Как ограничить коммерческие интересы в госзакупках

0 7

Государство в 2017 г. на программу «Доступные лекарства» выделило 700 млн грн. и профинансировало госпитальные поставки на сумму 8,8 млрд грн. Последние осуществляются централизованно, по отдельной номенклатуре, либо децентрализованно, в рамках Национального перечня основных лекарственных средств (далее — Национальный перечень). Большая проблема состоит в том, что при удовлетворении 100% потребности в лекарственных препаратах из Национального перечня за государственные средства можно приобретать прочие препараты. Отсутствует негативный список — для констатации того, какие направления в лекарственном обеспечении на уровне страны не финансируются. С 2019 г. централизованные закупки будут осуществляться через закупочное агентство, но пока неясно — по отдельной номенклатуре или в соответствии с Национальным перечнем. Вероятно, следовало бы с учетом экономических возможностей государства сделать Национальный перечень исчерпывающим, а доплату пациентов использовать шире и более дифференцированно.

Страна наша бедна настолько, что никакие европейские рецепты в своем оригинальном виде нам не подходят. Так, в среднем страны — члены Организации экономического сотрудничества и развития(Organisation for Economic Co-operation and Development — OECD) за счет государственного бюджета и общеобязательного страхования обеспечивают 57% расходов на лекарственные средства (максимум (84%) — в Германии; минимум (34%) — в Польше, данные за 2017 г., OECD Health Statistics 2017). У нас же — только около 14% с учетом программы «Доступные лекарства».

Не испытывая никаких иллюзий по поводу того, что ситуацию можно будет изменить в ближайшее время, попробуем поделиться некоторыми соображениями по указанному поводу (табл. 1). Здесь и далее рассмотрим централизованные закупки МЗ через международные организации. Если и в дальнейшем за государственный счет можно будет закупить 10 тыс. флаконов трастузумаба (как в 2017 г.), плакали наши (бюджетные) денежки. Ясно, что таким образом обслуживают коммерческие интересы игроков рынка, но это совершенно недопустимо. Зачем нам понадобился, к примеру, давно устаревший даунорубицин? Так ли уж необходимы в онкологической программе талидомид, ванкомицин, ленограстим, каспофунгин, ломустин, если их нет в списках возмещаемых препаратов и Австрии (Erstattungskodex — ЕКО), и Польши (Lista leków refundowanych)? О манипуляциях с ценами последнего в других странах вообще идет нехорошая слава. Правда, не все они попали в Национальный перечень и, вероятно, в 2019 г. в закупках части из них не будет. Много вопросов и к перечню противотуберкулезных препаратов. Интересно, кто должен определять их выбор для закупок — страна или международные организации, причем в режиме ad hoc? Возможно, акценты несколько изменятся после создания украинского агентства по закупкам.

Таблица 1. Основные действующие и предлагаемые принципы лекарственного обеспечения населения

Группа (условно) В настоящее время (финансовое участие пациента/удовлетворение потребностей) Предложение
1. Пожизненная заместительная терапия Бесплатно/полностью Исчерпывающий список
2. Дорогие препараты для наиболее социально значимых заболеваний Бесплатно/по ситуации С доплатой, позитивный перечень
3. Прочие лекарства с доказанной эффективностью Базовый вариант — бесплатно/перечень мизерный По доплате — преимущество, позитивный и негативный списки

Вкладывать в развитие, а не транжирить

Казалось бы, как хорошо, что страна закупает тромболитические средства. Однако с клинической и фармакоэкономической точек зрения при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST (ST-segment elevation myocardial infarction — STEMI) предпочтение отдают немедленным (в первые 90–120 мин) первичным чрескожным коронарным вмешательствам (ПЧКВ) (Zijlstra F. et al., 1993; Grines C.L. et al., 1993; Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes (GUSTO IIb) Angioplasty Substudy Investigators, 1997; Halvorsen S. et al., 2004). Причем даже в тех случаях, когда больных приходится экстренно транспортировать из обычной больницы в кардиоцентр (Widimský P. et al., 2000; Dalby M, Montalescot G., 2002; Anderson H.R., 2003). ПЧКВ могут осваивать обычные кардиологические отделения, пользующиеся коронарографией в диагностических целях (Aversano T., Aversano L.T., 2002).

