Ишемический инсульт: тромболизис спустя 4 ч также эффективен

0 133

Резюме. Обосновывается эффективность тромболизиса при ишемическом инсульте с неустановленным временем развития: спустя ≥4 ч

Введение

На сегодня доказана эффективность тромболизиса активаторами тканевого плазминогена в лечении острого ишемического инсульта. Тромболизис внесен в рекомендации по лечению инсульта, при этом подчеркивается, что время от начала развития клинической симптоматики не должно превышать 4,5 ч и отсутствует интракраниальное кровоизлияние.

Однако у 14–27% пациентов время наступления инсульта остается неуточненным, поэтому период до предоставления специализированной необходимой медицинской помощи значительно превышает «золотой» промежуток, поскольку развивается в период сна, а клиника манифестирует после пробуждения. Многие из этих пациентов в силу возникшей клиники (афазии, спутанного сознания либо сопора) не могут сообщить о случившемся, что также приводит к потере времени. Такие больные не подвергаются тромболизису, и только некоторым из них выполняют механическую тромбэктомию. Это явно сужает контингент лиц, которым возможно оказание квалифицированной помощи, а также повышает частоту инвалидизации этой группы пациентов.

Это послужило поводом к проведению многоцентрового исследования, целью которого было определить обоснованность тромболизиса альтеплазой у пациентов с ишемическим инсультом с неустановленным временем его развития при подтвержденном магнитно-резонансной томографией (МРТ) инфарктом мозга. Оценку состояния зоны ишемии проводили на основании МРТ-критериев, а отсутствие очагов геморрагического пропитывания оценивали в режиме МРТ-FLAIR. Исследование проведено под руководством профессора Гётца Томалла (Prof. Götz Thomalla) из Универститской клиники Гамбурга-Эппендорфа (Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany), Германия. Его результаты опубликованы в «The New England Journal of Medicine» («Новый английский журнал о медицине») в 2018 г.

Объект и методы исследования и полученные результаты

В исследование включено 500 пациентов с диагностированным ишемическим инсультом при неуточненном времени развития. Но при этом время от того момента, когда пациент чувствовал себя хорошо, явно превышало 4,5 ч. Оценка нарушения перфузии головного мозга и протяженности поражения сосудистого русла ишемизированной зоны оценивалось по данным МРТ-исследования. Наличие геморрагического пропитывания или его отсутствие оценивали в МРТ-FLAIR-режиме. Из исследования исключали пациентов при наличии МРТ-признаков внутричерепного кровоизлияния либо тромбоза более ⅓ в зоне территории средней мозговой артерии. Те пациенты, которым показана тромбэктомия, больные с тяжелым инсультом (>25 баллов по шкале NIHSS), а также имевшие прямые противопоказания к тромболизису, также были исключены из исследования.

Пациенты в группе альтеплазы получали внутривенно препарат из расчета 0,9 мг/кг массы тела. 10% необходимого объема вводили в форме болюса, остальной объем — путем инфузии в течение 60 мин. Пациенты группы плацебо получали терапию, указанную в протоколе, и в зависимости от тяжести инсульта по шкале NIHSS ≤10—>10 баллов. Состояние мозга и оценку наличия гемоража проводили спустя 22–36 ч после тромболизиса. Клиническую оценку проводили через 22–36 ч, 5–9 дней или при выписке из больницы и спустя 90 дней от начала лечения. Оценку развития инвалидизирующего состояния проводили с применением шкалы Ранкина. В результате исследования установлено:

  • благоприятный исход через 90 дней отмечен у 131 (53,3%) из 246 пациентов в группе альтеплазы и у 102 (41,8%) из 244 пациентов в группе плацебо (скорригированное соотношение шансов 1,61, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,09–2,36; р=0,02). Средний показатель по модифицированной шкале Ранкина через 90 дней составлял 1 в группе альтеплазы и 2 — в группе плацебо (скорригированное общее соотношение шансов 1,62, 95% ДИ 1,17–2,23; р=0,003). Зафиксированы 10 (4,1%) летальных исходов в группе альтеплазы и 3 (1,2%) — в группе плацебо (отношение шансов 3,38; 95% ДИ 0,92–12,52; p=0,07). Частота симптоматического внутричерепного кровоизлияния составляла 2,0% в группе альтеплазы и 0,4% — в группе плацебо (р=0,15). Повторный симптоматический ишемический инсульт и поражающий пространство инфаркт головного мозга чаще отмечали с альтеплазой, чем с плацебо (6,8% против 3,3% для рецидивирующего симптоматического инсульта и 2,4% против 0,8% — для инфаркта головного мозга).

Показатель качества жизни, оцененный по двум шкалам — EQ и 5D, был значительно выше в группе альтеплазы при том, что глобально размер инфаркта по группам не различался (3 мл в группе альтеплазы и 3,3 мл — в группе плацебо).

Выводы

У пациентов с острым ишемическим инсультом и неизвестным временем его развития внутривенный тромболизис альтеплазой по истечении 90 дней обусловливает значительно лучший функциональный исход лечения по сравнению с плацебо.

Критерием, определяющим безопасность метода, является МРТ-диагностика в режиме FLAIR, исключающем наличие скрытого геморрагического пропитывания ишемизированной зоны.

Необходимо помнить о высоком риске развития внутричерепных кровоизлияний при тромболизисе, хотя в половине этих случаев причинно-следственная связь не установлена.

Александр Осадчий

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.