Цукровий діабет: досягнення глікемічних цілей в амбулаторних умовах

0 55

Резюме. У зв’язку з епідемією нової коронавірусної хвороби (COVID-19) система охорони здоров’я України зазнала знач­них змін. На сьогодні зміна системи надання медичної допомоги в ендокринології полягає у зменшенні обсягів стаціонарної допомоги, що, відповідно, збільшує роль амбулаторної допомоги та перехід на телемедицину. Також епідемія COVID-19 внесла зміни у законодавчу базу, а саме: скасовані Методичні рекомендації щодо призначення препаратів інсуліну (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26.03.2014 р. № 220 «Про внесення змін до Методичних рекомендацій щодо призначення препаратів інсуліну хворим на цукровий діабет у закладах охорони здоров’я»).

М.В. Власенко, Л.К. Соколова Власенко Марина Володимирівна — доктор медичних наук, професор,
завідувач кафедри ендокринології Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова
Соколова Любов Костянтинівна — доктор медичних наук,
керівник відділу клінічної діабетології Інституту ендокринології
та обміну речовин імені В.М. Комісаренка НАМН України, Київ

У зв’язку з епідемією нової коронавірусної хвороби (COVID-19) система охорони здоров’я України зазнала знач­них змін. На сьогодні зміна системи надання медичної допомоги в ендокринології полягає у зменшенні обсягів стаціонарної допомоги, що, відповідно, збільшує роль амбулаторної допомоги та перехід на телемедицину. Також епідемія COVID-19 внесла зміни у законодавчу базу, а саме: скасовані Методичні рекомендації щодо призначення препаратів інсуліну (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 26.03.2014 р. № 220 «Про внесення змін до Методичних рекомендацій щодо призначення препаратів інсуліну хворим на цукровий діабет у закладах охорони здоров’я»).

Згідно з діючим на сьогодні наказом Міністерства охорони здоров’я України від 21.12.2012 р. № 1118 «Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2-го типу», госпіталізація пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) 2-го типу для призначення/зміни режиму інсулінотерапії не є обов’язковою. Протоколом передбачено, що призначення інсулінотерапії віднесено до компетенції лікаря-ендокринолога, і відсутня прив’язка до необхідності проведення госпіталізації.

Проведення госпіталізації у випадках, не визначених протоколом, може бути визнане порушенням його положень і може бути підставою для притягнення лікаря до відповідальності. Безпідставна госпіталізація для призначення препаратів інсуліну може ускладнити пацієнтам реалізацію їх права на отримання медичної допомоги та створити бар’єри при отриманні ними необхідних препаратів.

За останні роки значно розширився спектр антигіперглікемічних препаратів (рис. 1). Так, з 1950-х років для лікування пацієнтів із ЦД здебільшого застосовували нейтральний протамін Хагедорна (НПХ) та інсулін ленте, а починаючи з 2000-х років стали доступні аналоги із тривалішою дією, а також стабільнішим профілем фармакокінетики/фармакодинаміки, такі як інсулін гларгін-100, деглюдек та гларгін-300.

Рис. 1.

Спектр антигіперглікемічних препаратів

У багатьох рандомізованих клінічних дослідженнях доведена перевага застосування аналогів інсуліну порівняно з НПХ-інсуліном. Так, у багатоцентровому відкритому рандомізованому паралельному 24-тижневому порівняльному дослідженні M.C. Riddel та співавторів (2003), в якому використовували стратегію «лікування до досягнення мети», оцінювали ефективність застосування інсуліну гларгіну-100 та НПХ-інсуліну. Усього у дослідженні взяли участь 756 пацієнтів чоловічої статі з надмірною масою тіла та ЦД 2-го типу. Пацієнтів рандомізовано на дві групи: у 1-й застосовували інсулін гларгін-100, у 2-й — НПХ-інсулін (рис. 2).

Рис. 2.

Перевага застосування аналогів інсуліну

Результати свідчать, що при застосуванні інсуліну гларгін-100:

  • на 25% більше пацієнтів досягли цільового рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) <7% без задокументованої нічної гіпоглікемії (р<0,05);
  • на 21–48% були нижчі показники інших категорій симптоматичних гіпоглікемій порівняно із НПХ-інсуліном;
  • на тлі аналогічного зниження рівня HbA1c інсулін гларгін-100 викликав значно менше всіх симптоматичних та нічних гіпоглікемій порівняно з НПХ-інсуліном.

У порівняльному клініко-економічному дослідженні IDEAL (2011) оцінювали застосування інсуліну гларгіну та НПХ-інсуліну у 349 пацієнтів із ЦД 2-го типу в реальній клінічній практиці на базі 30 українських центрів (Бездетко Н.В., Кириченко О.Н., 2014). Результати дослідження продемонстрували, що у два рази більше пацієнтів групи аналогового інсуліну досягли глікемічних цілей порівняно з групою НПХ-інсуліну (табл. 1). Також у дослідженні продемонстровано, що застосування інсуліну гларгіну-100 супроводжується меншою кількістю усіх видів гіпоглікемій у пацієнтів із ЦД 2-типу порівняно з НПХ-інсуліном (рис. 3).

Рис. 3.

Частота розвитку симптоматичної гіпоглікемії протягом останнього місяця терапії

Таблиця 1. Результати дослідження IDEAL

IDEAL (період дослідження — 6 міс)
Досліджувана група Кількість пацієнтів,
які досягли цільового рівня, %
HbA ≤7,5% Глюкоза у крові натще ≤5,5–7,0 ммоль/л
Інсулін гларгін, % 49,5 47,2
НПХ-інсулін, % 21,8 26,4
р <0,05 <0,05

В іншому дослідженні BRIGHT (2019) оцінювали ефективність застосування інсуліну гларгіну-300 та інсуліну деклюдек-100 у пацієнтів із ЦД 2-го типу, які раніше не застосовували інсулін. Продемонстровано, що пацієнти, які застосовували інсулін гларгін-300, мали нижчий ризик розвитку гіпоглікемії в період титрації, на 43 та 24% більше пацієнтів досягли контролю HbA1c <7% без розвитку гіпоглікемії порівняно із застосуванням інсуліну деглюдек-100 у період титрації (рис. 5).