Поэтому в польский и австрийский перечни препаратов, стоимость которых возмещается, не входит ни один из представителей АТС-группы B01A D «Ферменты». По результатам работы за 2012–2015 гг. специализированной сети, охватывающей Восточную Австрию, ПЧКВ выполнено 83% пациентов со STEMI, а тромболизис — только 6,5% (Trimmel H. et al., 2018). Стандартная тромболитическая терапия согласно обязательному руководству сети STEMI — низкофракционированный гепарин внутривенно, ацетилсалициловая кислота и клопидогрель, замененный с 2012 г. тикагрелором. Однако заявка на включение последнего в EКО в 2016 г. была отклонена на основании того, что тикагрелор не имеет достаточных терапевтических преимуществ по сравнению с клопидогрелем*. У нас же за государственные средства закупают и стрептокиназу, и альтеплазу, и тенектеплазу, и тикагрелор. Это, конечно, проще и выгоднее, чем поддерживать сеть специализированных отделений и развивать службу транспортировки больных. Правда, поскольку все вышеуказанные препараты, за исключением стрептокиназы, отсутствуют в Национальном перечне, в 2019 г. ситуация может измениться.

Одним — беременность, другим — контрацепция…

…и все — за счет налогоплательщика. Еще одна сфера со значительной коммерческой заинтересованностью — лечение бесплодия. Следует отметить, что Австрия, например, не финансирует вспомогательные репродуктивные технологии, которые включены в негативный список EКО (см. ниже). Основание — законодательное определение (133 (2) ASVG) медицинской помощи, которая должна быть адекватной и уместной, но не выходить за рамки необходимого. В силу этого обстоятельства в EКО включен только один препарат группы H01C — гонадорелин, тогда как наша «богатая» страна закупила хорионический гонадотропин-альфа, фоллитропин-альфа, фоллитропин-бета, триптореллин, менотропин, ганиреликс, — на 6,5 млн грн. в 2017 г. Четыре индуктора овуляции представлены в Национальном перечне.

Больше того, Украина приобретает и гормональные контрацептивы с формулировкой «для женщин с тяжелыми заболеваниями» (на 1 237 800 грн. в 2017 г.). Всего закуплено 320 586 упаковок, что из расчета по 10 штук на 1 женщину составляет 32 059. Что это за 32 тыс. женщин (38 тыс. — в 2018 г.) и какие такие у них «тяжелые» заболевания, что нужна контрацепция за государственный счет?

По 18 млн грн. выделено в 2017 и 2018 г. на заместительную (поддерживающую при наркозависимости) терапию (при этом 7 млн грн. — на лечение детей с детским церебральным параличем — ДЦП). В текущем году закуплено 21,3 млн упаковок метадона и бупренорфина в разных лекарственных формах. В то же время для нужд детской онкологии закуплено всего 640 флаконов суспензии морфина, а для взрослой — вообще никаких анальгетиков!

Вышеприведенные факты — только отдельные штрихи из закупочной политики, децентрализованные закупки — тема отдельной будущей публикации.

Доплата — фиксированная (Австрия)

Так что же собой представляет и каким образом формируется австрийский список возмещаемых препаратов ЕКО? Составляет его Федерация фондов социального страхования Австрии (Hauptverband der österreichischen Sozialversicherungsträger — Hauptverband), публикуя свежее издание ежегодно, а текущие измене­ния — ежемесячно на сайте www.hauptverband.at. ЕКО не только ограничивает выбор врача наиболее эффективными средствами, но и помогает при необходимости отыскать наиболее экономичную альтернативу.

В ЕКО включен также «негативный список» с группами препаратов, стоимость которых не возмещается, в том числе:

  • применяющиеся исключительно в условиях стационара (например средства для наркоза);
  • профилактические (например от укачивания);
  • с недоказанной клинической эффективностью (гомеопатические, антропософские, ноотропы, низкодозовые магнийсодержащие, для тканевой и клеточной терапии, иммуностимуляторы и т.п.);
  • контрацептивы, а также способствующие совершению полового акта;
  • с преимущественно косметическим эффектом;
  • призванные повышать производительность и работоспособность;
  • для преодоления никотиновой зависимости;
  • для уменьшения массы тела;
  • для вспомогательных репродуктивных технологий.

