Делирий: профилактика и некоторые аспекты менеджмента

0 5

Резюме. В отделениях интенсивной терапии

Согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-th edition — DSM 5), делирий определяется как нарушение сознания, которое сопровождается дисфункцией направления, фокусирования, поддерживания внимания и ориентации в окружающей среде. Нарушение развивается в течение короткого периода. Важно отметить, что нарушение внимания не объясняется ранее существовавшими нейрокогнитивными расстройствами и не происходит в контексте седации или комы. Частота распространенности делирия варьируется от 20 до 84% в зависимости от тяжести заболевания и методов, используемых для диагностики делирия.

Предполагается, что генезис делирия — полиэтиологический. Предрасполагающими факторами являются преклонный возраст, исходные когнитивные нарушения, сопутствующие заболевания (особенно респираторные), наличие хронического болевого синдрома и ухудшение зрения или слуха. Провоцирующие факторы включают применение седативных и анальгетических препаратов, в частности бензодиазепинов, пропофола, дексмедетомидина и фентанила, препаратов с антихолинергическими свойствами, введение стероидов, допамина, а также бессонницу, ятрогенные побочные эффекты, тяжелый сепсис, гипоксию, дегидратацию, гипотонию, метаболические расстройства и анемию.

Делирий может представлять собой гиперактивные или гипоактивные состояния. Гиперактивный делирий характеризуется беспокойством и возбуждением, а гипоактивный — более медленным мышлением и рассуждениями, летаргией и гиподинамией. Делирий связан с увеличением продолжительности механической вентиляции, длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (ОИТ), повышенной смертностью и увеличением расходов здравоохранения. Возникновение делирия коррелирует с долгосрочным когнитивным расстройством, а также ухудшением памяти, внимания, концентрации, исполнительной и двигательной функции.

Для диагностики используют Метод оценки спутанности сознания в ОИТ (Confusion Assessment Method in the intensive-care unit — CAM-ICU) и Скрининговый перечень для оценки делирия в ОИТ (Intensive Care Delirium Screening Checklist — ICDSC). В настоящее время идеальным стандартом для диагностики делирия является оценка эксперта-психиатра с использованием Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам 4-го издания (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4-th edition — DSM IV).

Фармакологическое лечение делирия включает галоперидол в качестве первой линии и атипичные антипсихотики, бензодиазепины в качестве второй линии.

Актуальность анализа данных

Поскольку этиология делирия в ОИТ является многофакторной, перспективными считаются многокомпонентные профилактические вмешательства, которые нацелены на один или несколько из следующих факторов риска: иммобилизация, сенсорная депривация, социальная изоляция, лишение сна, боль, применение психоактивных препаратов, ятрогенные побочные эффекты. Таким образом, вмешательства могут включать в себя поведенческие, когнитивные, психологические, физические и фармакологические направления.

Ввиду высокой распространенности делирия в ОИТ с возникновением серьезных неблагоприятных последствий для пациентов целесообразным является исследовать доказательства влияния нефармакологических и фармакологических вмешательств, комбинированных и изолированных, для профилактики делирия у пациентов с ОИТ.

Материалы для анализа и основные результаты

В анализ были включены рандомизированные контролируемые исследования с участием пациентов в возрасте 18 лет и старше из терапевтических и хирургических ОИТ и пациентов из смешанных ОИТ.

Электронный поиск предоставил 8746 исследований. Включено 12 рандомизированных клинических исследований (3885 участников), возраст участников составлял от 48 до 70 лет; 48–74% — мужчины; средняя оценка по Шкале оценки острых и хронических функциональных изменений (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation — APACHE II) составила от 14 до 28 (диапазон от 0 до 71). Сравнивали стандартный уход в ОИТ со следующими вмешательствами:

1. Галоперидол и плацебо

В одном исследовании определяли частоту случаев делирия в ОИТ у 1439 пациентов. Профилактическое применение 2 мг галоперидола осуществлялось три раза в сутки внутривенно. Первая доза исследуемого лекарственного средства вводилась как можно скорее в течение 24 ч после поступления в ОИТ и продолжалась до 28-го дня или до выписки из ОИТ либо до появления симптомов делирия.

Между группами не выявлено различий (отношение шансов 1,01; 95% доверительный интервал 0,87–1,17; данные умеренного качества). Галоперидол и плацебо не влияли на:

  • внутрибольничную смертность (2 исследования, 1580 участников; данные умеренного качества);
  • количество дней без делирия и комы (2 исследования, 1580 участников; доказательства умеренного качества);
  • количество дней без вентиляции легких (1 исследование, 1439 участников; высококачественные доказательства);
  • продолжительность пребывания в ОИТ (2 исследования, 1580 участников; высококачественные доказательства).