Рис. 5.

Кількість пацієнтів, які досягли цільового рівня HbA1c

Таким чином, при застосуванні аналогів інсулінів існує більше шансів досягти компенсації ЦД порівняно із НПХ-інсуліном. Адже аналоги інсуліну є ефективнішими, безпечнішими, економічно доступнішими та зручнішими, що особливо важливо при здійсненні менеджменту пацієнтів в умовах телемедицини.

При стартовій інсулінотерапії аналог людського інсуліну пролонгованої дії розглядається як альтернатива людському в разі, якщо:

  • пацієнт потребує допомоги доглядача чи медичного працівника для введення інсуліну;
  • спосіб життя пацієнта обмежений регулярними симптоматичними епізодами гіпоглікемії;
  • пацієнту необхідно два рази на добу застосовувати ін’єкції НПХ-інсуліном у комбінуванні з пероральними гіпоглікемічними препаратами;
  • пацієнт не може використовувати пристрій для введення НПХ-інсуліну.

Перехід на аналог інсуліну пролонгованої дії з НПХ-інсуліну є необхідним у разі, якщо:

  • пацієнти не досягають цільового рівня HbA у зв’язку зі знач­ною гіпоглікемією, або
  • пацієнти відчувають значну гіпоглікемію при прийомі НПХ-інсуліну, незалежно від досягнутого рівня HbA, або
  • пацієнти не можуть використовувати пристрій для введення НПХ-інсуліну, або
  • пацієнти потребують допомоги доглядача чи медичного працівника для введення інсуліну.

Досягнення глікемічних цілей в амбулаторних умовах

В усіх сучасних рекомендаціях зазначено, що досягнення глікемічних цілей (табл. 2) є основним критерієм ефективності гіпоглікемічної терапії.

Таблиця 2. Рекомендовані глікемічні цілі Американської діабетичної асоціації (American Diabetes Association — ADA)

Глікемічні цілі
<7% <6,5% <8%
Рекомендований рівень для більшості невагітних дорослих пацієнтів Вибірково для окремої категорії пацієнтів:

  • при нетривалому перебігу ЦД;
  • пацієнти з ЦД, які застосовують лише метформін разом із модифікацією способу життя;
  • пацієнти з довгою очікуваною тривалістю життя;
  • відсутність ССЗ.

Якщо можливо — досягти цільового рівня без суттєвих гіпоглікемій або інших побічних ефектів терапії

Для окремої категорії пацієнтів із:

  • тяжкими гіпоглікеміями в анамнезі;
  • короткою очікуваною тривалістю життя;
  • наявністю мікро- та макросудинних ускладнень;
  • пацієнтам із тяжкими супутніми захворюваннями;

У пацієнтів, яким важко досягти глікемічної цілі, незважаючи на навчання самоконтролю ЦД, відповідний моніторинг рівня глюкози та призначення ефективних доз гіпоглікемічних препаратів, включно з інсуліном

Відомо, що рівень компенсації ЦД є запорукою виживання пацієнтів. Наявні на сьогодні дані свідчать, що в Україні лише 13–18% пацієнтів із ЦД на інсулінотерапії є компенсованими, у розвинених країнах цей показник становить вище 51% (рис. 4).

Рис. 4.

Рівень компенсації ЦД у світі

Недосягнення цільових рівнів глікемії у майбутньому призведе до суттєвого зростання ризику серцево-судинних захворювань. Так, стійке підвищення HbA1c >7% більше 1 року у пацієнтів із ЦД 2-типу підвищить ризик розвитку інфаркту міокарда на 67% та інсульту на 51%. Окрім того, у пацієнтів зростає ризик розвитку макроангіопатії нижніх кінцівок, що може підвищити ризики ампутації.

Критеріями вибору інсулінотерапії в амбулаторних умовах є:

  • ефективність інсуліну у досягненні HbA1c <7,0%;
  • інсулін із низьким ризиком розвитку гіпоглікемічного стану;
  • зручність і простота ініціації та титрації дози;
  • зручність і простота введення.

Для досягнення глікемічних цілей в амбулаторних умовах необхідно дотримуватися п’яти терапевтичних кроків:

Крок 1. Визначення глікемічних цілей.

Крок 2. Вибір інсуліну.

Крок 3. Вибір стартової дози препарату.

Крок 4. Вибір схеми титрації.

Крок 5. Контроль цільових рівнів глікемії.

Ефективність призначеного лікування визначається не лише фактом прийому чи введення препарату, але й адекватністю дози, яка підбирається до досягнення цільових рівнів. Суть методу інсулінотерапії полягає у підборі доз інсуліну, адекватних метаболізму, дієті та фізичному навантаженню пацієнта з метою досягнення контролю рівня глікемії.

Висновки

1. Ендокринолог поліклініки може призначати/змінювати режим інсулінотерапії в амбулаторних умовах, а саме — вибирати препарат інсуліну, ініціювати інсулінотерапію, переводити пацієнта з НПХ-інсуліну на аналоги інсуліну і титрувати дозу інсуліну.

2. Глікемічні цілі можуть бути досягнуті в амбулаторних умовах.

3. Аналоги інсуліну є препаратами вибору в амбулаторній інсулінотерапії.

Список використаної літератури

Пройти тест

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.