Решение о включении того или иного лекарственного средства в ЕКО Hauptverband принимает на основании рекомендаций Комиссии по оценке лекарственных средств (Heilmittel-Evaluierungs-Kommission — HEK). Препарат включают в ЕКО с присвоением одной из трех категорий, условно называемых зеленой, желтой или красной (рисунок). С момента появления рекомендации НЕК относительно того или иного препарата ему присваивают красную (Rot) категорию, и у Hauptverband есть 90 дней (180 в случае необходимости согласования цены) на принятие решения. Назначение препаратов красной и желтой (RE1, dunkelgelb) категорий невозможно без согласования с главным врачом страхового фонда. Выделяют еще светло-желтую (RE2, hellgelb) категорию, принадлежность препарата к которой предварительного одобрения не требует, но означает необходимость последующего контроля главного врача (инспектора) на предмет израсходованных средств. Препараты красной категории после принятия соответствующего решения либо переводят в желтую, светло-желтую или зеленую, либо вообще удаляют из ЕКО. Принадлежность к самой многочисленной — зеленой (Grün), означает, что препарат может быть назначаем свободно, без согласования с главным врачом и медицинским инспектором.

Рисунок. Распределение препаратов (с учетом лекарственных форм) между категориями в ЕКО по состоянию на 1.11.2017 г.

Принцип светофора заключается в том, что при выборе лекарственного средства врач должен принимать во внимание целесообразность как с клинической, так и экономической точек зрения. Так, собираясь остановить выбор на препарате из красной зоны, следует проверить, не находится ли в пределах той же АТС-группы подходящий препарат желтой или зеленой категории. Так же и в случае с желтым препаратом необходимо обратить внимание на наличие «зеленых» альтернатив. Среди нескольких терапевтически эквивалентных препаратов наиболее экономически выгодный выделен более ярким оттенком серого. Соответствующее руководство Hauptverbandes по экономичному назначению лекарственных средств и медицинских изделий (Richtlinien des Hauptverbandes über die ökonomische Verschreibweise von Heilmitteln und Heilbehelfen — RöV) можно найти на сайте www.ris.bka.gv.at.

Как видим, «желтая» категория лекарственных средств во многом перекликается с набором препаратов, закупаемых отечественным МЗ (табл. 2). Проблема в том, что финансовые возможности нашей системы здравоохранения позволяют полностью обеспечить потребности разве что пациентов с редкими заболеваниями. Действительно, в Австрии стоимость препарата либо возмещается полностью, либо вовсе не возмещается. В первом случае с пациента взимают плату за назначение в размере 5,85 евро за 1 упаковку, причем с 2008 г. общий объем доплат за год не может превышать 2% годового дохода клиента фонда. Социально незащищенные категории пациентов полностью освобождены от платы за назначение. Австрийская система финансирования позволяет обеспечить равный (в первом приближении) доступ всех пациентов к благам, предоставляемым системой здравоохранения/медицинского страхования. У нас же распространение подхода «все или ничего» на весь список возмещаемых препаратов не позволяет добиться равных возможностей для всех пациентов.

Таблица 2. Примеры лекарственных средств, отнесенных в светло-желтую и желтую категории (Австрия)

Светло-желтая (RE2) — для последующего согласования Желтая (RE1) — для предварительного утверждения
Инсулин гларгин
Инсулин детемир
Ситаглиптин, видаглиптин, саксаглиптин
Метформин+пиоглитазон
Глимепирид+пиоглитазон
Метформин+ситаглиптин
Экзенатид
Имиглюцераза (для лечения болезни Гоше)
Дальтепарин, эноксапарин, прасугрел
Розувастатин,
симвастатин+эзетимиб,
аторвастатин+эзетимиб
Дронедарон
Нитроглицерин в трансдермальной системе,
ивабрадин
Винорельбин, идарубицин Гефитиниб, эрлотиниб, эверолимус
Целекоксиб Эторикоксиб
Бупренорфин, трамадол, донепизил Оланзапин, оксазепам, модафинил, атомоксетин

