Как увеличить полезность Е-рецепта | Еженедельник АПТЕКА

0 9

Отечественное медико-фармацевтическое сообщество, десятилетиями существующее в условиях, когда аптечный отпуск по рецепту является скорее исключением, чем правилом, с внед­рением электронных назначений может получить в свое распоряжение инструмент, позволяю­щий осуществлять профессиональную деятельность гораздо цивилизованнее. Анализируя потенциальные технические и организационные сложности, важно помнить, что электронный рецепт, будучи оцифрованной версией привычных рецептурных форм, не вносит революционных изменений в практику аптечного отпуска лекарственных средств.


Под электронным назначением (electronic prescription) понимают любую компьютеризированную систему, используемую для ввода, модификации, обобщения, передачи и получения рецептов (Black A.D. et al., 2011). Выделяют два поколения соответствующих технологий. Первое позволяет вводить, изменять, обобщать и извлекать информацию в пределах одной информационной системы. Второе — обмениваться информацией, принадлежащей различным информационным системам (Motulsky A.L., 2013).

Вполне логично, если на первых порах в нашей стране будет внедрено только электронное назначение (Е-рецепт), а впоследствии подключатся другие системы, объединяющие в единое информационное пространство пациентов, врачей, фармацевтов и Национальную службу здоровья. Не следует, однако, считать это простой задачей. На сегодня электронное здравоохранение (e-health services) в национальном масштабе введено только в некоторых странах, к примеру, в Швеции, Дании, Норвегии, Эстонии, а теперь и в Чехии, Словакии (Kierkegaard P., 2013; www.hiqa.ie). Наша задача облегчается сравнительно узкой сферой применения новых технологий: только те лекарства, стоимость которых возмещается, в количестве, беспрецедентно малом по европейским меркам. В Эстонии новый сервис тоже поначалу охватил только возмещаемые препараты, но их было не в пример больше. Кроме того, на тот момент Эстонский фонд медицинского страхования (Eesti Haigekassa — EH), будучи крупнейшим плательщиком за услуги здравоохранения, прочно утвердился в качестве контрактного партнера для аптек и провайдеров услуг и сумел наладить централизованный элект­ронный документооборот. Систему электронных счетов, взятую на вооружение EH в 2001 г., считают предтечей Е-рецепта. За 10 лет, к 2011 г., Эстония стала одной из немногих европейских стран, где рецепт весь цикл своего существования (от назначающего врача через центральное хранилище до отпуска из аптеки) проходит в электронном виде.

Эстония — «цифровой рай» для пациента

В 2002 г. с появлением единой сети Wi-Fi, охватившей всю страну, аптеки обязали передавать информацию об отпуске возмещаемых лекарственных средств в электронном виде при помощи системы «TORU». К концу 2002 г. более 75% провайдеров услуг и 50% аптек подписали контракты об электронном обмене данными с EH. В 2003 г. целый ряд новых информационных систем объединили на общей платформе X-road под эгидой правительства Эстонии, организовав таким образом информационный обмен между гражданами, учреждениями здравоохранения и регуляторами. По утверждению создателей, платформа X-road стала точкой сборки всех национальных электронных услуг. Будучи поначалу обычным порталом для отправки запросов в разные базы данных, теперь она обращается ко множеству баз одновременно, осуществляя в них поиск и запись информации, а также оперируя большими наборами данных. Технологию X-road также взяли на вооружение Финляндия, Азербайджан, Намибия и Фарерские острова. Едва ли не впервые в мире X-road позволила организовать международный элект­ронный обмен данными, чем пользуется теперь Эстония в отношениях с Финляндией.

Еще одной опорой еHealth в Эстонии стало повсеместное внедрение идентификации личности посредством ID-карт, а позднее — Mobile-ID и Smart-ID. С 2006 г. передача данных (с аутентификацией в системе посредством ID-карты) между провайдерами здравоохранения и аптеками стала обязательной. Правда, в 2005 г. наметилась некая структурная несовместимость между компонентами системы и потребовалась финансовая помощь Евросоюза для объединения единой рамочной концепцией ряда сервисов.

С 2010 г. аптекам предписано законом обрабатывать электронные назначения посредством Электронного центра назначений. Первые 6 мес система была перегружена, и врачей попросили пользоваться бумажными рецептами. Наконец, в январе 2012 г. были оцифрованы все назначения, но к этому моменту Эстония располагала единой мощной оптоволоконной сетью для обеспечения сверхскоростной передачи данных.

