Экстренная контрацепция: наиболее эффективные и безопасные методы

0 134

Резюме. Кокрейновский систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований 2019 г.

Актуальность экстренной контрацепции

Нежелательная беременность является распространенной проблемой. Во всем мире каждый год более 40 млн беременностей заканчиваются абортами. Стандартным подходом при этой проблеме была первичная профилактика (контрацепция), подкрепленная искусственным абортом. На сегодня ни один метод контрацепции не является надежным на 100%. Определение первичной профилактики незапланированной беременности может и должно быть расширено, чтобы включить посткоитальную контрацепцию.

Экстренная контрацепция подразумевает использование препарата или другого метода в качестве экстренной меры для предотвращения беременности после незащищенного полового акта. Кроме того, экстренная контрацепция полезна в случаях сексуального насилия.

Основными побочными эффектами, вызванными гормональными экстренными контрацептивами, являются тошнота и рвота, которые, по-видимому, более часты при применении схем, содержащих эстроген, например режим Юзпе. Мифепристон может вызвать задержку менструального цикла, тогда как левоноргестрел — более ранние менструации. Введение внутриматочной спирали вызывает дискомфорт и требует квалификации медицинского персонала.

Авторы из Шанхая (Китай) проанализировали Кокрейновский центральный реестр контролируемых исследований (Cochrane Central Register of Controlled Trials — CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), Popline, PubMed, китайские биомедицинские базы данных и базу данных по экстренной контрацепции Специальной программы по научным исследованиям, разработкам и подготовке специалистов в области репродукции человека (Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction — HRP) до февраля 2017 г. включительно.

Цель анализа — определение метода экстренной контрацепции после незащищенного полового акта, который является наиболее эффективным и безопасным для предотвращения беременности.

Первичным результатом обзора была фиксация количества беременностей. Побочные эффекты и изменения менструального цикла были вторичными исходами. В обзор было включено 115 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с участием 60 479 женщин. Результаты работы опубликованы 20 января 2019 г. в Кокрейновской базе данных систематических обзоров (Cochrane Database of Systematic Reviews).

Сравнение клинических параметров препаратов экстренной контрацепции

В 6 исследованиях (4750 женщин) сравнивали режим Юзпе (этинилэстрадиол 100 мкг и левоноргестрел 0,5 мг/dl-норгестрел 1 мг — 2 раза с интервалом 12 ч) с левоноргестрелом (2 раза по 0,75 мг с интервалом 12 ч). Результаты сравнения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Левоноргестрел и режим Юзпе

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Левоноргестрел* 6 РКИ, n=4750, доказательства высокого качества
2 Общие побочные эффекты Левоноргестрел 1 РКИ, n=1955, доказательства высокого качества
3 Тошнота, рвота, кровотечение, головная боль, головокружение и утомляемость Левоноргестрел Доказательства среднего качества
4 Чувствительность груди и боль в животе Нет убедительных различий 3 РКИ, n=3318
5 Ранняя менструация Нет убедительных различий 2 РКИ, n=1310; доказательства низкого качества
6 Задержка менструации Нет убедительных различий 3 РКИ, n=1988; доказательства низкого качества

*Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, если предположить, что вероятность беременности с использованием режима Юзпе составляет 29/1000 женщин, вероятность беременности с использованием левоноргестрела будет составлять 11–24/1000 женщин.

Левоноргестрел и анордрин

В 1 исследовании из Китая сравнивался левоноргестрел с анордрином (7,5 мг, 2 раза, с интервалом 12 ч, затем 7,5 мг/сут в течение 8 дней) у 172 женщин. Однако данные были слишком неточными, чтобы сделать убедительные выводы относительно преимущества.

Левоноргестрел и мифепристон

В 27 исследованиях сравнивали левоноргестрел (2939 женщин) с мифепристоном в умеренных дозах (от 25 до 50 мг) (3113 женщин). Результаты сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Мифепристон и левоноргестрел

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Мифепристон в средней дозе* 27 РКИ, n=6052, доказательства среднего качества
2 Общие побочные эффекты Мифепристон в средней дозе 18 РКИ, n=4352, доказательства низкого качества
3 Тошнота, головная боль, головокружение, болезненность молочных желез и боль в животе Нет убедительных различий
4 Кровотечение Мифепристон в средней дозе 9 РКИ, n=1796, доказательства низкого качества
5 Ранняя менструация Нет убедительных различий 7 РКИ, n=1324, доказательства низкого качества
6 Задержка менструации Левоноргестрел 17 РКИ, n=3615, доказательства среднего качества

*Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, если предположить, что вероятность беременности после приема левоноргестрела составляет 35/1000 женщин, вероятность беременности после приема мифепристона в умеренных дозах будет составлять 16–29/1000 женщин.

