Инсулинотерапия у пациентов с сахарным диабетом: современные рекомендации

0 154

Резюме. Согласно международным рекомендациям, у пациентов с сахарным диабетом при неэффективности пероральных антигипергликемических препаратов рекомендовано проведение инсулинотерапии. При назначении предпочтение следует отдавать современным инсулинам, обязательно необходимо учитывать их безопасность. К выбору препарата у каждого пациента необходимо подходить индивидуально. Об этом шла речь во время 63-й Научно-практической конференции «Украинская школа эндокринологии», прошедшей 30–31 мая 2019 г. в Харькове. В рамках мероприятия ведущие специалисты в области эндокринологии рассказали об особенностях применения современных инсулинов, уделив внимание возможностям инсулинотерапии у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа, а также в сочетании с аутоиммунной патологией щитовидной железы.

Инсулинотерапия у больных сахарным диабетом (СД) 1-го типа в сочетании с аутоиммунной патологией щитовидной железы (ЩЖ)

Профессор Владимир Панькив, заведующий отделом профилактики эндокринных заболеваний Украинского центра эндокринной хирургии, трансплантации органов и тканей Министерства здравоохранения Украины, обратил внимание на то, что каждый пятый пациент с СД 1-го типа страдает от сопутствующей эндокринопатии аутоиммунного генеза. В недавно проведенном в Финляндии исследовании сравнили частоту аутоиммунного гипо- и гипертиреоза, болезни Аддисона у взрослых с/без СД 1-го типа. Установлено, что 21,6% больных СД 1-го типа имели как минимум еще одну дополнительную патологию иммунного генеза, 2,9% — еще две патологии. В группе контроля установлено 7,3% лиц с одним аутоиммунным заболеванием, 0,6% — с двумя. Чаще всего из сопутствующих аутоиммунных заболеваний отмечали гипотиреоз, причем в 3 раза чаще у пациентов с СД 1-го типа по сравнению с контрольной группой. Болезнь Аддисона выявляли в 24 раза чаще у пациентов с СД 1-го типа. У женщин был выше риск возникновения всех аутоиммунных заболеваний, чем у мужчин. Полученные данные подчеркивают важность скрининга людей с СД 1-го типа на выявление других аутоиммунных заболеваний даже при минимальной симптоматике.

В. Панькив подчеркнул, что дисфункция ЩЖ и СД — две самые распространенные эндокринопатии в клинической практике. СД 1-го типа и первичный гипотиреоз имеют общий аутоиммунный генез и ассоциируются с другими аутоиммунными компонентами как эндокринных, так и неэндокринных органов, что требует настороженности эндокринологов. Невыявленная дисфункция ЩЖ может нарушить гликемический контроль у пациентов с СД и усилить существующий риск сердечно-сосудистых заболеваний и поздних осложнений СД. Следует помнить, что частота дисфункции ЩЖ повышается с возрастом (патология чаще возникает у женщин), нарушение функции ЩЖ при СД 1-го типа отмечается чаще, чем при СД 2-го типа. У пациентов с СД сниженная функция ЩЖ влияет на гликемический контроль через уменьшение глюконеогенеза, а также изменение периферической утилизации глюкозы, в результате чего часто возникает гипогликемия. Даже субклинический гипотиреоз может быть причиной ухудшения углеводного обмена. В мировой литературе четких механизмов развития гипогликемии при субклиническом гипотиреозе не описано, имеются только отдельные данные, показывающие закономерность более частого возникновения гипогликемии при развитии субклинического гипотиреоза у детей и подростков.

В. Панькив отметил, что высокая частота заболеваний ЩЖ у пациентов с СД 1-го типа обусловлена влиянием многих факторов, в том числе и генетических. В частности, некоторые генные мутации, ассоциированные с развитием СД, с высокой частотой выявляют и у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Изучение патогенетических механизмов развития АИТ и других дисфункций ЩЖ у пациентов с СД, а также поиск эффективных путей терапии при заболеваниях ЩЖ, развивающихся при СД, по мнению докладчика, является актуальным вопросом современной эндокринологии.

Повышение уровня тиреоидных гормонов при условии ассоциированного с СД 1-го типа тиреотоксикоза приводит к усилению всасываемости глюкозы в кишечнике, интенсификации гликогенолиза и глюконеогенеза, повышению выброса глюкозы печенью, ослаблению функциональной активности инсулиновой сигнальной системы, что в конечном итоге еще больше повышает уровень гликемии. Вследствие этого у больных СД с повышенным уровнем тироксина (Т4) значительно ухудшается гликемический контроль и развивается кетоацидоз. При гипотиреоидном состоянии, в частности при АИТ, наоборот, происходит угнетение выброса глюкозы печенью, снижение глюконеогенеза, уровня глюкозы в крови с возникновением эпизодов гипогликемии.

