Гострі та хронічні коронарні синдроми: стратегія діагностики і лікування

0 116

Резюме. Науково-практична конференція, присвячена сучасним напрямкам діагностики та лікування пацієнтів із ішемічною хворобою, відбулася 31 жовтня 2019 р. Захід організовано та проведено за сприяння Державної установи (ДУ) «Інститут серця Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України», Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, Всеукраїнської асоціації фахівців з кардіоторакальної, ендоваскулярної хірургії та трансплантології і Всеукраїнської асоціації фахівців з аритмології та електрофізіології серця.

Науково-практична конференція, присвячена сучасним напрямкам діагностики та лікування пацієнтів із ішемічною хворобою, відбулася 31 жовтня 2019 р. Захід організовано та проведено за сприяння Державної установи (ДУ)«Інститут серця Міністерства охорони здоров’я (МОЗ) України», Національної медичної академії післядипломної освіти (НМАПО) імені П.Л. Шупика, Всеукраїнської асоціації фахівців з кардіоторакальної, ендоваскулярної хірургії та трансплантології і Всеукраїнської асоціації фахівців з аритмології та електрофізіології серця.

Науково-практична конференція «Гострі та хронічні коронарні синдроми» відбулася 31 жовтня 2019 р. у конференц-залі ДУ «Інститут серця МОЗ України». У заході взяли участь провідні фахівці країни, серед яких Олег Жарінов, Олена Коваль, Олександр Біцадзе, Михайло Лутай, Надія Жердьова та Олег Іркін.

Роботу Конференції зі слів привітання учасників розпочав заступник генерального директора з кардіохірургії ДУ «Інститут серця МОЗ України» Віталій Демянчук та співорганізатор конференції, завідувач кафедри функціональної діагностики НМАПО імені П.Л. Шупика професор Олег Жарінов.

Вітаючи присутніх, В. Демянчук наголосив на актуальності проблеми лікування та діагностики гострого (ГКС) і хронічного коронарних синдромів (ХКС). В Інституті серця виконано близько 6 тис. оперативних втручань на серці, з яких близько 2500 тис. — на відкритому серці, решта — малоінвазивні методики, за минулий рік проведено близько 1100 оперативних втручань пацієнтам, яким було діагностовано ГКС або інфаркт міокарда (ІМ). На закінчення В. Демянчук наголосив, що проблема діагностики та лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця (ІХС) є провідною, про це свідчать показники щодо проведеної роботи Інституту серця.

Далі слово взяв професор О. Жарінов, зокрема він підкреслив, що стало доброю традицією організовувати тематичні кардіологічні конференції та ділитися знаннями з лікарями практичної ланки охорони здоров’я. Останніми роками, зазначив професор, провідною темою конференцій був ІМ, у цьому ж році організатори вирішили звузити тему заходу і за головну вибрати найбільш обговорювану тему Європейського конгресу кардіологів, а саме «Хронічний коронарний синдром». Після цього присутні долучилися до розгляду нагальних питань клінічної кардіології, серед яких оновлені гайдлайни Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology — ESC) з діагностики та лікування ХКС, ГКС та кардіоваскулярного ризику у пацієнтів із цукровим діабетом.

На конференції розглянуто таке коло питань:

  • Комплексне лікування пацієнтів із ІХС.
  • Особливості ведення пацієнтів із ХКС.
  • Контроль частоти серцевих скорочень і артеріального тиску у пацієнтів з ІХС і артеріальною гіпертензією. Досвід амбулаторного лікування в Україні.
  • Особливості ведення пацієнта з ГКС на госпітальному та амбулаторному етапах згідно з останніми європейськими рекомендаціями.
  • Серцево-судинна патологія і цукровий діабет 2-го типу.

Актуальні питання сучасної кардіології

Початковим пунктом заходу стала доповідь на актуальну тему «Коронарна реваскуляризація при гострому інфаркті міокарда», яку прочитав лікар-хірург ДУ «Інститут серця МОЗ України» О. Біцадзе. У стислій формі, змістовно і на високому професійному рівні розглянуто суть проблеми хірургічного лікування при гострому інфаркті міокарда (ГІМ) та доцільність виконання екстреної реваскуляризації у пацієнтів із нестабільною серцевою гемодинамікою чи кардіогенним шоком.

Тему ведення пацієнтів із ХКС у світлі нових європейських рекомендацій розкрила у своїй доповіді доктор медичних наук, професор кафедри госпітальної терапії № 3 ДУ «Дніпровська медична академія МОЗ України» О. Коваль. Було розглянуто питання алгоритму діагностики та лікування при ХКС.