В 14 исследованиях сравнивались низкие дозы мифепристона (менее 25 мг) (3688 женщин) и левоноргестрела (5064 женщины). Результаты сравнения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Низкие дозы мифепристона по сравнению с левоноргестрелом

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Низкие дозы мифепристона* 14 РКИ, n=8752, доказательства высокого качества
2 Общие побочные эффекты Низкие дозы мифепристона 3 РКИ, n=609, доказательства низкого качества
3 Тошнота, головная боль, головокружение, болезненность молочных желез и боль в животе Нет убедительных различий
4 Кровотечение Низкие дозы мифепристона 5 РКИ, n=4598, доказательства высокого качества
5 Ранняя менструация 5 РКИ, n=1800, I2=0%, доказательства низкого качества
6 Задержка менструации Левоноргестрел 5 РКИ, n=1800, доказательства низкого качества

*Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что, если предположить, что вероятность беременности после приема левоноргестрела составляет 20/1000 женщин, вероятность беременности после приема мифепристона в низких дозах будет составлять 10–20/1000 женщин.

Дополнительный анализ данных одного исследования показал, что вышеприведенные выводы не были изменены ни воздержанием от дальнейших половых сношений, ни временем, прошедшим от полового акта до медикаментозного вмешательства (менее или более 72 ч).

Мифепристон, даназол и режим Юзпе

В 3 исследованиях, проведенных в Великобритании, сравнивали высокие дозы мифепристона (100 мг и 600 мг) с режимом Юзпе. Результаты сравнения представлены в табл. 4.

В 1992 г. в исследование также включили даназол. Это исследование было прекращено на ранней стадии, потому что мифепристон показал более высокую эффективность, чем режим Юзпе и даназол (количество беременностей: 0/195 в группе мифепристона, 5/191 в группе режима Юзпе и 9/193 в группе даназола).

Таблица 4. Мифепристон против режима Юзпе

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Мифепристон* 3 РКИ, n=2144, доказательства высокого качества
2 Общие побочные эффекты Мифепристон 2 РКИ, n=1693, доказательства среднего качества
3 Тошнота, рвота, головная боль, головокружение, усталость и боль в животе Мифепристон 1-3 РКИ, n=100–2186, доказательства среднего и высокого качества
4 Задержка менструации Режим Юзпе 3 РКИ, n=1924, доказательства среднего качества

*Данные свидетельствуют о том, что, если предположить, что вероятность наступления беременности после применения режима Юзпе будет 25/1000 женщин, вероятность возникновения беременности в группе мифепристона составит 1–10/1000 женщин.

Мифепристон и анордрин

В 7 исследованиях сравнивали умеренные дозы мифепристона с анордрином (доза варьировала от 15 до 90 мг). Результаты сравнения представлены в табл. 5.

Таблица 5. Мифепристон и анордрин

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Мифепристон 7 РКИ, n=1035
2 Общие побочные эффекты Мифепристон 4 РКИ, n=746
3 Кровотечение Недостаточно данных 2 РКИ, n=331
4 Менструальный цикл Нет убедительных различий 4 РКИ, n=667

В 5 исследованиях сравнивали мифепристон в низких или средних дозах с мифепристон + анордрин. Результаты сравнения представлены в табл. 6.

Таблица 6. Низкие или средние дозы мифепристона против комбинации мифепристона и анордрина

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий* 5 РКИ, n=3038
2 Общие побочные эффекты Нет убедительных различий 2 РКИ, n=442
3 Тошнота, рвота и утомляемость Мифепристон 1 РКИ, n=2387
4 Кровотечение Мифепристон с анордрином 5 РКИ, n=3038
5 Задержка менструации Мифепристон 3 РКИ, n=2781

*Результаты свидетельствуют о том, что, если предположить, что вероятность беременности с использованием мифепристона и анордрина составляет 12/1000 женщин, вероятность использования одного мифепристона составит 9–30/1000 женщин.

Мифепристон и даназол

В 2 исследованиях сравнивали мифепристон (50 мг или 600 мг) с даназолом (400 мг или 600 мг, 2 раза с интервалом 12 ч). Результаты сравнения представлены в табл. 7.

