Кашель сухой или влажный? Согласно новому руководству этот вопрос — почти бессмысленный

0 15

Сухой кашель или влажный — для дифференциальной диагностики, да и для лечения тоже, — это не имеет существенного значения. Об этом свидетельствует новое руководство Немецкого общества пульмонологии и респираторной медицины (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) по диагностике и лечению взрослых пациентов с кашлем (Kardos P. et al., 2019).

Как отмечено в этом документе, сухой и влажный кашель, во-первых, тяжело различить, а, во-вторых, такое разделение не имеет особой диагностической и терапевтической ценности. Так, принято считать, что при продуктивном кашле выделение секрета составляет 30 мл (эквивалент 2 столовых ложек) и более за 24 ч. Однако количество выделяемой мокроты часто переоценивается пациентом. Даже если попробовать ее собирать, различение бронхиального секрета и слюны весьма субъективно. Механическое раздражение слизистой оболочки бронхов избыточным количеством отделяемого возможно при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхоэктатической болезни, на ранних стадиях острой респираторной вирусной инфекции. Однако чаще всего раздражающий кашель — следствие повышенной чувствительности рецепторов, но пациенты при этом могут ощущать, что отходит повышенное количество слизи.

Кроме того, с терапевтической точки зрения различие между продуктивным и сухим кашлем незначительно. Эффективность секретолитической и муколитической терапии при кашле не доказана. Обычно используемые лекарственные средства, такие как амброксол или N-ацетилцистеин проявляют к тому же противовоспалительные и антиоксидантные эффекты, которые могут объяснить эффект. Гвайфенезин снижает чувствительность кашлевых рецепторов, но только у лиц с гиперчувствительностью, вызванной острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). Возможные механизмы реализации этого эффекта — центральный или обволакивание рецепторов увеличенным количеством мокроты (Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E., 2003). Только при выборе физиотерапевтических методик, которым в руководстве посвящена целая глава, имеет значение, влажный кашель или сухой.

При ОРВИ может развиваться поражение как верхних, так и нижних дыхательных путей, при этом вряд ли возможна дифференциальная диагностика с острым бронхитом, так что возможные патолого-анатомические локализации инфекции — ринит, риносинусит, фарингит, ларингит и бронхит. При этом изолированное возникновение острого бронхита встречается относительно редко. Наиболее частыми причинами простудных инфекций являются риновирусы (в 30–50% случаев). Диагноз ОРВИ устанавливают на основании истории и физического осмотра. Никаких дальнейших диагностических мероприятий (анализ крови и т.д.) не требуется при отсутствии тревожных симптомов:

  • кровохарканье;
  • одышка в покое, цианоз;
  • дисфония (охриплость голоса);
  • подозрение на пневмонию;
  • лихорадка ≥38,5 °C;
  • подозрение на туберкулез;
  • злокачественные новообразования в анамнезе;
  • иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия;
  • индекс курильщика, превышающий 35 (количество сигарет в день, умноженное на стаж курения в годах, разделенные на 20);
  • острая сердечная недостаточность;
  • острая интоксикация при вдыхании.

Приемлемый уровень доказательности уменьшения продолжительности и/или интенсивности кашля при остром бронхите — у нескольких фитотерапевтических средств, декстрометорфана и амброксола. Однако не всегда острый постинфекционный кашель прекращается через 2 нед.

Кашель продолжительностью 2–8 нед считается подострым кашлем и является новой категорией в классификация кашля, начиная с 2010 г. Таким образом, дальнейшие диагностические мероприятия должны быть осуществлены через 8 нед после начала заболевания. Причины подострого кашля — вялотекущие вирусный и поствирусный синусит, инфекции Bordetella pertussis или Mycoplasma pneumoniae или преходящая бронхиальная гиперчувствительность вследствие ОРВИ. У взрослых причиной подострого или хронического кашля может быть также коклюш, протекающий без острой фазы инфекции. Серологический диагноз трудно интерпретировать (порог позитивности, старая или свежая инфекция), поэтому диагноз может быть ложноположительным. Терапией выбора при коклюше являются макролидные антибиотики, но они не влияют на кашель. Эффективных в этом отношении лекарств по данным Кокрановского обзора не выявлено, и для каких-либо определенных заключений нужны более качественные исследования (Wang K. et al., 2014). Возможно, некоторое облегчение будет получено при помощи противокашлевых средств.

Положительные результаты, но без доказательств, при подостром кашле получены для фитотерапии, декстрометорфана и амброксола, как и при остром. Повышенные значения фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNo) — хороший дифференциально-диагностический метод для выявления гиперчувствительности бронхов при бронхиальной астме или транзиторном поствирусном состоянии. В таких случаях хорошо помогают ингаляционные кортикостероиды.

Если нет тревожных симптомов, при подостром кашле приемлема выжидательная позиция без дальнейшей диагностики на срок до 8 нед. Таким образом, в диагностике и лечении кашля следует ориентироваться на его продолжительность и сопутствующие симптомы, а не на то, сухой он или влажный.

По материалам www.pneumologie.de; www.ncbi.nlm.nih.gov

Интересная информация для Вас:

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.