Сегодня в орбиту еHealth включен ряд проектов:

  • электронные истории болезни на портале Е-пациент (все записи от одного врача к другому передаются в электронном виде по X-road; пациент не должен носить никаких бумаг; система Digiloo (www.digilugu.ee) обобщает и систематизирует документы, которые хранятся не менее 10 лет); по умолчанию медицинские записи являются доступными для специалистов здравоохранения, но пациент может ограничить доступ;
  • Е-рецепты (99% всех назначений; врачу требуется 30–60 с на создание нового и 15 с — повторного рецепта);
  • электронная скорая помощь (в течение 30 с после звонка система определяет местонахождение и личность звонившего; при необходимости медики могут ознакомиться с его историей болезни еще до прибытия);
  • электронные консультации посредством телемедицины;
  • алгоритмизированная интеграция данных (собранных за 10 лет в еHealth, полученных при генотипировании, охватившем 10% населения, а также социальные и экологические параметры).

Являясь крупнейшим плательщиком в сфере здравоохранения, ЕН получает требования об оплате (около 7 млн в год) от своих контрактных поставщиков. Вся соответствующая коммуникация структурирована, имеет цифровой формат на основе XML. Так, за первые 9 мес 2018 г. ЕН выделил свыше 1 млрд евро, из которых более 500 млн потрачено на специализированную помощь. Фонд также возместил стоимость лекарственных средств на общую сумму 102 млн евро. Находящаяся в ведении ЕН система Е-рецепта, как отмечает Танел Росс (Tanel Ross), председатель совета директоров EH, в законодательном порядке поделена на 2 основных модуля (табл. 1).

Таблица 1. Базы данных, включенные в систему Е-рецепта (Ross D., 2017)

Страхование Назначение
Данные о:
• пациентах;
• типах страховки;
• провайдере (плательщик социального налога в расчете на физическое лицо);
• организации, обеспечивающей информационное наполнение системы
Для врача:
• создание, контроль и отмена рецептов.Для фармацевта:
• выполнение назначений и обратная связь;
• подготовка, проверка и подтверждение счетов.Для пациента:
• выполнение назначений, контроль

Вход в Digirex-портал, через который обрабатывают назначения, осуществляют после авторизации по ID-карте или Mobile-ID. Назначая препарат по торговому названию, а не по международному непатентованному наименованию (МНН), врач должен в письменном виде обосновать свой выбор, так же, как, к примеру, в Словакии. Согласно руководству пользователя Е-рецепт содержит примерно следующие графы для заполнения (табл. 2).

Таблица 2. Информация, поступающая на портал Digirex со стороны врача, выписывающего Е-рецепт

Графа Заполнение
Название и код лечебного учреждения; имя, код врача, его специальность; контактный телефон В основном — автозаполнение
Пациент Если эстонский — поиск по коду
Препарат, форма выпуска, сила действия и т.п. Возможность выбора по МНН, торговому наименованию, экстемпоральные и т.д.
Тип лекарственного средства Обычное или наркотическое
Кратность, срок действия Однократный или повторяемый
Диагностический код по МКБ-10 Минимум 3 знака
Условие отпуска Общедоступный (по умолчанию)/лично в руки/на усмотрение пациента, который позднее может изменить статус
Код препарата Уникальное цифровое обозначение, не указанное на упаковке, используемое только ЕН
Указания по применению Выбор из раскрывающегося меню; свободная возможность дополнения

Провизор/фармацевт также идентифицирует пациента при помощи ID-карты или Mobile-ID и осуществляет отпуск лекарственного средства в соответствии с поступившим е-рецептом. С 2005 г. система интегрирована, подобно шведской и финской, с системой SFINX, обеспечивающей проверку лекарственных взаимодействий. C 2017 г. рецепт на лекарственное средство, не имеющее разрешения на маркетинг в Эстонии, также можно подавать в электронном виде. Для маленькой страны это очень актуально; например, 74% препаратов, одобренных в ЕС по централизованной процедуре в течение 3 лет (2013–2015 гг.), отсутствуют на рынке (Ferrario A. et al., 2016). За год одобряют порядка 8 тыс. заявок на индивидуальное применение нелицензированных лекарственных средств (около 110 МНН), которые аккумулируют около 2% фармацевтического рынка страны. Поскольку получить разрешение на индивидуальное использование нелицензированного препарата не является проблемой, единственным препятствием может стать поиск компании, которая согласится ввезти препарат в страну. Если рецепт одобрен Агентством по лекарственным средствам (Ravimiamet), пациент может обратиться в аптеку (без конкретной привязки), которая, в свою очередь, заказывает препарат у оптовой компании. Лечебные учреждения могут делать групповые заявки на использование нелицензированных препаратов при определенных диагнозах.

