибитора активатора плазминогена (PAI-1).

Прогрессирование диабетической нефропатии происходит на фоне активации перекисного окисления липидов и истощения системы антиоксидантной защиты. У больных с диабетической нефропатией определено прогрессирование атеросклеротических изменений сонных артерий (у 72% больных выявлено наличие атеросклеротических бляшек, у 28% — диффузное утолщение стенок сосудов). И. Топчий подчеркнул, что фосфаты играют отрицательную роль в развитии ССЗ, приводя к нарушениям сердечной структуры и коронарного кровотока. Для коррекции данных состояний рекомендованы диетические мероприятия с ограничением употребления продуктов с избытком фосфатов. На фоне назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонистов кальция перспективным является применение никотиновой кислоты, позволяющей корригировать нарушения липопротеинов и содержание фосфатов в плазме крови.

Теория невризма и формирование коморбидного течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентПрофессор Алексей Опарин, заведующий кафедрой терапии, ревматологии и клинической фармакологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, обратил внимание участников конференции на то, что в настоящее время недооценивается роль центральной нервной системы в генезе различных заболеваний. Согласно теории нервизма, стресс запускает и поддерживает патологический процесс в той системе организма человека, которая в силу различных причин является наиболее замкнутой. Именно поэтому без должной коррекции психосоматических нарушений достичь длительной качественной ремиссии практически любого заболевания крайне тяжело.

А. Опарин отметил, что несмотря на то, что ГЭРБ является одним из наиболее распространенных заболеваний, до сих пор отсутствуют четкие критерии диагностики и терапии, особенно неэрозивной формы ГЭРБ. При данном заболевании значительно снижается качество жизни пациентов, болеют преимущественно лица интеллектуальных профессий молодого и среднего возраста. Как правило, прослеживается связь ГЭРБ с психосоматическими расстройствами и коморбидным статусом с другими заболеваниями. При проведении работы по изучению психосоматических нарушений при ГЭРБ с сочетанным аутоиммунным тиреоидитом и нейроциркуляторной дистонией у лиц молодого возраста выявлены определенные особенности. В частности, установлена четкая корреляционная зависимость между особенностями психосоматических и вегетативных расстройств, типа личности пациентов, клиническими формами ГЭРБ и наличием коморбидной патологии, а также между выраженностью моторно-секреторных нарушений и вегето-психосоматических расстройств, сопутствующей патологией.

Установлена четкая корреляционная связь между психовегетативными расстройствами, содержанием норадреналина, мелатонина, β-эндорфина и наличием сопутствующей патологии. Полученные данные свидетельствует о патогенетической роли психосоматических расстройств в генезе ГЭРБ, формировании при ней сочетанной патологии и ее реализации через вегетативные расстройства, с последующим включением в патогенетическую цепь мелатонина, норадреналина и β-эндорфина.

Включение в общую схему терапии комбинированного препарата омепразола с домперидоном (при ГЭРБ с сопутствующей нейроциркуляторной дистонией) и рабепразола (при ГЭРБ с аутоиммунным тиреоидитом) способствует более быстрому наступлению клинической ремиссии, нормализации моторно-­секреторных нарушений и биохимических показателей у пациентов с ГЭРБ с данной коморбидной патологией.

Нетуберкулезный микобактериоз: особенности диагностики и терапии

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентПрофессор Ольга Шевченко, заведующая кафедрой фтизиатрии и пульмонологии ХНМУ, напомнила, что ≈70% микобактериозов вызывают M. avium, а легочная манифестация наблюдается в 94% случаев. Заболеваемость составляет 2,3 случая на 100 тыс. населения, наиболее часто микобактериозы отмечают у ВИЧ-инфицированных людей. К факторам риска развития данного заболевания относят заболевания органов дыхания в анамнезе (ХОБЛ, бронхоэктазы, пневмокониозы, муковисцидоз), перенесенный ранее туберкулез, работа с сельскохозяйственными животными и птицами, пролапс митрального клапана, гипермобильность суставов, ГЭРБ, РА, сахарный диабет, длительное применение гормональных препаратов, ингибиторов фактора некроза опухоли-альфа, иммуносупрессантов. Микобактериозу чаще других подвержены некурящие женщины в возрасте старше 50 лет, имеющие сколиоз, деформацию грудной клетки по типу «грудь сапожника».

Выделяют 4 основные формы нетуберкулезного микобактериоза — легочная форма, поражение лимфоузлов, диссеминированная форма, поражение кожи и мягких тканей. Докладчик более подробно остановилась на характеристике каждой из форм, приведя клинические примеры. При диагностике микобактериоза необходимо обращать внимание на клинические проявления — кашель с мокротой, кровохарканье, уменьшение массы тела, ночную потливость, одышку, слабость. Рентгенологически могут быть определены узловые кавернозные изменения, при компьютерной томографии — мультифокальные бронхоэктазы со множественными мелкими узелками и др. Лабораторным подтверждением служат положительные результаты культуры для одного и того же вида нетуберкулезных микобактерий из двух анализов мокроты с разницей не менее 1 нед в течение 12 мес, положительная проба на нетуберкулезные микобактерии с >1 мокроты, а также положительный результат посева из плевральной жидкости на нетуберкулезный микобактериоз.

