Когда нужно начать и когда можно прекратить прием антибиотиков

0 40

Резюме. При острых инфекциях дыхательных путей

Острые респираторные инфекции составляют более 10% глобального бремени болезней и являются наиболее распространенной причиной инициирования антибиотикотерапии в учреждениях как первичной медико-санитарной, так и высокоспециализированной медицинской помощи. Острые респираторные инфекции включают в себя большую и гетерогенную группу заболеваний вирусной, бактериальной и других этиологий. Отмечается, что в приблизительно 75% случаев при диагностировании острой респираторной инфекции назначают антибактериальные лекарственные средства, несмотря на то, что в абсолютном большинстве случаев это заболевание имеет вирусную этиологию.

По мнению некоторых ученых, раннее начало адекватной антибиотикотерапии является краеугольным камнем в лечении пациентов с острыми респираторными бактериальными инфекциями и связано с улучшением клинических исходов. Однако отмечается, что чрезмерное и неконтролируемое злоупотребление антибактериальными препаратами в связи с избыточным назначением их амбулаторным пациентам, а также длительное применение антибактериальной терапии у лиц с острыми респираторными бактериальными инфекциями в лечебных учреждениях связаны с повышенным риском развития антибиотикорезистентности, повышением стоимости лечения и возможными неблагоприятными реакциями на фоне приема указанных лекарственных средств.

Наличие диагностических золотых стандартов представляет собой наилучший доступный способ подтверждения или опровержения наличия заболевания. В некоторых случаях оптимальными являются морфологические или гистопатологические методы, а в случаях острых респираторных инфекций — бактериальная или вирусологическая лабораторная верификация патогенов на основе их роста в культурах крови или образцах мокроты. К сожалению, использование анализа крови для верификации патогена в качестве предполагаемого золотого стандарта при острых респираторных инфекциях демонстрирует очень низкую чувствительность и специфичность, причем, например, при пневмонии только у около 10% пациентов получают положительные результаты при такого рода исследованиях, а некоторые из них вообще являются ложноположительными.

В связи с такой диагностической неопределенностью большой интерес представляет идентификация суррогатных биомаркеров для оценки вероятности наличия бактериальной инфекции и степени тяжести заболевания. В последние годы прокальцитонин как маркер бактериальной инфекции в крови становится все более многообещающим инструментом для совершенствования решений об инициировании антибиотикотерапии, так как более высокие его уровни обнаружены при тяжелых бактериальных инфекциях, но остаются низкими при заболеваниях вирусной этиологии, а также неспецифических воспалительных реакциях и процессах.

Прокальцитонин продуцируется различными тканями в ответ на бактериальные инфекции посредством прямой стимуляции цитокинами, такими как интерлейкин-1β, фактор некроза опухоли-α и интерлейкин-6. И наоборот, производство прокальцитонина блокируется интерфероном-γ, а также цитокинами, высвобождаемыми в ответ на вирусные инфекции. Следовательно, прокальцитонин может использоваться при необходимости принятия клинических решений для начала и прекращения терапии антибиотиками при различных типах инфекций и наличии соответствующих показаний.

Несколько рандомизированных контролируемых исследований продемонстрировали возможность реализации стратегии использования прокальцитонина для старта и прекращения антибиотикотерапии в различных группах пациентов с острыми респираторными инфекциями в различных клинических условиях (первичное звено оказания медицинской помощи, отделения интенсивной терапии, хирургические отделения и др.). Показано, что уровень прокальцитонина коррелирует с риском развития соответствующих бактериальных инфекций и снижается при восстановлении здоровья.

Таким образом, анализ крови на уровень прокальцитонина может помочь практикующим врачам решить, в каких случаях необходимы антибиотики и когда можно безопасно прекратить лечение этими лекарственными средствами. Более того, использование прокальцитонина в качестве маркера в клинических условиях может снизить прием антибиотиков двумя способами: путем предотвращения ненужных назначений и ограничения продолжительности лечения антибактериальными препаратами.

