Каротидная эндартерэктомия — рутинная первичная пластика заплатой требует взвешенного подхода

0 24

Резюме. Сравнительный анализ прямой шовной пластики и пластики заплатой после каротидной эндартерэктомии. Клиника Алкмар, Голландия

Актуальность

Каротидная эндартер­эктомия является эффективным методом лечения для предотвращения развития рецидивного инсульта у пациентов с симптоматическим стенозом сонной артерии. Достигнутые в настоящее время низкие показатели развития послеоперационного инсульта и смертности (<3%) лишь подтверждают высокую эффективность и безопасность метода.

Ключевым моментом хороших результатов оперативного лечения является техника самой каротидной эндартерэктомии и тип восстановления целостности артериотомического отверстия: первичная шовная пластика (ПШП) или пластика заплатой (ПЗ). В ранних исследованиях частота рестеноза при эндартер­эктомии и ПШП составляла 1–36%, что предполагало применение иной техники для снижения частоты рестенозирования. В связи с этим во многих рекомендациях относительно техники восстановления артериотомного дефекта при каротидной эндартерэктомии советуют рутинно применять ПЗ. Результаты систематического обзора и метаанализ за 2009 г. также подтверждают более низкую частоту развития рестеноза и ипсилатерального инсульта после ПЗ. В то же время исследования, проведенные более 20 лет тому назад, не могут в полной мере соответствовать нынешнему уровню наших знаний, накопленных в области хирургического лечения экстракраниальных стенозов и медикаментозного обеспечения операций. Во всех предыдущих исследованиях не проводили анализа отобранной группы для ПЗ, что также снижает качество исследований. А полученные за последнее время данные об отсутствии различия частоты развития инсульта и госпитальной летальности при восстановлении артериотомного отверстия с помощью ПШП у всех без исключения пациентов с диаметром артерии ≥5 мм не свидетельствуют о различии по сравнению с ПЗ.

Данная неопределенность послужила поводом для настоящего исследования, цель которого состояла в сравнении результатов ПШП и ПЗ при восстановлении дефекта после каротидной эндартерэктомии с использованием современных технических возможностей. Исследование проведено под руководством Элины Хьюзинг (Eline Huizing, Department of Surgery, Northwest Clinics Alkmaar, Alkmaar, The Netherlands), отделение хирургии Северо-западных клиник Алкмар, Голландия. Результаты исследования опубликованы в «The Surgery Journal» («Хирургический журнал») в 2018 г.

Материалы и методы исследования

В анализ включены пациенты с симптоматическим стенозом каротидной артерии 50–99% (мужчины) или 70–99% (женщины), которым проведена эндартерэктомия. Операции выполняли в шести специализированных сосудистых клиниках по единой методике хирурги с большим клиническим опытом. В исследование не включали пациентов, имевших вмешательство на ипсилатеральной каротидной артерии или без атеросклеротического генеза стенозирования. Вторичную медикаментозную профилактику интраоперационных тромбозов проводили применением комбинированной терапии: клопидогрел — 75 мг + симвастатин — 40 мг в день проведения операции и на весь госпитальный период. Компьютерную томографию в сосудистом режиме проводили после дуплексного ультразвукового сканирования для определения степени поражения и уточнения анатомического хода сосудов с целью определения плана вмешательства. Осмотр невропатолога был обязательным для исключения острого нарушения мозгового кровообращения в виде транзиторной ишемической атаки, инсульта или частичной потери зрения. Всего выполнено 500 эндартерэктомий. В анализ вошли 349 пациентов, которым проведена эндартерэктомия и ПШП и 92 — ПЗ. Пациентов, которым выполнена эверсионная эндартерэктомия (59 человек), в анализ не включали.

Хирургическая техника

Операцию выполняли под общим наркозом. Мониторинг мозгового кровотока проводили при записи энцефалограммы. Гепарин в дозе 5000 МЕ вводили на момент пережатия. Внутренний шунт применяли при ухудшении кровотока на момент пробного пережатия по данным энцефалограммы. Заплату из дакрона применяли избирательно — 3 хирурга или при диаметре артерии <5 мм — 3 хирурга. Артериальное систолическое давление поддерживали в пределах 150–160 мм рт. ст. В послеоперационный период пациенты находились в палате интенсивного наблюдения до полного просыпания и стабилизации давления ниже порогового в течение 4 ч.

Результаты

В результате проведенного анализа установлено, что частота рестенозов места пластики каротидной артерии спустя 6 нед при ПШП составила 3% против 6% с применением ПЗ (p=0,200), а спустя 1 год — 14,1% против 31,6% (p=0,104) соответственно. При этом статистически значимой разницы в частоте развития инсультов (3,4% против 1,1%; p=0,319), летальных исходов (1,1% против 0,0%; p=0,584) и прочих осложнений (1,1% против 0,0%; p=0,584) не выявлено.

Заключение

В заключение авторы подчеркивают, что, по их мнению, не стоит рутинно использовать заплату у всех пациентов при закрытии дефекта после каротидной эндартерэктомии. А тактика использования заплаты с учетом диаметра каротидной артерии требует взвешенного подхода.

Александр Осадчий

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.