Говоря о лечении пациентов с нетуберкулезным микобактериозом, О. Шевченко подчеркнула, что монотерапия в данном случае недопустима, поскольку приводит к развитию резистентности. Некоторые нетуберкулезные микобактерии требуют особого подхода в лечении. Например, легочное заболевание, вызванное M. abscessus, плохо поддается терапии и требует радикальной хирургической операции; легочное заболевание, вызванное M. kansasii, сходно с туберкулезом по клинико-рентгенологической картине и режиму терапии. Менеджмент легочных заболеваний, вызванных нетуберкулезными микобактериями, продолжают в течение 12 мес после отрицательной культуры мокроты. Неэффективность лечения определяется, когда нет ответа на терапию в течение 6 мес, или при выявлении того же вида нетуберкулезных микобактерий в культуре через 12 мес терапии.

Анемический синдром у пациентов с ревматологическими заболеваниями

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентАнна Кузьмина, профессор кафедры терапии, кардиологии и семейной медицины факультета последипломного образования ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», коснулась проблемы развития анемии на фоне ревматического воспаления. Она отметила, что в ревматологии анемия хронических заболеваний — частое явление, по распространенности занимающее второе место после железодефицитной анемии. Анемию хронических заболеваний считают системным проявлением, поскольку она является следствием воспалительного процесса, ее выраженность прямо обусловлена степенью активности. Так, системная красная волчанка в 90% случаев протекает с анемией, РА — в 70%, васкулит, антифосфолипидный синдром, болезнь Шегрена, системная склеродермия — в 30%.

Докладчик подробно остановилась на патогенезе анемического синдрома, уделив внимание механизмам развития данной патологии, роли гепцидина и ферритина в данном процессе, подчеркнув, что повышение продукции гепцидина приводит к гипоферремии, железодефицитному эритропоэзу и является ключевым фактором развития анемического состояния, ассоциированного с воспалением. Предикторами анемического состояния при ревматических заболеваниях служат сопутствующие гематологические расстройства, высокая активность заболевания, серопозитивность по ревматоидному фактору, применение глюкокортикостероидов и неселективных нестероидных противовоспалительных препаратов. Надежным параметром в ревматологии по контролю уровня железа является ферритин, определенный с учетом высокого порогового значения.

А. Кузьмина отметила, что при условии гипоферремии приоритетным является применение двухвалентных форм железа с пролонгированным действием.

Коморбидность у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентАндрей Несен, заведующий отделом популяционных исследований ГУ «Национальный институт терапии имени Л.Т. Малой НАМН Украины», отметил, что наиболее частой коморбидной патологией у пациентов с кардиоваскулярным риском является АГ, ишемическая болезнь сердца, заболевания почек, реже — гастроэнтерологическая патология, заболевания соединительной ткани и др. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology — ESC), кардиоваскулярный риск базируется на стратификации по уровню АД и наличию сопутствующей патологии (сахарный диабет, ожирение, заболевания почек). А. Несен подчеркнул, что рутинная оценка сердечно-­сосудистого риска и коморбидности у стационарных пациентов позволяет установить вероятность возможных кардиоваскулярных событий у них и определить эффективную терапевтическую стратегию. Проведенное исследование аргументировано доказывает важность и необходимость на индивидуальном и популяционном уровнях учитывать коморбидность у пациентов с повышенным кардиоваскулярным риском для прогнозирования выживаемости и максимальной эффективности модификации факторов риска.

Как правило, наличие сопутствующей патологии требует назначения многокомпонентной терапии, в то же время при одновременном применении нескольких препаратов приверженность терапии снижается. Пациенты с высоким риском и коморбидной патологией относятся к пациентам с низкой комплаентностью. Показано, что через 1 мес после перенесенного острого инфаркта миокарда 25–30% пациентов прекращают прием как минимум одного препарата, через 1 год — только 50% пациентов продолжают принимать терапию. Именно поэтому достичь у данной категории больных адекватной профилактической лечебной помощи крайне тяжело. В рекомендациях ESC указано, что прием ≥3 препаратов показан пациентам с перенесенным инфарктом миокарда, наличием стабильной стенокардии, а также для вторичной профилактики у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском. Мероприятия по вторичной профилактике у пациентов с высоким риском и коморбидной патологией предполагают медикаментозные (гипотензивная, гиполипидемическая и антитромбоцитарная терапия) вмешательства на индивидуальном и популяционном уровне. В частности, применение комбинированной терапии позволяет проводить эффективную профилактику и повышает приверженность лечению у этих пациентов.

