Цукровий діабет у дітей та підлітків: що необхідно врахувати при менеджменті під час пандемії COVID-19
Резюме. На сьогодні не існує достовірних даних, які б свідчили, що діти з компенсованими ендокринними захворюваннями (включаючи цукровий діабет 1-го типу) мають підвищений ризик зараження COVID-19 або прогресування до тяжкого перебігу хвороби. Так, дані досліджень китайських учених свідчать, що COVID-19 має легший перебіг у дітей, а у 4% педіатричних пацієнтів відмічають безсимптомний перебіг захворювання; тяжкі симптоми були наявні у 6% інфікованих дітей. Однак, якщо у пацієнта відсутній контроль цукрового діабету або він має хронічні ускладнення, це може послабити імунітет та, відповідно, підвищити ризик розвитку більш тяжкого перебігу інфекційного захворювання.
Тактика менеджменту пацієнтів із ЦД 1-го типу в період епідемії COVID-19 включає:
- досягнення цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) <7%;
- частий моніторинг рівня глюкози в крові;
- уникнення розвитку гіпоглікемічних станів;
- моніторинг кетонів сечі;
- підтримку достатнього водного балансу;
- правильне харчування та фізичні навантаження;
- самоізоляцію.
Обов’язковою умовою ізоляції пацієнтів із ЦД має бути достатній запас інсуліну (з достатнім терміном придатності), тест-смужок, смужок для визначення кетонів та інших медикаментів, які необхідні для контролю ЦД.
Рекомендації щодо цільового рівня HbA1c для дітей та підлітків із ЦД Американської діабетологічної асоціації (American Diabetes Association — ADA) 2020 р.:
- цільовий рівень HbA1c має бути індивідуалізованим, рівень HbA1c <7% (53 ммоль/л) підходить для більшості дітей;
- більш гнучкі показники цільового HbA1c (<7,5%, або 58 ммоль/л) рекомендовані:
− пацієнтам, які не можуть описати симптоми гіпоглікемії, не відчувають гіпоглікемію;
− при недостатньому доступі до аналогів інсуліну, сучасних технологій (помп, безперервного моніторингу глікемії);
− пацієнтам, які не можуть часто контролювати рівень глюкози у крові, або через вплив інших факторів, які підвищують рівень HbA1c.
Лікування ЦД у дітей та підлітків є багатофакторним завданням, яке включає:
- інтенсивну інсулінотерапію або багаторазові щоденні ін’єкції, або постійне підшкірне введення інсуліну;
- самостійний контроль рівня глюкози (до 6–10 разів на добу), включаючи час перед прийомом їжі, перед сном та з міркувань безпеки в певних ситуаціях;
- постійний моніторинг рівня глюкози слід проводити всім дітям та підліткам із ЦД 1-го типу;
- автоматизовані системи доставки інсуліну покращують глікемічний контроль та знижують частоту гіпоглікемій у дітей.
Загальні принципи старту та титрування інсулінотерапії у дітей та підлітків полягають у застосуванні тільки людських генно-інженерних інсулінів або аналогових інсулінів. Одразу після встановлення діагнозу ЦД необхідним є призначення стартової інсулінотерапії, яка полягає у призначенні інсуліну короткої дії підшкірно перед основним прийомом їжі (4–6 разів на добу). Через кілька днів після призначеної стартової інсулінотерапії можна перейти на комбіноване введення інсулінів пролонгованої (перед сніданком і на ніч) і короткої дії (перед основними прийомами їжі).
Добова потреба в інсуліні для дітей та підлітків:
- дебют ЦД: 0,5–0,6 Од./кг;
- період ремісії: <0,5 Од./кг;
- тривалий ЦД (>1 року): 0,7–0,8 Од./кг;
- період препубертату: 0,6–1,0 Од./кг;
- період пубертату: 1,0–2,0 Од./кг.
Епізоди декомпенсації можуть виникати через вплив контрінсулярних гормонів, неадекватну дозу інсуліну, супутні захворювання, що, відповідно, буде погіршувати перебіг ЦД. У таких випадках потреба в інсуліні може перевищувати 1,5–2 Од./кг маси тіла на добу. Однак після досягнення компенсації вуглеводного обміну доза інсуліну, як правило, знижується.
Для всіх дітей та підлітків, хворих на ЦД, рекомендовано використовувати багаторазові введення добової дози — базисно-болюсна схема інсулінотерапії або інтенсивна інсулінотерапія. Так, на інсулін тривалої/середньої дії (базальний інсулін), який вводять перед сном, припадає 30–40% добової дози, а на інсулін короткої/ультракороткої дії (прандіальний інсулін), що вводять перед основними прийомами їжі, — 60–70% добової дози.
Для кожного хворого на ЦД рекомендовано індивідуальний цільовий діапазон корекції дози інсуліну. Дітям віком <5 років, у яких рівень глюкози в крові натще знаходиться в межах 5,5–11,0 ммоль/л, рекомендовано вводити попередньо підібрану дозу інсуліну, однак, якщо їх рівень глюкози в крові становить >11 ммоль/л, рекомендовано додатково вводити 0,25 Од. інсуліну на кожні 3 ммоль/л глюкози. Для дітей віком >5 років і підлітків з рівнем глюкози крові в межах 4,5–8,5 ммоль/л рекомендовано вводити попередньо підібрану дозу інсуліну; при рівні глюкози >8,5 ммоль/л рекомендовано на кожні 3 ммоль/л глюкози додатково вводити 0,5–1 Од. інсуліну дітям та 1,0–2,0 Од. — підліткам.