Таблица 7. Мифепристон против даназола

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Мифепристон* 2 РКИ, n=629
2 Общие побочные эффекты Мифепристон 1 РКИ, n=241
3 Тошнота, рвота, болезненность молочных желез Нет убедительных различий
4 Задержка менструации Нет убедительных различий 2 РКИ, n=621

*Если предположить, что вероятность беременности с использованием даназола составляет 45/1000 женщин, вероятность беременности с использованием мифепристона составит 1–25/1000 женщин.

Мифепристон и гестринон

В 2010 г. было проведено рандомизированное двойное слепое многоцентровое клиническое исследование (996 женщин), в котором сравнивали мифепристон 10 мг с гестриноном 10 мг (производное 19-нортестостерона с антигестагенными, антиэстрогенными и антигонадотропными свойствами). Результаты сравнения представлены в табл. 8.

Таблица 8. Мифепристон против гестринона

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий 1 РКИ, n=996
2 Тошнота, рвота, головная боль, головокружение, усталость, болезненность молочных желез, диарея, кровотечение Нет убедительных различий
3 Задержка менструации Гестринон 1 РКИ, n=975

Улипристала ацетат и левоноргестрел

Улипристала ацетат является модулятором рецептора прогестерона второго поколения. В 1 исследовании сравнивали прием левоноргестрела с улипристала ацетатом (50 мг однократно в течение 72 ч/30 мг однократно в течение 120 ч). Результаты сравнения представлены в табл. 9.

Таблица 9. Улипристала ацетат против левоноргестрела

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Улипристала ацетат (в течение 120 ч после незащищенного полового акта)* 2 РКИ, n=3448, доказательства высокого качества
2 Тошнота, рвота, головная боль, головокружение, усталость, болезненность молочных желез, диарея, кровотечение, дисменорея Нет убедительных различий
3 Ранняя менструация Улипристала ацетат 2 РКИ, n=3593, доказательства среднего качества
4 Задержка менструации Левоноргестрел 2 РКИ, n=3593, доказательства высокого качества

*Если предположить, что вероятность беременности с использованием левоноргестрела составляет 22/1000 женщин, вероятность беременности с использованием улипристала ацетата будет составлять 8–22/1000 женщин.

Применение различных режимов дозирования

В 1 двойном слепом рандомизированном многоцентровом исследовании, проведенном в Китае, сравнивали левоноргестрел в двух разных режимах (с интервалом 24 и 12 ч). Результаты сравнения представлены в табл. 10.

Таблица 10. Левоноргестрел с интервалом в 24 ч против 12 ч

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий* 1 РКИ, n=2060
2 Тошнота, рвота, головная боль, головокружение, болезненность молочных желез Нет убедительных различий
3 Задержка менструации Нет убедительных различий 1 РКИ, n=1978

*Вывод не был изменен тем, воздерживались ли женщины от дальнейших половых сношений или нет.

В 3 исследованиях сравнивались схемы приема левоноргестрела (однократно в дозе 1,5 мг) и левоноргестрела (по 0,75 мг 2 раза с интервалом 12 ч). Результаты сравнения представлены в табл. 11.

Таблица 11. Левоноргестрел одно- и двукратно

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий* 3 РКИ, n=6653, доказательства среднего качества
2 Тошнота, рвота, головокружение, усталость, болезненность молочных желез, диарея, кровотечение Нет убедительных различий
3 Головная боль Левоноргестрел двукратно 3 РКИ, n=6804
4 Тяжелые менструации Левоноргестрел двукратно 1 РКИ, n=1062
5 Задержка менструации Левоноргестрел двукратно 2 РКИ, n=3784, доказательства низкого качества

*Дополнительный анализ данных показал, что этот вывод не был изменен ни тем, воздерживались ли женщины от дальнейших половых актов или нет, ни временем, прошедшим (в течение или после 72 ч) от полового акта до лечения.

В 4 исследованиях сравнивали эффективность мифепристона (10 мг) с мифепристоном (5 мг) среди 3110 женщин. Результаты сравнения представлены в табл. 12.

Таблица 12. Мифепристон: 10 мг против 5 мг

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий 4 РКИ, n=3110
2 Тошнота, головная боль, головокружение, усталость, болезненность молочных желез Нет убедительных различий
3 Ранняя менструация 10 мг мифепристона 1 РКИ, n=2418
4 Задержка менструации 5 мг мифепристона 1 РКИ, n=2418

В 1 китайском исследовании сравнивались схемы приема мифепристона: 10 мг однократно и двукратно с интервалом 12 ч. Результаты сравнения представлены в табл. 13.

