Инфузионная терапия в хирургии: как выбрать объем?

0 146

Резюме. Рассмотрена современная стратегия инфузионной терапии пациентов при больших хирургических вмешательствах. Приведен расчет объемов инфузии

Введение

Ежегодно в мире выполняют около 310 млн больших хирургических вмешательств. Традиционно внутривенная инфузия жидкостей является основой стратегии лечения, нацеленной на устранение дефицита питания, вазодилатации, дегидратации и экстравазации жидкости в организме. Это необходимо прежде всего для устранения оккультной гиповолемии, которая может возникать у 60% пациентов.

Современные рекомендации и руководящие принципы по улучшению результатов хирургического вмешательства в абдоминальной хирургии нацелены на раннюю активацию пациентов. В первую очередь это касается пациентов после обширных вмешательств. Основная роль в этой стратегии принадлежит ограничению инфузионной терапии. Тем не менее убедительных доказательств этому утверждению нет. Более того, существует высокая вероятность повреждения внутренних органов в связи с гипоперфузией в ответ на гиповолемию. Это неминуемо повышает риск органной дисфункции. Но чрезмерная внутривенная инфузия может увеличить риск легочных осложнений, острой почечной недостаточности, сепсиса и способствовать плохому заживлению ран. Цель настоящего исследования — сравнение клинических результатов различных режимов внутривенной инфузии: ограниченной и свободной, а также ее влияние на риск развития осложнений при обширных хирургических вмешательствах. Исследование выполнено под руководством профессора Пола Майлса (Paul Myles), отделение анестезии и периоперационной медицины Больницы Альфреда, Мельбурн (Department of Anaesthesia and Perioperative Medicine, Alfred Hospital, Melbourne, Australia), Австралия, результаты опубликованы в «The New England Journal of Medicine» («Новый английский журнал о медицине») в 2018 г.

Объект, методы исследования и полученные результаты

В обследование были включены 3000 пациентов, которым предстояло выполнение обширного хирургического вмешательства на органах брюшной полости. У всех имелся высокий операционный риск. Они были распределены по виду периоперационной инфузии на две группы: 1-я — получавшая ограниченное вливание жидкостей и 2-я — расчетное. Расчетная инфузия предполагала водную болюсную нагрузку кристаллоидами в объеме 10 мл/кг массы тела с последующей инфузией 8 мл/кг/ч. В послеоперационный период инфузию жидкости осуществляли в течение 24 ч в объеме 1,5 мл/кг/ч.

Ограниченный режим инфузии предполагал сохранение нулевого баланса жидкостей. Болюсная инфузия составляла 5 мл/кг и продолжалась в таком же объеме в период операции. В послеоперационный период ее проводили в объеме 0,8 мл/кг/ч.

В результате проведенного анализа объем вливания в 1-й группе (ограниченная инфузия) в среднем составил 3,7 л (межквартильный диапазон — 2,9–4,9 л) по сравнению с 6,1 л (межквартильный диапазон — 5,0–7,4) во 2-й группе (расчетная инфузия) (р<0,001). При этом статистической разности выживаемости не установлено: 81,9 и и 82,3% соответственно (коэффициент риска смерти или инвалидности — 1,05, 95% ДИ 0,88–1,24, р=0,61). В то же время отмечена более высокая частота осложнений, обусловленных гиповолемическим синдромом в 1-й группе: острая почечная недостаточность составляла 8,6% против 5,0% (р<0,001), гнойно-септические осложнения или летальный исход составляли 21,8 и 19,8% (р=0,19); хирургическая инфекция — 16,5% против 13,6% (р=0,02) и потребность в гемодиализе — 0,9% против 0,3% (р=0,048) соответственно.

Выводы

Режим ограничительной инфузии среди пациентов с повышенным риском осложнений во время выполнения объемного абдоминального хирургического вмешательства не сопровождался повышением уровня выживания, но при этом была существенно выше частота развития острого почечного повреждения, в половине случаев потребовавшего гемодиализа.

Александр Осадчий

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.