У пациентов с СД 1-го типа чаще отмечается субклинический гипотиреоз (6% — среди мужчин, 17% — среди женщин), гипотиреоидные состояния, в частности частота АИТ в среднем в 2–5 раз была выше, чем в общей популяции. Выделено самостоятельное заболевание — аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа, представляющий собой сочетание СД 1-го типа и АИТ.

В одном из масштабных исследований по изучению синдрома гипотиреоза у пациентов с СД 1-го типа, проведенном O. Kordonouri и соавторами, установили, что 21,6% пациентов имели позитивную реакцию на антитела к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреотропному гормону (ТТГ). Частота повышенного титра антител к ТПО и ТТГ росла с увеличением возраста и длительности заболевания, и была достоверно выше у лиц женского пола. У пациентов с СД 1-го типа с наличием антител к ТПО и ТТГ было достоверно повышенное содержание ТТГ. Через 6 лет после установления диагноза СД 1-го типа частота наличия антител среди лиц женского и мужского пола составляла 30 и 15% соответственно, что свидетельствует о повышении заболеваемости АИТ при увеличении длительности СД 1-го типа. У 8,1% больных СД 1-го типа был диагностирован клинический гипотиреоз, причем все они имели позитивную реакцию на антитела к ТПО и ТТГ. Средний интервал между установлением диагноза СД 1-го типа и выявлением антител к ТПО и ТТГ составлял 1,7 года, между началом СД 1-го типа и развитием клинически выраженного гипотиреоза — 3,3 года.

Поскольку причинами СД 1-го типа и АИТ являются аутоиммунные реакции, в которые вовлечены Т-лимфоциты, то не удивительно, что значительную роль в этиологии и патогенезе этих заболеваний отводят генетическим факторам. Их важность в развитии тиреоидной патологии при СД 1-го типа доказана исследованиями тиреоидного статуса у родственников пациентов с СД первой степени родства. Полученные данные свидетельствуют, что дисфункция ЩЖ тесно связана с повышенным риском развития СД 1-го типа, а механизмы патогенеза АИТ и СД 1-го типа имеют схожие признаки. Исходя из результатов клинических исследований, можно сделать вывод о необходимости детального обследования функционального состояния ЩЖ у родственников больных СД первой степени родства, а в случае выявления у них тиреоидной патологии таких пациентов следует относить к группе повышенного риска развития СД 1-го типа.

В. Панькив отметил, что при менеджменте СД 1-го типа необходимо избегать гипогликемии. Важно обучить пациента распознавать гипогликемические состояния и научить его полноценно жить с СД. При выборе базального инсулина необходимо учитывать его безопасность, следует выбирать препарат с низким риском гипогликемии. Согласно результатам исследования CONFIRM, инсулин деглудек обеспечивает достоверно большее снижение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1c) в сравнении с инсулином гларгин 300 Ед, при его применении на 30% ниже риск развития гипогликемии.

Выбор базального инсулина: современные рекомендации

Мирослава Микитюк, профессор кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования, рассказала о современных рекомендациях по применению базального инсулина. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации и Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета (American Diabetes Association/European Association for the Study of Diabetes — ADA/EASD), при неэффективности пероральной антигипергликемической терапии рекомендовано добавление агониста глюкагоноподобного пептида-1, базального инсулина, пошаговая интенсификация инсулинотерапии, переход на базис-болюсную терапию или болюсная инсулинотерапия.

При старте терапии с базального инсулина важно учитывать риск гипогликемических состояний, который возможен у пациентов с СД 2-го типа. Предпочтение следует отдавать современным инсулинам, в частности инсулину деглудек или инсулину гларгин с концентрацией 300 Ед/мин.

Результаты исследования NN1250–4227, в котором сравнивали фармакокинетику инсулинов деглудек и гларгин 300 Ед, указывают на то, что вариабельность антигипергликемического эффекта инсулина деглудек на протяжении суток была на 40% ниже вариабельности инсулина гларгин, отмечалась на 30% выше эффективность инсулина деглудек. Показано, что инсулин гларгин оказывает максимальный антигипергликемический эффект через 8–18 ч после подкожного введения.

М. Микитюк ознакомила слушателей с результатами исследования COMFIRM (данные реальной клинической практики сравнения эффективности применения инсулина деглудек и гларгин 300 Ед у пациентов с СД 2-го типа, которые ранее не применяли инсулин). Показано, что инсулин деглудек достоверно лучше снижает уровень HbA1c по сравнению с инсулином гларгин через 6 мес терапии, риск гипогликемии был на 30% ниже у пациентов, применяющих инсулин деглудек. Что касается приверженности терапии, то на 27% меньше пациентов отказывались от применения инсулина деглудек по сравнению с инсулином гларгин 300 Ед. Немаловажным также является то, что на 9,3% ниже доза инсулина деглудек обеспечивала лучший контроль гликемии.

В исследовании DEVOTE доказана безопасность применения инсулина деглудек у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. На 53% ниже отмечался риск ночной тяжелой гипогликемии, на 40% — риск тяжелой гипогликемии, на 27% меньше пациентов перенесли тяжелую гипогликемию.

