Ексайтотоксичність, анемія, центральна сенситизація та синдром ігнорування у практиці лікаря

0 14

Резюме. 27 березня 2019 р. в рамках ХІІ Національного конгресу з міжнародною участю «ЛЮДИНА ТА ЛІКИ — Україна» відбувся Науково-практичний симпозіум «Неврологічні захворювання та соматична патологія: особливості клінічних проявів та коморбідності», на якому розглянуто питання фармакотерапії при хворобі Паркінсона (зокрема в контексті застосування амантадину гідрохлориду та сучасного менеджменту ускладнень при терапії препаратами леводопи); особливості компенсаторних механізмів при анемії; проблематика діагностики та лікування пацієнтів із фіброміалгією та неглектом.

Сучасні сфери використання блокаторів NMDA-рецепторів

Завідувач відділу клінічної фізіо­логії та патології екстрапіра­мідної системи Державної установи «Інститут геронтології імені Д.Ф. Чеботарьова Національної академії медичних наук України», доктор медичних наук, професор Ірина Карабань презентувала доповідь, присвячену медикаментозній боротьбі з фе­номеном ексайтотоксичності при нейродегенеративних захворюваннях, що, за словами оратора, ґрунтується на п’яти послідовних процесах:

  1. індукції гіперзбудження іонотропного рецептора глутамату, що селективно зв’язує N-метил-D-аспартат (NMDA) за участю глутамінової та аспарагінової кислоти;
  2. відкриванні Са2+-каналів, в результаті чого в клітині підвищується концентрація Са2+;
  3. активації нейрональної (за рахунок Са2+) та індуцибельної NO-синтетази (під впливом фактора некрозу пухлини, інтерлейкіну-1, інтерферонів, простагландинів) з подальшим збільшенням кількості NO;
  4. утворення пероксинітриту (ООNO) та експресії каспаз;
  5. відповідне спричинення окидативного стресу й апоптозу клітини.

За словами професора, препарати, що впливають на ексайто­токсичність і оксидативний стрес за рахунок блокади NMDA-рецепторів (наприклад амантадину гідрохлорид та сульфат), є найперспективнішими у пацієнтів із:

  • хворобою Паркінсона;
  • нейролептичним паркінсонізмом;
  • черепно-мозковою травмою;
  • порушенням мозкового кровообігу;
  • деменцією;
  • хворобою Альцгеймера;
  • розсіяним склерозом;
  • постгерпетичною невралгією;
  • хореєю Гентінгтона;
  • больових синдромах при діабетичній полінейропатії;
  • синдромі неспокійних ніг.

Механізм дії амантадину сульфату полягає в нижченаведеному:

  1. підвищенні синтезу дофаміну в пресинаптичній терміналі з наступним його вивільненням в синаптичну щілину;
  2. гальмуванні зворотного захоплення дофаміну в пресинаптичну щілину;
  3. холінолітичній дії;
  4. зниженні активності NMDA-рецепторів;
  5. нейропротекторній дії.

Професор І. Карабань запропонувала власний перелік груп препаратів із нейропротекторними властивостями, що можуть бути ефективними для пацієнтів із хворобою Паркінсона. У цей список увійшли агоністи дофаміну (праміпексол), антиексайтотоксичні препарати (амантадину гідрохлорид), ендотелійстабілізуючі лікарські засоби (мельдоній, гамма-бутиробетаїну дигідрат), коензим Q10.

Доповідач поділилася рекомендаціями щодо терапевтичної тактики при ускладненнях леводопотерапії (табл. 1).

Таблиця 1. Корекція моторних флюктуацій у пацієнтів при прийомі препаратів леводопи

Феномен
«виснаження», «кінця дози» «включення–виключення» «застигання»
Збільшення кратності прийому препарату леводопи Прийом препарату леводопи в розчиненому вигляді Збільшення чи зниження дози препарату леводопи
Перехід на прийом препарату леводопи пролонгованої дії Додавання чи заміна інгібітора моноаміноксидази типу В (селегіліну гідрохлорид)
Додавання інгібітора катехол-О-метилтрансферази (ентакапон) та ДОФА-декарбоксилази (карбідопа) Тренінг ходьби та постуральної стійкості
Додавання чи заміна агоністів дофамінових рецепторів
Додавання амантадину гідрохлориду
Оптимізація всмоктування препаратів леводопи Нейрохірургічне лікування

Неврологічні прояви анемії та мультидисциплінарна тактика терапії

Ексайтотоксичність, анемія, центральна сенситизація та синдром ігнорування у практиці лікаряМеханізми уражень головного мозку, які можуть бути спричинені анемією, за словами завіду­вача кафедри неврології № 2 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктора медичних наук, професора Олени Ткаченко, включають мозкову емболію, тканинну гіпоксію, запалення, вплив активних форм кисню та ексайтотоксичність.

Потенційні захисні механізми включають активізацію NO-залежної оптимізації церебрального постачання кисню та компенсаторну цитопротекцію за рахунок синтезу індукованого гіпоксією фактора 1α (Hypoxia-inducible factor 1-alpha HIF-1α), еритропоетину, фактора росту ендотелію.