Таблица 13. Мифепристон: 10 мг однократно и двукратно

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий 1 РКИ, n=220
2 Общие побочные эффекты Нет убедительных различий
3 Ранняя менструация Недостаточно данных
4 Задержка менструации Недостаточно данных

На основе данных 25 исследований проанализировали эффективность мифепристона в средней (от 25 до 50 мг) и низкой (менее 25 мг) дозе. Результаты сравнения представлены в табл. 14.

Таблица 14. Мифепристон: средняя против низкой дозы

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Мифепристон в средней дозе* 25 РКИ, n=11 914, доказательства высокого качества
2 Общие побочные эффекты Мифепристон в низкой дозе 11 РКИ, n=2464, доказательства среднего качества
3 Тошнота, рвота, головная боль, головокружение, усталость, болезненность молочных желез, диарея Нет убедительных различий
4 Кровотечение Мифепристон в низкой дозе 11 РКИ, n=5078, доказательства высокого качества
5 Ранняя менструация Нет убедительных различий 7 РКИ, n=2136, доказательства низкого качества
6 Задержка менструации Мифепристон в низкой дозе 21 РКИ, n=11 282, доказательства среднего качества

*Если предположить, что вероятность беременности после приема низких доз мифепристона составляет 17/1000 женщин, то вероятность беременности при приеме средней дозы составляет 9–16/1000 женщин.

В 13 китайских исследованиях сравнивали мифепристон 50 мг против 25 мг. Результаты сравнения представлены в табл. 15.

Таблица 15. Мифепристон: 50 мг против 25 мг

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий 13 РКИ, n=3123
2 Общие побочные эффекты Мифепристон 25 мг 6 РКИ, n=1465
3 Тошнота, рвота, головная боль, головокружение, усталость, болезненность молочных желез, диарея, кровотечение Нет убедительных различий
4 Задержка менструации Мифепристон 25 мг 8 РКИ, n=1945

В 1 исследовании сравнивались три разных режима дозирования мифепристона:

  • мифепристон 25 мг 2 раза с интервалом 12 ч;
  • мифепристон 10 мг/сут в течение 5 дней;
  • мифепристон 10 мг/сут в течение 3 дней.

Результаты сравнения представлены в табл. 16.

Таблица 16. Различные режимы дозирования мифепристона

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий 1 РКИ, n=234–238
2 Общие побочные эффекты Мифепристон 10 мг/сут в течение 5 дней

Мифепристон 10 мг/сут в течение 3 дней

1 РКИ, n=236–238
3 Ранняя менструация Нет убедительных различий 1 РКИ, n=234–238
4 Задержка менструации Мифепристон 10 мг/сут в течение 3 дней 1 РКИ, n=236

В 5 исследованиях сравнивались высокие (более 50 мг) и низкие (менее 25 мг) дозы мифепристона. Результаты сравнения представлены в табл. 17.

Таблица 17. Мифепристон: высокие и низкие дозы

№ п/п Параметр Преимущество (меньший показатель) Примечания
1 Количество беременностей Нет убедительных различий* 5 РКИ, n=1726
2 Общие побочные эффекты Мифепристон в низкой дозе 3 РКИ, n=512
3 Тошнота, головокружение, усталость, болезненность молочных желез, диарея Нет убедительных различий
4 Кровотечение Мифепристон в низкой дозе 2 РКИ, n=1224
5 Задержка менструации Мифепристон в низкой дозе 4 РКИ, n=1574

*Если предположить, что риск беременности после приема низких доз мифепристона составляет 19/1000 женщин, то риск приема высоких доз составляет 4–23/1000 женщин.

Каким препаратам для экстренной профилактики беременности отдать предпочтение?

Левоноргестрел и мифепристон в средней дозе (от 25 до 50 мг) были более эффективны, чем режим Юзпе (комбинация эстрадиола и левоноргестрела).

Как средняя (от 25 до 50 мг), так и низкая доза (менее 25 мг) мифепристона были более эффективны, чем левоноргестрел (1,5 мг).

Низкие дозы мифепристона (менее 25 мг) были менее эффективны, чем средние дозы мифепристона.

Улипристала ацетат может быть более эффективным, чем левоноргестрел.

В группе, принимающей левоноргестрел, отмечено меньше побочных эффектов, чем в группе режима Юзпе.

Задержка менструации, вероятно, была основным побочным эффектом мифепристона и, по-видимому, зависела от дозы.

Медная внутриматочная спираль может быть связана с более высоким риском боли в животе, чем противозачаточные таблетки.

Экстренная контрацепция должна предлагаться всем женщинам, запрашивающим это вмешательство, которое следует инициировать как можно скорее, чтобы максимизировать эффективность, предпочтительно в течение 72 ч после полового акта.

Маргарита Марчук

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.