М. Микитюк подчеркнула, что данные реальной клинической практики свидетельствуют о том, что достоверного улучшения контроля гликемии можно достигнуть, если начинать старт инсулинотерапии с применения инсулина деглудек. Кроме того, инсулин деглудек демонстрирует достоверное снижение риска гипогликемических состояний, что немаловажно для пациентов с СД 2-го типа, а также достоверное снижение дозы инсулина.

Инсулинотерапия СД 2-го типа

Профессор Оксана Хижняк, заведующая отделом клинической эндокринологии Государственного учреждения «Институт проблем эндокринной патологии имени В.Я. Данилевского Национальной академии медицинских наук Украины», отметила, что терапия СД 2-го типа должна быть направлена на пациента. Алгоритм выбора антигипергликемической терапии при СД 2-го типа, согласно рекомендациям ADA/EASD, основан на пациенто-ориентированном подходе с учетом следующих специфических характеристик больного:

  • наличие клинических признаков атеросклероза, сердечной недостаточности или хронической болезни почек;
  • необходимость минимизировать риск гипогликемии;
  • необходимость способствовать уменьшению массы тела и риска развития заболеваний, сопряженных с избыточной массой тела/ожирением.

О. Хижняк отметила, что при добавлении базального инсулина в качестве интенсификации антигипергликемической терапии и недостижении адекватного уровня HbA1c (сохраняется хроническая постпрандиальная гипергликемия), несмотря на хорошую титрацию инсулина, необходим постепенный перевод на базис-болюсную инсулинотерапию с применением современных препаратов.

Докладчик подчеркнула, что у пациентов с СД 2-го типа необходимо контролировать постпрандиальную гипергликемию. В исследовании DECODE установлено, что постпрандиальная гипергликемия >8,0 ммоль/л повышает риск сердечно-сосудистой летальности в более чем 2 раза. Пациенты с уровнем гликемии натощак ≤5,6 ммоль/л и уровнем гликемии после приема пищи ≤7,8 ммоль/л могут достичь оптимального уровня HbA1c ≤7,0% (компенсации СД).

При выборе инсулинотерапии важен индивидуальный подход. Так, у пациентов с СД 2-го типа, с уровнем HbA1c >7,5 и <8,5%, гликемии натощак >7,5 ммоль/л, гликемии после еды на протяжении дня <9,0 ммоль/л к пероральным антигипертензивным препаратам рекомендовано добавление базального инсулина в одной инъекции перед сном. У пациентов с уровнем HbA1c >8,5%, гликемии натощак >7,5 ммоль, гликемии после еды на протяжении дня >9,0 ммоль/л рекомендованная схема терапии — пер­оральные антигипергликемические препараты + современный базальный инсулин + инсулин в 1 инъекции перед наибольшим приемом пищи.

О. Хижняк подчеркнула, что выбор базального инсулина должен основываться на его безопасности. Перспективно применение базального (инсулин деглудек) и болюсного (инсулин аспарт) инсулина в одной шприц-ручке. Так, преимуществами инсулина деглудек являются длительность действия >42 ч, низкий риск гипогликемии, введение в удобное время для пациента, возможность применять у детей с возраста 1 года, 6-летний международный опыт применения. Длительность действия инсулина аспарт в 2 раза быстрее и короче, чем человеческого инсулина, отмечен более низкий риск гипогликемии, возможно его введение перед или после приема пищи, он разрешен к применению у детей с возраста 2 лет, международный опыт применения составляет 19 лет.

Дозу инсулин деглудек + инсулин аспарт необходимо подбирать индивидуально. Стартовая доза — 10 Ед под наибольший прием пищи (пища, содержащая наибольшее количество углеводов), с дальнейшей индивидуальной коррекцией 1 раз в неделю, по уровню трех последовательных измерений глюкозы в крови натощак. При этом необходимо выяснить у пациента, что он понимает под наибольшим приемом пищи. Следует учитывать, что время основного приема пищи может отличаться в разные дни: пациент может изменять время введения инсулина в зависимости от того, какой прием пищи наибольший именно в этот день.

О. Хижняк отметила, что интенсификация базальной инсулинотерапии с добавлением болюсной (в одной инъекции) имеет ряд преимуществ. В частности, снижение на 25% дозы инсулина с эффективной компенсацией постпрандиальной гликемии, одновременный контроль гликемии натощак и после приема пищи, нормализация гликемического профиля, отсутствие гипогликемий, удобство и простота использования (введение перед наибольшим приемом пищи, возможность менять время инъекции), уменьшение количества применяемых препаратов при улучшении общего самочувствия, снижение уровня HbA1c.

Подписывайтесь на наш Telegram-канал, Viber-сообщество, Instagram, страничку Facebook, а также Twitter, чтобы первыми получать самые свежие и актуальные новости из мира медицины.

Марина Колесник,
фото автора


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.