Таблица 3. Некоторые правила рецептурного отпуска, действующие в Польше, Чехии, Словакии и Латвии (открытые источники)

Правила отпуска Польша Словакия Чехия Латвия
Деление упаковки/частичный отпуск по рецепту Рецептурных — нельзя; допускается только с антибактериальными для парентереального введения, наркотических и сильнодействующих; отпуск — в аптечной упаковке с маркировкой, включая номер серии и срок годности. Если частичный отпуск — соответствующая пометка Только если внутренняя упаковка содержит номер партии, срок годности, инструкцию и подпись выдающего аптекаря. Выписка из рецепта, если отпускают меньше предписанного. С февраля 2019 г. — обязательно с 2D-кодом Если отпускают в количестве, меньше предписанного, или только один препарат из назначенных, делают выписку из рецепта; в электронном рецепте — соответствующую пометку Контролирующий орган (Latvijas Zāļu verifikācijas organizācijas — LZVO) позволяет, однако все больше голосов относительно запрета, особенно в связи с новыми правилами ЕС относительно процедуры проверки лекарств на местах (Workplace drug testing — WDT)
Срок действия 30 дней; на антибактериальные для внутреннего и парентерального введения — 7 дней; 120 дней — для целевого импорта и экстемпоральных иммунобиологических 7 дней, наркотические и психотропные — 5; антибактериальные — 3; экстренные — 1; медицинские изделия — до 3 мес. 5 дней — противомикробные (не для местного применения); 1 день — экстренные; 14 дней, если врач не указал иное, но не более 1 года 90 дней, в том числе на наркотические и психотропные, кроме повторного (не более чем на 1 год)
Последовательные рецепты До 12; на контрацептивы — до 6; срок действия каждого следующего — 30 дней после отпуска предыдущего; каждый — в количестве не более чем на 120 дней лечения. Возможна выдача последующего рецепта по инициативе пациента (от имени любого третьего лица) дистанционно, без осмотра врачом Да, на год вперед, активируются через установленные врачом периоды; кроме антибактериальных, наркотических и психотропных, а также назначаемых впервые; каждый — в количестве не более чем на 3-месячный курс; наркотики и психотропные — 30 дней Да, на 6 мес, если иное не предусмотрено врачом, но не более 1 года.Каждый — в количестве, не более чем на 3 мес Врач указывает кратность повторной выдачи (не чаще 1 раза в мес) на период не дольше 1 года. Однократно — в количестве не большем, чем на 3 мес (наркотическое — на 1 мес)
Условия выдачи по рецепту Лично в руки, иначе — заявление, прикрепленное к истории болезни; в аптеке — заполненная декларация о получении Только лично в руки, даже при подтверждении родственных связей; информация о счетах — непубличная Идентификатор рецепта является достаточным элементом; фармацевт не устанавливает личность пациента По электронному рецепту — с удостоверением личности получающего, возможно — для третьего лица с указанием имени и фамилии пациента

Что день грядущий нам готовит?

Имеются некоторые национальные особенности, порождающие дополнительные рис­ки при внедрении электронного здравоохранения и, в частности, назначения лекарственных средств в нашей стране. Так, не сформировано представительство интересов врачей общей практики/семейных врачей в виде профессиональной ассоциации. Не вполне сложилась и целостная концепция ответственного назначения/отпуска/применения лекарственных средств как последовательного процесса со множеством прямых и обратных связей.

Проект будет более привлекательным для участников после преодоления первого этапа, когда система Е-рецепта станет частью взаимо­связанных ресурсов, в том числе с медицинской информацией пациента, а также по мере распространения на весь рецептурный отпуск. Интересной для врачей и фармацевтов может стать возможность проверки нежелательных лекарственных взаимодействий с помощью встроенного функционала.