Основні положення:

  • Мультифакторна природа ішемії.
  • Блокатори β-адренорецепторів та блокатори кальцієвих каналів рекомендовані як препарати першої лінії.
  • Триметазидин перейшов до категорії IIа.
  • Препарати другої лінії можуть бути розглянуті як препарати першої лінії у певних категорій пацієнтів.
  • Рекомендований індивідуальний підхід у лікуванні: не існує універсального визначення оптимальної терапії у пацієнтів із ХКС, препарати повинні бути підібрані індивідуально для кожного пацієнта, залежно від його профілю та побажань.
  • Вперше діагностований пацієнт має бути оглянутий лікарем не менше 4 разів за перший рік для оцінки ефективності лікування та оцінки результатів.

Підводячи підсумки, О. Коваль зазначила, що оновлені європейські рекомендації 2019 р. значно змінюють алгоритм діагностики ХКС (табл. 1–3), потребуючи у більшості випадків застосування сучасних неінвазивних методів візуалізації для виявлення ураження коронарних артерій. Однак у деяких випадках, як відзначила професор, можливе використання методів ехокардіографії, які мають нижчу вартість, із розрахуванням сегментарної скоротливості міокарда.

Таблиця 1. Рекомендації для навантажувальних тестів

Рекомендації Клас Рівень
Електрокардіограма (ЕКГ) при навантаженні для оцінки ризику I А
ЕКГ при навантаженні для підтвердження або виключення ІХС II B
ЕКГ при навантаженні для оцінки симптомів та ішемії II В

Таблиця 2. Базова оцінка, діагностика, оцінка ризику

Базова оцінка, діагностика, оцінка ризику
Неінвазивна функціональна візуалізація чи комп’ютерна томографічна ангіографія (КТ-ангіографія) як початковий тест діагностики ХКС
Початковий діагностичний тест повинен базуватися на ймовірності ІХС, характеристиках хворого і рівні локальної експертизи та доступності
Інвазивна коронарографія для діагностики ІХС у пацієнтів з:

  1. Високою клінічною імовірністю та вираженими симптомами, рефрактерними до медикаментозної терапії.
  2. Типова стенокардія при низькому порозі фізичного навантаження і клінічно високому ризику ускладнень.

Інвазивна функціональна оцінка повинна бути доступною та застосовуватися для оцінки стенозів перед реваскуляризацією, крім стенозів високої градації (>90% діаметра)

Інвазивна коронарографія за наявності інвазивної функціональної оцінки для підтвердження діагнозу ІХС у пацієнтів із сумнівним діагнозом на основі неінвазивних тестів
КТ-ангіографія як альтернатива коронарографії, якщо результати інших неінвазивних тестів виявилися малоінформативними
Інвазивна коронарографія рекомендована, якщо інші тести малоінформативні

Таблиця 3. Хворі зі стенокардією та/чи задишкою і підозрою на ХКС. Передтестова ймовірність ХКС, %

Вік, років Типовий Нетиповий Неангінальний Задишка
Ч Ж Ч Ж Ч Ж Ч Ж
30–39 3 5 4 3 15 1 0 3
40–49 22 10 10 6 3 2 12 3
50–59 32 13 17 6 11 3 20 9
60–69 44 16 26 11 22 6 27 14
≥70 52 27 34 19 24 10 32 12

Своїм баченням стосовно впровадження останніх настанов щодо лікування при серцево-судинних захворюваннях та підвищення ефективності лікування громадян України поділився професор М. Лутай, ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» Національної академії медичних наук (НАМН) України», виступивши із доповіддю «Контроль частоти серцевих скорочень і артеріального тиску в пацієнтів з ішемічною хворобою серця і артеріальною гіпертензією. Досвід амбулаторного лікування в Україні». Доповідь професор почав з шести клінічних сценаріїв, які можливі при ХКС (оновлена МКХ-11) (табл. 4):

I. Пацієнти з підозрою на ХКС і стабільними ангінальними симптомами та/чи задишкою.

II. Пацієнти з новим епізодом серцевої недостатності або дисфункції лівого шлуночка і підозрою на хворобу коронарних артерій.

III. Безсимптомні та симптомні пацієнти зі стабільними симптомами <1 року після ГКС або пацієнти з недавньою реваскуляризацією. IV. Безсимптомні та симптомні пацієнти >1 року після вперше виявленого діагнозу або виконаної реваскуляризації.