Дифференцированная доплата (Польша)

В отличие от Австрии, министерство здравоохранения Польши не располагает столь объемным бюджетом и потому применяет дифференцированные доплаты со стороны пациентов, приобретающих возмещаемые препараты. В действующий Lista leków refundowanych (обновляемый каждые 2 мес) включено 4300 рецептурных лекарственных средств с учетом лекарственных форм. Список имеет несколько разделов:

  • А (А1, А2, А3 — соответственно, лекарственные средства, продукты лечебного питания и медицинские изделия) — доступные в аптеке по рецепту во всем диапазоне зарегистрированных показаний и мест назначения;
  • В — доступные в рамках некоторых специальных программ;
  • C — химиотерапевтические, во всем диапазоне зарегистрированных показаний и для всех мест назначений;
  • D — лекарства и специальные продукты питания для отдельных категорий населения по некоторым показаниям.

В зависимости от условий по каждому из препаратов, включенных в список (раздел А), из государственных средств возмещают 50, 70 или 100% предельной суммы финансирования. Дополняют указанную сумму до розничной цены за счет пациента (табл. 3 — «сумма доплаты»). Еще один вариант — фиксированная сумма доплаты, устанавливаемая отдельно для каждого препарата. Препараты, включенные в разделы B, C и D, пациентам отпускают без всякой платы. Не возмещают, согласно закону, стоимость препаратов:

  • которые могут быть эффективно заменены модификацией образа жизни;
  • при наличии эффективного безрецептурного аналога, если предполагаемый срок лечения менее 30 дней;
  • по распоряжению министра на основе рекомендации Агентства по обеспечению безопасности и здоровья пациентов (Agencji oraz zapewnienie bezpieczeństwa zdrowotnego pacjentów).

Таблица 3. Примеры препаратов, включенных в Lista leków refundowanych (раздел А1, октябрь 2018 г.), с указанием розничных цен и величины доплаты пациента (польские злотые

Лекарственное средство Наименование, форма выпуска и т.п. Группа Розничная цена Предельная сумма финансирования Уровень доплаты, % Сумма доплаты
Инсулин аспарт NovoRapid Penfill,
100 ЕД/мл,
№ 5 по 3 мл
Инсулины и аналоги инсулина человеческого 136,41 97,66 Фиксированная сумма 42,75
Инсулин детемир Levemir 100 ЕД/мл,
№ 5 по 3 мл
Аналоги инсулина пролонгированного действия 228,26 178,86 30 103,06
Метотрексат Trexan, табл. 10 мг,
№ 1000
Антиметаболиты, метотрексат для перорального применения 79,16 77,30 Бесплатно до лимита 1,86
Фоллитропин Bemfola, р-р для инъекций,
300 МЕ/0,5 мл
Гонадотропины 349,78 323,0 Фиксированная сумма 29,98
Фоллитропин Gonal-f, ручка,
900 МЕ/1,5 мл
Гонадотропины 1187,55 969,01 Фиксированная сумма 221,74
Цефуроксим Zinnat, табл.
п/о 250 мг, № 10
Цефалоспориновые антибиотики для перора­льного применения 23,62 17,19 50 15,03
Цефуроксим Cefox, табл.
п/о 250 мг, № 10
Цефалоспориновые антибиотики для перора­льного применения 18,86 17,19 50 10,3

Заключение

В целях более равномерного распределения небольших по объему государственных средств нужна более дифференцированная система доплаты со стороны пациента. Также необходимо стремиться к разработке исчерпывающего Национального перечня, выход за рамки которого возможен только в экстра­ординарных случаях. Часть направлений, такие как репродуктивные технологии и контрацепция, по примеру европейских стран вообще следует переводить на другие режимы финансирования.

Дарья Полякова

*www.ris.bka.gv.at/Dokumente/Vwgh/JWT_2017080013_20171115J00/JWT_2017080013_20171115J00.pdf

Интересная информация для Вас:

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.