Критерії ефективності інсулінотерапії включають:
- відсутність клінічних проявів декомпенсації ЦД;
- досягнення лабораторно оптимальної компенсації ЦД:
− HbA1c <7%;
− глікемія натще 5,0–7,2 ммоль/л;
− глікемія вночі 5,0–8,3 ммоль/л.
- відсутність тяжких гіпоглікемій.
Базисно-болюсна інсулінотерапія є таким режимом інсулінотерапії, при якому введення інсуліну пролонгованої дії забезпечує потребу в інсуліні в інтервалах між прийомами їжі, а інсуліну короткої/ультракороткої дії дозволяє контролювати рівень постпрандіальної глікемії. Медична раціональність застосування аналогів інсуліну полягає в тому, що вони більш близькі до фізіологічних параметрів динаміки інсуліну, що дозволяє робити ін’єкції безпосередньо під час прийому їжі, а не за 20–40 хв до їди, поряд з поліпшенням постпрандіального глікемічного контролю і в поєднанні з низьким ризиком розвитку пізньої гіпоглікемії.
Результати багатьох рандомізованих клінічних досліджень демонструють перевагу застосування аналогового інсуліну над нейтральним протаміном Хагедорна (НПХ інсулін). Так, у метааналізі 5 рандомізованих досліджень оцінювали ефективність застосування інсуліну гларгіну та НПХ-інсуліну серед 1899 хворих на ЦД (рис. 1). Результати продемонстрували, що при застосуванні інсуліну гларгіну наявний нижчий ризик розвитку гіпоглікемії, порівняно з НПХ-інсуліном при різних показниках HbA1c.
Рис. 1
Метааналіз ефективності застосування інсуліну гларгіну
Доведено, що у хворих на ЦД, які отримують швидкодіючі інсуліни, спостерігають достовірно менш виражений ступінь постпрандіальної гіперглікемії та пізніх гіпоглікемій (рис. 2).
Рис. 2

Ефективність застосування швидкодіючих інсулінів
Рекомендації Міжнародного товариства з цукрового діабету у дітей та підлітків (The International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) щодо менеджменту дітей та підлітків із ЦД для досягнення контролю захворювання при супутньому інфекційному захворюванні:
- більш частий моніторинг рівня глюкози та кетонів сечі (кров/сеча);
- глікемічні цілі: 2,0–10,0 ммоль/л та рівень кетонів у крові <0,6 ммоль/л (якщо дитина хвора);
- не відміняти інсулінотерапію;
- моніторинг та підтримка водно-сольового балансу;
- лікування симптомів та супутніх станів (лихоманка).
Рекомендації з інсулінотерапії при супутній гострій респіраторній вірусній інфекції:
- при гіперглікемії з відсутністю або лише невеликою кількістю кетонів:
− додати до інсулінотерапії 5–10% загальної добової дози інсуліну (0,05–0,1 Од./кг) короткого або ультракороткого інсуліну підшкірно. Ін’єкції рекомендовано робити кожні 2–4 год залежно від відповіді глікемії та клінічного стану;
− для інсулінових помп можна збільшити базальний інсулін, підвищити тимчасову базальну швидкість на 10–30% протягом 2–4 год або наскільки це потрібно.
- при гіперглікемії з помірною/великою кількістю кетонів або діабетичному кетоацидозі (ДКА) з комою або загрозою смерті:
− додатково додати до інсулінотерапії 10–30% загальної добової дози інсуліну (0,1–0,2 Од./кг) короткого/ультракороткого інсуліну. Ін’єкції рекомендовано робити кожні 2–4 год, залежно від відповіді глікемії та клінічного стану.
ДКА — одне з гострих ускладнень ЦД, причиною розвитку якого є дефіцит інсуліну. Найчастішою причиною розвитку кетоацидозу у хворих на ЦД є порушення режиму інсулінотерапії. Біохімічні критерії ДКА:
- гіперглікемія >11 ммоль/л;
- рН венозної крові <7,3 або бікарбонати сироватки крові <15 ммоль/л;
- кетонемія (рівень β-гідроксибутирату ≥3 ммоль/л) або середня/висока кетонурія.
У дітей та підлітків із ЦД 1-го типу ризик розвитку ДКА становить 1–10% і може підвищуватися у разі пропуску введення інсуліну, поганому глікемічному контролі, у дівчат у пубертатний період, при супутньому гастроентериті, психіатричній патології та ін.
Таким чином:
- діти з ЦД 1-го типу не мають підвищеного ризику інфікування COVID-19;
- під час карантину або супутнього захворювання є ризик розвитку декомпенсації ЦД, тож кожна дитина має бути забезпечена інсуліном та засобами контролю ЦД;
- цілі лікування, дози інсуліну та частота самоконтролю мають бути переглянуті за умов карантину або супутнього захворювання;
- аналоги інсуліну є простішими у застосуванні, мають високу ефективність та безпеку, що відіграє важливу роль у досягненні компенсації ЦД у період карантину або супутнього захворювання.