V. Пацієнти зі стенокардією і підозрою на судинні чи мікросудинні захворювання.

VI. Безсимптомні пацієнти, у яких при скринінгу виявляється ІХС.

Таблиця 4. Оновлена класифікація за Міжнародною класифікацією хвороб 11-го перегляду (МКХ-11)

Стенокардія ХКС
  • ВА40.1 Стабільна стенокардія
  • ВА40.2 Мікросудинна стенокардія
  • ВА40.Y Інші уточнені стенокардії
  • ВА50 Старий інфаркт міокарда
  • ВА51 Ішемічна кардіоміопатія
  • ВА52 Хронічна ішемічна хвороба серця неуточнена

М. Лутай прокоментував рекомендації зі зміни способу життя (табл. 5) так: «Модифікація факторів ризику та зміна способу життя потрібні, але слід розуміти, що це дуже важке завдання». Також професор навів новий алгоритм антиішемічної медикаментозної терапії при ХКС (табл. 6), зупинився на питаннях профілактики серцево-судинних подій (табл. 7).

Таблиця 5. Модифікація факторів ризику

Показник Рекомендації
Відмова від куріння Використовуйте фармакологічні та поведінкові стратегії, щоб допомогти пацієнтам кинути палити. Уникайте пасивного куріння
Здорова дієта Дієта з високим вмістом овочів, фруктів та цільних зерен. Обмежте насичений жир до <10% загального споживання. Обмежте алкоголь до <100 г/тиж, або 15 г/добу
Фізична активність 30–60 хв помірні фізичні навантаження більшість днів, але навіть нерегулярні навантаження корисні
Здорова маса тіла Підтримуйте здорову масу тіла (<25 кг/м2) або зменшуйте масу тіла за допомогою рекомендованого споживання енергії та підвищення фізичних навантажень

Таблиця 6. Алгоритм антиішемічної медикаментозної терапії при ХКС

Крок Стандартна терапія Висока ЧСС
(>80 уд./хв)
Низька ЧСС
(<50 уд./хв)
Дисфункція лівого шлуночка
або серцева недостатність
Низький артеріальний тиск
1-й ББ або БКК ББ або НДГП-БКК ДГП-БКК ББ Низькі дози ББ або низькі дози НДГП-БКК
2-й ББ + НДГП-БКК ББ і НДГП-БКК НТД + НТД або івабрадин + низькі дози НТД
3-й + препарат 2-ї лінії + івабрадин ДГП-БКК + НТД + інший препарат 2-ї лінії + івабрадин, ранолазин або триметазидин
4-й + нікорандил, раналозин або триметазидин

ББ — блокатори β-адренорецепторів; БКК — блокатори кальцієвих каналів; НДГП-БКК — недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналі; НТД — нітрати тривалої дії; ЧСС — частота серцевих скорочень.

Таблиця 7. Профілактика серцево-судинних подій

Антитромботична терапія у пацієнтів із ХКС та синусовим ритмом Клас Рівень
Ацетилсаліцилова кислота у дозі 75–100 мг щодня рекомендується пацієнтам з попереднім ІМ або реваскуляризацією I А
Клопідогрель у дозі 75 мг щодня рекомендується як альтернативний препарат пацієнтам із непереносимістю ацетилсаліцилової кислоти I B
Клопідогрель у дозі 75 мг щодня може мати перевагу над ацетилсаліциловою кислотою у пацієнтів із симптоматичним чи безсимптоматичним станом або з порушенням артеріального кровообігу, або в анамнезі з ішемічним інсультом, або з минущою ішемічною атакою IIb B
Ацетилсаліцилова кислота у дозі 75–100 мг щодня може розглядатися у пацієнтів, які не мають ІМ або реваскуляризації в анамнезі, але з підтвердженим ураженням коронарних судин при візуалізації IIb C
Призначення другого антитромботичного препарату до ацетилсаліцилової кислоти для тривалої вторинної профілактики слід розглядати у пацієнтів з високим ризиком ішемічних подій та без високого ризику кровотеч IIa A
Призначення другого антитромботичного препарату до ацетилсаліцилової кислоти для тривалої вторинної профілактики слід розглядати для пацієнтів, які мають принаймні помірно підвищений ризик ішемічних подій без високого ризику кровотеч IIb A

Ведення пацієнтів із ГКС

Провідний науковий співробітник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України», доктор медичних наук О. Іркін у своїй доповіді приділив увагу гіполіпідемічній терапії у пацієнтів із ГКС (табл. 8). Зупинився на європейських рекомендаціях щодо подвійної антитромботичної терапії, стратегіях фібринолізису у пацієнтів зі STEMI та на тривалості застосування інгібіторів рецепторів P2Y12.