Тем не менее открытым остается вопрос о влиянии использования прокальцитонина как маркера бактериальной инфекции на клинические исходы для пациента. В этом направлении в 2012 г. впервые опубликован Кокрановский обзор и метаанализ индивидуальных данных определенных когорт испытуемых, предназначенный для изучения профиля безопасности и менеджмента антибиотикотерапии на основе показателей прокальцитонина, однако полученные результаты не постулировали конкретных решений. Данный систематический обзор является обновленной версией предыдущей работы, а его результаты опубликованы 12 октября 2017 г. в Кокрановской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Авторами изучены проспективные рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие стратегии по инициированию или прекращению антибиотикотерапии на основании уровня прокальцитонина в крови с контрольными группами участников без анализа крови на данный маркер. Участниками исследований стали взрослые люди, при этом исключены работы, изучающие педиатрическую популяцию или уровень прокальцитонина в крови в аспекте эскалации антибиотикотерапии.

Поиск соответствующих исследований проведен в таких базах данных, как: Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials), включающий Кокрановский специальный регистр группы острых респираторных инфекций (Cochrane Acute Respiratory Infections Group’s Specialised Register), MEDLINE Ovid, Embase, а также Регистр текущих исследований Национальных институтов здоровья Соединенных Штатов Америки (US National Institutes of Health Ongoing Trials Register — ClinicalTrials.gov). В общей сложности в анализ включены 32 исследования (в 26 из которых (6708 участников) получены основные индивидуальные данные) из 12 стран (Швейцарии, Германии, Франции, Италии, США, Китая, Дании, Нидерландов, Бразилии, Бельгии, Австралии и Сербии).

В итоге продемонстрировано значительное снижение смертности (доказательства высокого качества) и существенный результат в отношении уменьшения количества случаев неудачи лечения (доказательства среднего качества) при использовании прокальцитонина в качестве индикатора инициирования или продолжительности лечения антибактериальными лекарственными средствами среди участников с установленными острыми респираторными инфекциями по сравнению с контрольными группами испытуемых. Более того, уровень потребления и побочные эффекты антибиотиков значительно уменьшились в различных клинических случаях и при разных типах острых респираторных инфекций. Однако не выявлено никакого эффекта в отношении длительности пребывания в различных лечебных учреждениях, в том числе отделениях интенсивной терапии.

В заключение исследователи отмечают, что глобально прогрессирующая бактериальная резистентность к различным антибиотикам требует более жестких мер по сокращению эмпирического назначения антибактериальных препаратов, особенно при заболеваниях небактериальной этиологии, уменьшению длительности антибиотикотерапии при видимой клинической регрессии заболевания, а также снижению распространенности самолечения антибиотиками. Результаты настоящего исследования показывают, что прокальцитонин является безопасным и эффективным инструментом для принятия клинических решений относительно инициирования или продолжительности лечения антибиотиками.

Тем не менее в будущих исследованиях следует определить экономическую эффективность данной стратегии посредством учета затрат на измерение уровня прокальцитонина в крови и потенциальной экономии на потреблении антибиотиков и других медицинских ресурсов. Кроме того, вызывает интерес проведение пробного исследования, сравнивающего предложенную стратегию с другими биомаркерами, такими как С-реактивный белок или интерлейкин-6, так как в одном из недавних исследований, проведенном в Нидерландах, авторы сообщили о 42% уменьшении применения антибактериальных препаратов на основе анализа уровня С-реактивного белка в крови испытуемых.

Несмотря на наличие убедительных доказательств использования прокальцитонина в качестве биомаркера бактериальной этиологии респираторных заболеваний, его роль при других инфекциях остается неясной. В нескольких исследованиях он изучен как диагностический и контролирующий эффективность антибиотикотерапии маркер при различных типах инфекций. Однако для того, чтобы понять роль, эффективность и безопасность использования прокальцитонина как маркера в отношении других инфекционных заболеваний, необходимы более масштабные испытания.

Обращаем внимание, по результатам недавнего исследования предложен способ ранней и более точной диагностики ишемической болезни сердца.

Олег Мартышин

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.