Наприклад, оксид азоту (NO), запускаючи механізми вазодилатації, може сприяти збереженню транспорту кисню при анемії, оскільки ізоформи NO-синтетази (NOS) мають певний регуляторний вплив. В анемізованому головному мозку посилюються регуляторні механізми активації еритропоетину та фактора росту ендотелію судин (Vascular endothelial growth factor — VEGF), які є важливими медіаторами ангіогенезу. Разом з тим VEGF має негативний ефект, підвищуючи проникність судин гематоенцефалічного бар’єра.

Оратор зазначила, що в осіб із серцево-судинними захворюваннями в анамнезі при зниженні концентрації гемоглобіну підвищується ризик інсульту.

За даними реоенцефалографії, в дослідженнях за участю пацієнтів з анемією простежувалися:

  • зміни тонусу церебральних судин:

1) підвищений тонус — 78%;

2) знижений тонус — 7%;

3) нестійкий, мінливий тонус — 15%.

  • підвищення пульсового кровонаповнення, гіперволемія;
  • порушення венозного відтоку.

Виявлено сенсорні порушення у вигляді:

  • гіпестезії больової та температурної чутливості — 93%;
  • гіперестезії больової та температурної чутливості — 5%;
  • гіпестезії вібраційної чутливості — 77%;

Основними напрямками терапевтичної тактики є:

1) усунення причини анемії;

2) застосування препаратів заліза (дозу і тривалість визначає гематолог);

3) призначення аскорбінової кислоти (активує всмоктування препаратів заліза);

4) раціоналізація харчування:

  • рекомендовано щоденно вживати 130 г білків, 90 г жиру, 350 г вуглеводів, 40 мг заліза, 5 мг міді, 7 мг марганцю, 30 мг цинку, 5 мкг кобальту, 2 мг метіоніну, 4 мг холіну, вітаміни групи В та С);
  • виключити з раціону чай (танін чаю утворює комплекси із залізом), зменшити вживання борошняних виробів, що гальмують всмоктування;

5) призначення препаратів α-ліпоєвої кислоти;

6) розгляд питання застосування препаратів з ноотропною активністю.

«Важливим є утримання від призначення препаратів, що посилюють мозковий кровообіг, тому що за рахунок компенсаторного зниження кровоплину в судинах головного мозку відбувається максимальна передача кисню в умовах зменшеної кількості еритроцитів», — наголосила професор О. Ткаченко.

Фіброміалгія: сучасний погляд на патогенез і терапевтичний підхід

Ексайтотоксичність, анемія, центральна сенситизація та синдром ігнорування у практиці лікаряТему фіброміалгії висвітлив завідувач відділу судинної патології головного мозку Державної установи «Інститут нев­рології, психіатрії та наркології Національної академії медичних наук України», професор кафедри клінічної неврології, психіатрії та наркології Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна Владислав Міщенко.

За словами спікера, патогенез фіброміалгії ґрунтується на механізмі центральної сенситизації — посиленні чутливості у відповідь на помірні ноцицептивні стимули. Суттєву роль в центральній сенситизації відіграють нейротрансмітери, наприклад серотонін, норадреналін, допамін та ендогенні опіоїдні пептиди (енкефаліни, ендорфіни).

Ключовим нейротрансмітером фіброміалгії вважають серотонін, оскільки він відповідає за модуляцію болю, а також регулювання сну та емоційного фону. Саме тому в пацієнтів із фіброміалгією часто розвиваються порушення сну та депресія.

У клінічній картині на передній план виступає больовий синдром різної інтенсивності: біль зазвичай дифузний, мультифокальний, мігруючий, пекучий в попереково-крижовій ділянці, що іррадіює в сідницю та нижню кінцівку. Також відчувають біль та обмеження рухів у шийному відділі хребта і м’язах верхнього плечового поясу.

Характерною особливістю фіброміалгії є наявність феномену альфа-дельта сну (наявність фрагментів альфа-ритму у структурі повільнохвильової активності дельта-активності, характерної для глибоких фаз сну). За словами В. Міщенка, подібне порушення структури сну зумовлює відсутність повноцінного відпочинку пацієнтів та наявність больових стимулів навіть після пробудження. Діагностичні критерії та клінічні характеристики фіброміалгії представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Діагностичні критерії та клінічні характеристики фіброміалгії

Скарги пацієнта Опис больового синдрому Типова локалізація болю (білатерально) Кількісні показники
Підвищена м’язова втомлюваність Біль дифузний (займає ≥4 квадрантів тіла: зліва та справа, вище та нижче пояса) Потилиця (в ділянці потиличних м’язів) Індекс поширеності болю (Widespread Pain Index — WPI)
Негативний вплив стану на якість життя Нижня ділянка шиї (попереду від хребців СV–СVII)
Зниження повсякденної побутової активності Трапецієвидні мʼязи Шкала вираженості симптомів (Symptom severity scail score — SS)
Болючість при пальпації уражених м’язів Анамнез дифузного болю впродовж понад 3 міс Надостні мʼязи (над остю лопатки, медіально)
Порушення сну Біль наявний в осьовому скелеті (шийний, грудний та поперековий відділ хребта) Кістково-хрящове зчленування ІІ ребра Оцінка таких симптомів за останній тиждень:

— втомлюваність;

— невдоволеність якістю сну;

— порушення когнітивних функцій

Утруднення концентрації уваги Латеральний виросток плечової кістки
М’язова скутість вранці Верхній зовнішній квадрант сідниць
Депресія, тривожність Великий вертлюг
Коліно-медіальна поверхня
Діагноз фіброміалгії є достовірним за наявності нижченаведених трьох критеріїв
1. WPI ≥7 балів та ≥5 балів за SS АБО WPI=3–6 балів та ≥9 балів за SS
2. Симптоми зберігаються на одному рівні протягом щонайменше 3 міс
3. Не виявлено іншого захворювання, яке могло би пояснити симптоми

Сучасний підхід до лікування пацієнтів із фіброміалгією ґрунтується на методах немедикаментозної терапії:

  • когнітивній поведінковій терапії;
  • навчанні пацієнта;
  • посиленні фізичних навантажень;
  • гіпнотерапії;
  • бальнеотерапії;
  • акупунктури;
  • мануальної терапії та масажі.

Професор В. Міщенко порекомендував також включити в лікарські призначення тіокольхікозид (8–16 мг, розділені на два прийоми на добу впродовж 5–7 днів), що зумовлює міорелаксивний, протизапальний та знеболювальний ефект за рахунок активації гліцинових та ГАМК-рецепторів типу А, та декскетопрофен (50–150 мг/добу) при резистентності больового синдрому.

Синдром неглекту: на межі між органічною та функціональною патологією

Доцент кафедри неврології № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, Тетяна Насонова привернула увагу присутніх до синдрому неглекту, наголосивши на погіршенні прогнозу для пацієнтів із синдромом ігнорування, що розвинувся внаслідок інсульту. Як відомо, неглект — порушення сприймання простору та схеми власного тіла, при якому ігнорується паретична половина тіла і/або половина простору, протилежна ураженій півкулі головного мозку. Існує декілька видів синдрому ігнорування (табл. 3).

Таблиця 3. Види синдрому неглекту

Репрезентативний* Моторний Сенсорний
Пов’язаний з дефіцитом пам’яті та репрезентації інформації. Пацієнт ігнорує частину простору при описі її по пам’яті Просторове ігнорування, пов’язане з повною неспроможністю ініціювати рухи в половині тіла, протилежній ураженій півкулі мозку Порушення уваги, що призводить до неможливості сфокусуватися на частині простору, протилежній ураженій півкулі мозку

*У 1978 р. Bisiach та Luzzati провели експеримент: вони попросили двох пацієнтів з ураженням правої тім’яної частки описати по пам’яті площу в Мілані. Виявилося, що пацієнти досить точно описували праву половину площі, але не могли описати протилежної. Однак після того, як їх просили подумки змінити своє розташування, вони описували ігноровану перед цим половину, але не представили жодної інформації про ту, яку докладно описували щойно.

Синдром ігнорування виникає у 33–85% пацієнтів із масивним ураженням тім’яної чи тім’яно-потиличної ділянки правої півкулі при залученні в патологічний процес мозолистого тіла, таламуса, базальних гангліїв, ретикулярної формації за рахунок набряку головного мозку, транстенторіального зміщення великих півкуль головного мозку.

При ураженні лівої півкулі синдром неглекту виникає у 24% випадків та має доброякісний перебіг.

За словами доцента, точна причина формування синдрому ігнорування не встановлена, але відомо, що ліва півкуля забезпечує увагою лише праву половину простору, в той час як права півкуля контролює двобічне просторове сприйняття. Саме тому ліва півкуля не компенсує втрати функції ураженої ділянки головного мозку справа.

Т. Насонова порекомендувала використовувати у клінічній практиці ряд проб для уточнення наявності синдрому не­глекту:

  1. запропонувати прочитати текст із книги (пацієнт прочитає лише з правої половини сторінки);
  2. попросити розділити лінію на дві рівні частини (пацієнт розділить лише праву частину лінії);
  3. простежити за положенням тіла пацієнта під час сидіння та стояння (як правило, простежується синдром Пушера: хворий розподіляє масу тіла більше в бік паралізованих кінцівок).

«Основна мета реабілітаційної роботи за наявності синдрому неглекту — стимулювати пацієнта використовувати здорові кінцівки для виконання завдань в ігнорованій ним частині простору», — завершила доповідь Т. Насонова.

Долучайтеся до нас у Viber-спільноті, Telegram-каналі, Instagram, на сторінці Facebook, а також Twitter, щоб першими отримувати найсвіжіші та найактуальніші новини зі світу медицини.

Маргарита Марчук,
фото Сергія Бека


Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.