Ни одно из серьезных неблагоприятных событий не считалось связанным с медикаметозными вмешательствами (доказательства умеренного качества).

2. Дексмедетомидин против галоперидола и плацебо

Анализ включал 90 участников из ОИТ. Средний возраст испытуемых — 50 лет, 74% — мужчины, пациенты получали неинвазивную механическую вентиляцию либо имели менее тяжелое состояние (средний показатель APACHE II 16,8) при исследовании влияния: дексмедетомидина (0,2–0,7 мкг/кг/ч) по сравнению с галоперидолом (0,5–2 мг/ч), которые вводились в виде непрерывных инфузий с начальной нагрузочной дозой, а затем поддерживали седативный эффект, установленный по Шкале возбуждения-седации Ричмонда (Richmond Agitation-Sedation Scale — RASS), и по сравнению с инфузией физиологического раствора у менее тяжелобольных пациентов, проходящих неинвазивную механическую вентиляцию.

Обнаружено:

  • снижение частоты случаев делирия в ОИТ в группе дексмедетомидина по сравнению с группой галоперидола и по сравнению с группой плацебо (физиологический раствор). Однако исследование было небольшим и у участников были низкие показатели APACHE II, указывающие на более легкую тяжесть состояния;
  • отсутствие различий в показателях внутрибольничной смертности в группе дексмедетомидина и галоперидола, а также в группе плацебо;
  • сокращение продолжительности пребывания в ОИТ в группе дексмедетомидина по сравнению с группой галоперидола и группой плацебо. Однако у участников были низкие показатели APACHE II, свидетельствующие о более легкой тяжести состояния.

3. Физические и когнитивные вмешательства

Интенсивность физической и когнитивной терапии по сравнению со стандартным лечением (одно исследование, 65 участников) не влияла на смертность в стационаре, количество дней без делирия и комы, количество дней без вентиляции и продолжительность пребывания в ОИТ.

4. Седативные вмешательства

Проведена ранняя целенаправленная седация у 37 пациентов из ОИТ с использованием алгоритма на основе дексмедетомидина для достижения легкой седации по сравнению со стандартной седацией с пропофолом или мидазоламом (без дексмедетомидина) — выбор препарата, способ введения, время прекращения и уровень седации оставляли на усмотрение лечащего врача. При этом не обнаружено влияния на частоту делирия, внутрибольничную смертность, количество дней без делирия и комы, дней без вентиляции, продолжительность пребывания в ОИТ.

Некоторые данные свидетельствуют о том, что отсутствие седации может быть полезным для пациентов в аспекте лучшей когнитивной функции (уменьшается продолжительность нахождения на вентиляции, по данным некоторых исследований), однако отсутствие седации потенциально увеличивает риск делирия.

5. Модифицирование окружающих факторов против стандартного ухода

Исследовался сон с затычками для ушей с 22.00 до 06.00 по сравнению со сном без ушных вкладышей у 136 участников из ОИТ. Оценивали влияние в ОИТ динамического освещения, цвета и температурных колебаний в течение 24-часовых периодов по сравнению с стандартным освещением у 734 участников из ОИТ.

Объединенные данные этих исследований не показали существенной разницы между группами в отношении частоты случаев делирия. Пациенты в ОИТ могут быть менее восприимчивыми к внешним сигналам, и применяемые изменения уровней освещения могут быть недостаточными для воздействия на циркадный ритм. Также возможно, что циркадные ритмы не могут быть затронуты у критически больных пациентов, например пациентов с тяжелым сепсисом.

Выводы

В текущем Кокрейновском обзоре основное внимание уделялось мероприятиям по профилактике по сравнению с менедж­ментом делирия в ОИТ. В целом фармакологические вмешательства не всегда предотвращали возникновение делирия или улучшали показатели эффективности лечения пациентов, такие как внутрибольничная смертность, количество дней без механической вентиляции, продолжительность пребывания в ОИТ и когнитивная функция.

Вероятно, существуют минимальные (или совершенно отсутствуют) различия между галоперидолом и плацебо для профилактики делирия в ОИТ, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы повысить уверенность в результатах. Обнаружены доказательства из одного небольшого исследования, в котором указывалось, что дексмедетомидин, противоположный галоперидолу и плацебо, снижает частоту возникновения делирия и сокращает продолжительность пребывания в ОИТ.

Выявлен недостаток доказательств для определения влияния физического и когнитивного вмешательства на делирий. Воздействие других фармакологических вмешательств, седативных и модифицирующих факторов среды требует дальнейшего изучения в крупных многоцентровых исследованиях.

Маргарита Марчук

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.