Серцево-судинна патологія і цукровий діабет 2-го типу

Доповідь стосовно лікування та супроводу пацієнтів високого кардіоваскулярного ризику на тлі цукрового діабету 2-го типу представила доцент НМАПО імені П.Л. Шупика МОЗ України, кандидат медичних наук Н. Жердьова (табл. 9, рисунок). Оратор підкреслила, що до 2050 р. кількість пацієнтів із цукровим діабетом у світі збільшиться на 48%.

Щодо ускладнень цукрового діабету доцент зазначила, що:

  • >17,5 млн пацієнтів помирають від серцево-судинних подій щорічно;
  • у >425 млн дорослих осіб діагностовано цукровий діабет;
  • у ≈200 млн осіб діагностовано хронічну хворобу нирок, пацієнти з цукровим діабетом мають щонайменш одну коморбідну патологію;
  • серцево-судинні захворювання — провідна причина смерті людей із хронічною хворобою нирок та цукровим діабетом.

Рисунок. Патофізіологія серцево-судинних захворювань при цукровому діабеті.

Таблиця 8. Рекомендації щодо гіполіпідемічної терапії у пацієнтів із ГКС з дуже високим ризиком

Рекомендації Клас Рівень
Усім пацієнтам з ГКС без протипоказань або непереносимості статинів в анамнезі рекомендована терапія статинами у високих дозах якомога раніше, незалежно від початкових значень холестерину ліпопротеїнів низької щільності I А
У пацієнтів, які йдуть на планове черезшкірне коронарне втручання (ЧШКВ) або ЧШКВ з приводу ГКС, необхідно розглянути застосування статинів у високих дозах (зокрема на тлі стандартної терапії) до проведення ЧШКВ IIа В
Рекомендації щодо гіполіпідемічної терапії для запобігання серцево-судинним подіям
Статини рекомендовані всім пацієнтам із ХКС I А
Якщо ліпідна мета не досягається за допомогою статину в максимальній переносимій дозі, то рекомендована комбінація з езетимібом I В
Для пацієнтів із дуже високим ризиком, які не досягають цільових значень при застосуванні статину та езетимібу у переносимих дозах, рекомендується комбінація з інгібітором PCSK9 I А

Таблиця 9. Рекомендації для лікування при цукровому діабеті (ЦД) 2-го типу щодо зниження ризику серцевої недостатності (СН)

Рекомендації Клас Рівень
Інгібітори НЗКТГ2 рекомендується застосовувати пацієнтам із ЦД для зниження ризику госпіталізації з приводу СН I А
Слід розглянути можливість застосування метформіну для лікування ЦД у пацієнтів із СН, якщо розрахункова швидкість клубочкової фільтрації стабільна і становить >30 мл/хв/1,73 м2 IIа С
аГПП-1 ніяк не впливають на ризик госпіталізації з приводу СН та можуть розглядатися як варіант лікування ЦД у пацієнтів з СН IIb А
Інгібітори ДПП-4 ніяк не впливають на ризик госпіталізації з приводу СН та можуть розглядатися як варіант лікування ЦД у пацієнтів із СН IIb В
Інсулін може розглядатися як варіант лікування пацієнтів із вираженою систолічною СН та зниженою фракцією викиду IIb С
Тіазолідиндіони пов’язані з підвищеним ризиком виникненням СН у пацієнтів, тому не рекомендуються для лікування ЦД у пацієнтів із ризиком СН (або із СН в анамнезі) III А
Інгібітор ДПП-4 пов’язаний із підвищеним ризиком госпіталізації при СН, тому не рекомендується до застосування при лікуванні ЦД у пацієнтів із ризиком СН (або з СН в анамнезі) III А

аГПП-1 — агоністи глюкагоноподібного пептиду-1; ДПП-4 — дипептидилпептидаза-4; НЗКТГ2 — натрійзалежний котранспортер глюкози 2-го типу.

Хронічна серцева недостатність — найпоширеніше ускладнення у пацієнтів з цукровим діабетом, ця патологія щодо виживаності пацієнтів рівнозначна виживаності при онкологічних захворюваннях (у чоловіків: хронічна серцева недостатність — рак передміхурової залози, у жінок хронічна серцева недостатність — рак яєчника).

Анна Хиць,
фото Сергія Бека

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.