Финансирование — краеугольный камень любого начинания. Если бесплатным для хозяйствующих субъектов будет только минимальный набор услуг, не означает ли это, что проект дискриминирует не отдельные учреждения здравоохранения, а целые группы пациентов, ведь декларируемая свобода выбора провайдера достигается разве что в условиях крупных населенных пунк­тов? Если трудности с материальным обеспечением электронных назначений — не редкость даже в развитых европейских странах, не является ли банальным шапкозакидательством общенациональное внедрение Е-рецепта в беднейшей стране Европы? В маленькой Эстонии, например, прямые затраты на этот многокомпонентный процесс к 2016 г. составили 0,5 млн евро.

К тому же наблюдателям не заметно никакой активности в отношении адаптации правил и механизмов расчетов с аптеками за отпущенные препараты, стоимость которых возмещается. Между тем, в системе должны появиться модули, генерирующие файлы экспорта платежных ведомостей, с возможностью проверки этих данных в пользовательском отчете. Обычно информация об отпущенном рецептурном средстве автоматически направляется в одно из подразделений Национальной службы здравоохранения.

Также к вопросу о доверии относятся выбор поставщиков IT-услуг и уровень их ответственности за выполняемую работу. Во всяком случае в Европе проблемы с качеством решений, предоставляемых разными провайдерами, и их совместимостью занимают одно из цент­ральных мест среди выявленных системных дефектов (см. ниже).

Особенно удивляет готовящееся внедрение начинания «с места в карьер»: без представления альтернативных моделей, общественного обсуждения, обучения участников, пилотных проектов… Но поскольку своего качественного и действенного уклада медико-фармацевтической деятельности мы все равно не сберегли, возможно, нам действительно не нужно кропотливое бережное «приживление» новых элементов к функционирующей системе, как это отмечали в Северной и Западной Европе. Однако там внедрение электронного здравоохранения происходило преимущественно от общего к частному: сначала базы данных о пациентах, затем — Е-рецепт*. Восточноевропейские страны, напротив, начинают с Е-рецепта.

Опасность «диктата сверху»

Так, в Дании уникальный идентификатор пациента появился в 1966 г. Позднее страна первой в Европе внедрила электронный портал, предоставляющий пациентам доступ к их медицинским данным и позволяющий самостоятельно заказывать повторные рецепты. Использование базы MedCom сейчас обязательно для всех врачей, включая частнопрактикующих. Доступом также владеют службы домашнего ухода за пациентами. Для совершения назначения врач обращается к учетной записи пациента и добавляет лекарственное средство в план лечения. Обращение в аптеку генерируется автоматически.

В Норвегии в разных юрисдикциях находятся две подсистемы ресурса «My Health»: медицинских записей и электронного рецепта. Новый Е-рецепт автоматически копируется в систему медицинских записей в течение 24 ч после создания и сохраняется там на протяжении 3 лет.

Швеция — еще один пионер еHealth, позволила системе органично развиваться в разных частях страны без какого-либо централизованного управления. Регулярные, раз в полгода, встречи участников процесса привели к успешному созданию весьма сбалансированной, по выражению экспертов, экосистемы электронного здравоохранения. Напротив, в Дании, где внедрение еHealth форсировали, не давая участникам взаимно адаптировать свои технические решения, до сих пор с трудом избавляются от «родимых пятен» централизованного проекта. Отсутствие координации между участниками также является фактором риска, как, к примеру, в Австралии, где первый сервис обмена назначения­ми Script Exchange компании eRX появился в 2009 г., а MediSecure, разработанный позднее под эгидой Королевского колледжа врачей общей практики, оказался несовместимым со своим предшественником.

Путем проб и ошибок

Традиционный отпуск всегда должен оставаться в качестве запасного варианта на случай сбоя системы электронного назначения. Например, в Норвегии неудачным оказался один из первых пилотных продуктов, работавший крайне нестабильно. После многих лет нормальной работы шведская система Е-рецепта в 2016 г. остановилась на 7 ч. Пришлось переходить в аварийный режим и временно принимать бумажные рецепты*. Недавно подобный сбой произошел и в Чехии, где по техническим причинам трафик первичного центра обработки данных был перенесен во вторичный, в результате из-за несовместимости с программными продуктами некоторых аптек им было отказано в доступе к центральному репозиторию. После происшествия для кризисной коммуникации разработана резервная контактная матрица (www.otevrenezdravotnictvi.cz).