Лекарственно-индуцированное интерстициальное поражение легких (ЛИИПЛ): возможности диагностики

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентГоворя о ЛИИПЛ, Ольга Бильченко, профессор кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства ХНМУ, отметила, что данную патологию может вызвать применение иАПФ, блокаторов β-адренорецепторов, статинов, антиаритмических средств, сульфаниламидов, химиотерапии, биологической терапии и др. Большое значение в развитии заболевания имеют предрасполагающие факторы — наследственность, особенности конституции, сопутствующие заболевания, вредные привычки, сочетание разных методов диагностики и лечения. К основным причинам относят полипрагмазию, беспорядочное назначение лекарственных средств, опасное сочетание лекарственных препаратов.

Диагностические ошибки у больных ЛИИПЛ составляют 75–80%, что обусловлено малой осведомленностью врачей, недостаточной технической оснащенностью медицинских центров, трудностями дифференциальной диагностики в связи с отсутствием патогномоничных признаков болезни. Для диагностики ЛИИПЛ важно исключить все возможные причины интерстициального поражения легких. Диагноз зависит от хронологической зависимости между применением препарата и развитием симптомов. Характерных клинических симптомов нет. У пациентов бывают жалобы, как правило, на прогрессирующую одышку, кашель, лихорадку, нарушение вентиляции легких. При компьютерном томографическом исследовании определяют симптом «матового стекла».

Докладчик обратила внимание на то, что в настоящее время клинически наиболее изученным является амиодароновое легкое, проявляющееся прогрессирующей дыхательной недостаточностью, наличием диффузных интерстициальных изменений в легких, нарушением функции внешнего дыхания на уровне средних и мелких бронхов. Морфологически эти изменения проявляются в виде неспецифического альвеолита, облитерирующего бронхиолита, пневмонии; часто констатируют эозинофильный инфильтрат. Характерным для данной патологии является обратное развитие всех клинических проявлений после отмены препарата спустя 1–2 мес. Сложность состоит в необходимости проведения дифференциальной диагностики с интерстициальными поражениями при болезни соединительной ткани, тромбоэмболиями легочной артерии, а также при метастатических процессах. О. Бильченко подчеркнула, что своевременная и точная верификация ЛИИПЛ чрезвычайно важна для предотвращения возможного неблагоприятного исхода. Золотым стандартом диагностики является биопсия легкого, однако в Украине ее фактически не проводят.

Анафилаксия: стратегия оказания неотложной помощи

Коморбидная патология: междисциплинарные аспекты и современный пациентТатьяна Химич, доцент кафедры пропедевтики внутренней медицины № 2 и медсестринства ХНМУ, обратила внимание слушателей на то, что в настоящее время нет четких статистических данных о распространенности анафилаксии. Так, ряд публикаций указывает на то, что ежегодно в мире анафилаксия отмечается в 30–950 случаях на 100 тыс. населения, тяжелый шок — у 1–3 пациентов на 10 тыс. населения. Основными триггерными факторами данной патологии являются лекарственные средства, яд перепончатокрылых насекомых, пищевые продукты; в 20% случаев причину этого тяжелого состояния идентифицировать не удается. При контакте с медикаментозными препаратами анафилактический шок может развиться в течение 5 мин, при укусе насекомых — 15 мин, приеме пищевых продуктов — до 30 мин.

Т. Химич подчеркнула, что согласно украинским и зарубежным рекомендациям, первоочередной неотложной помощью при развитии анафилактического шока является внутримышечное введение эпинефрина (адреналина) в переднелатеральную область бедра. Глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты в оказании неотложных мероприятий являются препаратами 2-й и 3-й линии терапии. В соответствии с рекомендациями Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology — EAACI), абсолютными показаниями для применения эпинефрина являются анафилаксия в анамнезе, развитие анафилаксии вследствие физической нагрузки, наличие неустановленных триггерных факторов и коморбидности (сочетание с бронхиальной астмой), аллергия на яд насекомых, нарушение функции тучных клеток. У этих пациентов автоинжектор с эпинефрином должен быть всегда под рукой.

Несмотря на существующие рекомендации, в настоящее время препарат до сих пор не применяют как первоочередное средство при анафилаксии, хотя только он способен эффективно снизить смертность независимо от тяжести анафилаксии. К примеру, в Великобритании автоинжектор с эпинефрином используют в 100% случаев, в Швеции — 89%, в Финляндии — 86%, в Германии — 24%, в Чехии — 19%, в Италии — 9%, в Венгрии — 1%, в Польше — 0%. Неиспользование данного препарата, как правило, происходит из-за отсутствия определенных навыков и знаний. В то же время следует помнить, что задержка в терапии эпинефрином является основной причиной смерти при анафилаксии.

Важно отметить, что проведенное мероприятие вызвало большой интерес со стороны практикующих врачей, подтвердив тем самым актуальность рассматриваемой темы. Завершилась конференция подведением итогов работы.

Марина Колесник,
фото автора

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.