В Великобритании вообще не торопятся с организацией всеобщего охвата электронным назначением. Предоставив в распоряжение врачей и аптек специальное программное обеспечение и оборудование для нанесения и считывания БАР-кодов, дали возможность адаптации к элект­ронным услугам. Так, Е-рецепты выдают 70–80% английских врачей общей практики, но загружают их в электронном виде только 10% аптек (De Vries Van Dijk L., Bell D.S., 2011).

Экономя время и деньги

С внедрением Е-рецепта в Эстонии доля неправильно заполненных рецептов уменьшилась с 2,4% до менее 1% (Kuivjogi K. et al., 2004). У врача появляется больше возможностей контролировать выполнение назначения, проверяя, какие лекарства пациент забрал из аптеки. Е-рецепт также предотвращает кражу рецептов и незаконное их использование. Хронически больные могут пользоваться функцией повторного рецепта, не посещая врача. Наконец, аутентификация назначающего может быть использована как путь к законному назначению лекарственных средств непрактикующими врачами — для потребностей семьи и близких родственников, в том числе врачами-пенсионерами, что может сэкономить средства в системе первичной медицинской помощи.

Фармацевты получают возможность быстрее и проще составлять необходимые отчеты, вести учет и регистрацию отпуска, а также уменьшить количество ошибок и затруднений, связанных с неразборчивым почерком назначающего.

Осознавая «встроенные» риски

Тем не менее, потенциальная возможность ошибок, как традиционных «не тот пациент, лекарство, доза», так и новых, присущих только электронным системам, сохраняется (табл. 4). Распознавание и анализ ошибок фармацевтами могут приводить к потере рабочего времени больше, чем при традиционном способе, и вызывать недовольство пациентов. Кроме того, фармацевт, например, в Чехии, столкнется с запретом со стороны системы в таких ситуациях:

  • пациент-должник без права на обслуживание в системе страхования;
  • если выбран возмещаемый препарат, в то время как врач указал «оплачивается больным» (в случае с иностранцем);
  • препарата не оказалось в какой-то другой аптеке, и та заблокировала рецепт, намереваясь заказать, и др.

Таблица 4. Характерные ошибки в связи с электронным назначением (Odukoya O.K. et al., 2014)

Тип ошибки Связь с электронным назначением
Ошибки врача при назначении
Неправильные препарат, аптека, пациент Легко выбрать неправильно из выпадающих меню
Неправильные указания по применению Автоподбор может быть неправильным или ошибочно перенесенным из предыдущих предписаний
Неправильная дозировка Некоторые врачи могут «наугад» выбирать силу действия из всплывающих подсказок
Закрепление ошибок Устаревшая или некорректная информация может распространяться, если старые рецепты используют в качестве шаблонов
Ошибки идентификации в аптеке
Неправильный врач или пациент, выбранный фармацевтом Имена провайдера и пациента возникают в системах в виде разных вариантов, из которых по ошибке можно выбрать неправильный
Неправильная информация, введенная фармацевтом в аптечную систему Система Е-рецепта не всегда напрямую координирует с аптечной, и фармацевт должен переносить информацию вручную, что чревато ошибками
Ошибки, связанные с измененными рецептами Не всегда функция удаления ошибочного рецепта работает корректно, и препарат может быть отпущен по ошибке
Неполная обработка всех рецептов для одного пациента Пациент может не знать, а фармацевт — не заметить, что выписанных рецептов больше одного
Дублирование рецептов В системах, где бумажная версия рецепта имеет силу документа (Скандинавские страны, Великобритания), отпуск может быть осуществлен дважды по двум версиям рецептов

Наконец, с распространением Е-рецептов на большую часть фармацевтической номенклатуры могут появиться очень опасные ошибки, связанные с неправильным выбором препарата (Graham L.R. et al., 2015). Для предотвращения части подобных эксцессов во многих национальных практиках предусмотрено указание в рецепте диагноза пациента (см. табл. 1).

В силу этих причин, а также с прицелом на полновесную миссию в качестве удобной информационной среды для потребителей и профессионалов здравоохранения система Е-рецепта в обязательном порядке должна опираться на идентификатор пациента, например, уникальную цифровую кодировку договора о предоставлении медицинских услуг. В противном случае проект уже на старте будет отягощен потенциальными проб­лемами (ограниченная возможность вести историю предписаний, мониторировать их, проверять выполнение не отдельных назначений, а всего комплекса фармакотерапии).

Дарья Полякова,
фото Renee Altrov @EAS

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.