COVID-19: вплив на шлунково-кишковий тракт | Медичний часопис

0 59

Резюме. Наведено огляд дослідження стосовно впливу COVID-19 на шлунково-кишковий тракт

Актуальність

На сьогодні нова коронавірусна інфекція (COVID-19) визнана Всесвітньою організацією охорони здоров’я пандемією, яка вразила понад 3 млн осіб в усьому світі. Станом на 4 травня 2020 р. більше 3 млн людей у світі заразилися COVID-19, що спричинило понад 240 тис. смертей. Етіологічний чинник захворювання є новий коронавірус тяжкого гострого респіраторного синдрому-2 (SARS-CoV-2), який належить до роду β-коронавіруси, як і інші, вже відомі збудники цієї родини — SARS і коронавірус близько­східного респіраторного синдрому (MERS).

До основних симптомів COVID-19 відноситься підвищення температури тіла і прояви з боку респіраторної системи, також у деяких пацієнтів відзначають симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (ШКТ), такі як діарея, блювання і біль у животі. Дані китайських досліджень продемонстрували, що РНК SARS-CoV-2 наявна у зразках випорожнень заражених пацієнтів. Ці дані демонструють що SARS-CoV-2 може активно впливати на ШКТ і реплікуватися в ньому, що має важливе значення для вибору тактики лікування захворювання, на вплив щодо розповсюдження інфекції та боротьбу з нею. У цій публікації розглянуто особливості впливу SARS-CoV-2 на ШКТ (Wong S.H. et al., 2020).

ШКТ-симптоми

В основному при COVID-19, у пацієнтів виявляються респіраторні симптоми, проте у деяких пацієнтів відзначено симптоми з боку ШКТ, включаючи діарею, блювання і біль у животі. Дослідження виявили наявність РНК-вірусу в анальних мазках (Zhang W. et al., 2020; Xu Y. et al., 2020) і калі хворих на COVID-19 навіть після відсутності виділення вірусу з верхніх дихальних шляхів (Holshue M.L. et al., 2020; Tang A. et al., 2020; Young B.E. et al., 2020); окрім того, в епітеліальних клітинах ШКТ наявний рецептор ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)-2, який використовує вірус для проникнення в клітину.

У першому описаному випадку захворювання COVID-19 у 35-річного чоловіка у США повідомлялося, що пацієнт звернувся в лікарню з дводенними скаргами на нудоту і блювання, на другий день госпіталізації в нього відзначали діарею і дискомфорт у животі. РНК SARS-CoV-2 виявлена в калі пацієнта методом полімеразної ланцюгової реакції зі зворотною транскрипцією (ЗТ‑ПЛР) на 7-й день захворювання.

У наступних досліджених випадках захворювання на COVID-19 також часто повідомлялося про симптоми ШКТ. У великому дослідженні за участю 1099 пацієнтів із 552 лікарень у Китаї повідомляється, що у 55 (5,0%) пацієнтів відзначали нудоту і/чи блювання, у 42 (3,8%) — діарею (Guan W.J. et al., 2020). В інших дослідженнях діарея була у 2,0–10,1%, а нудота і/чи блювання — у 1,0–10,1% (Huang C. et al., 2020; Liu K. et al., 2020; Zhou F. et al., 2020). У групі зі 140 хворими на COVID-19 у місті Ухань розлади ШКТ виявлено у 39,6% пацієнтів (Zhang J.J.  et al., 2020), з них нудоту відзначали у 24 (17,3%), діарею — у 18 (12,9%) і блювання — у 7 (5,0%). В іншому дослідженні частота діареї досягала 35,6% із 73 пацієнтів. Цей показник вищий, ніж повідомляється в інших дослідженнях, і свідчить про варіабельності клінічних проявів захворювання. У більшості досліджень біль у животі або дискомфорт були наявні у 2,2–5,8% випадків (таблиця).

Таблиця. Огляд досліджень стосовно частоти шлунково-кишкових симптомів при COVID-19, SARS та MERS

Частота шлунково-кишкових симптомів при COVID-19, SARS та MERS, n (%)
Дослідження Кількість пацієнтів Діарея Нудота Блю­вання Біль у животі
COVID-19
Chen N. et al., 2020 99 2 (2,0) 1 (1,0) 1 (1,0)
Guan W. et al., 2020 1099 42 (3,8) 55 (5,0) 55 (5,0)
Huang C. et al., 2020 38 1 (2,6)
Liu K. et al,, 2020 137 11 (8,0)
Lu X. et al., 2020 171 15 (8,8)
Shi H. et al., 2020 81 3 (3,7) 4 (4,9)
Wang D. et al., 2020 138 14 (10,1) 14 (10,1) 5 (3,6) 3 (2,2)
Zhang J.J. et al., 2020 139 18 (12,9) 24 (17,3) 7 (5,0) 8 (5,8)
Zhou F. et al., 2020 141 9 (4,7) 7 (3,7) 7 (3,7)
SARS
Booth C.M. et al., 2003 144 34 (23,6) 28 (19,4) 28 (19,4) 5 (5,0)
Cheng V.C. et al., 2004 142 69 (48,6)
Choi K.W. et al., 2003 267 41 (15,4) 19 (7,1)
Jang T.N. et al., 2004 29 4 (13,8) 5 (17,2) 5 (17,2)
Lee N. et al., 2003 138 27 (19,6) 27 (19,6) 27 (19,6)
Leung C.W. et al., 2004 44 9 (20,5) 13 (29,5) 13 (29,5) 4 (9,1)
Liu C.L. et al., 2004 53 35 (66,0) 6 (11,3) 5 (9,4) 5 (9,4)
Peiris J.S. et al., 2003 75 55 (73,3)
MERS
Al Ghamdi M. et al., 2016 51 13 (25,5) 12 (23,5)
Almekhlafi G.A. et al., 2016 31 6 (19,4) 4 (12,9) 9 (29,0)
Arabi Y.M. et al., 2017 330 38 (11,5) 58 (17,6) 58 (17,6) 47 (14,2)
Assiri A. et al., 2013a 47 12 (25,5) 10 (21,2) 10 (21,2) 8 (17,0
Assiri A. et al., 2013b 23 5 (21,7) 4 (17,4)
Choi W.S. et al., 2016 186 36 (19,4) 26 (14,0) 26 (14,0) 15 (8,1)
Kim K.M. et al., 2015 36 7 (19,4) 5 (13,9) 5 (13,9)
Nam H.S. et al., 2017 25 8 (32,0) 8 (32,0) 8 (32,0) 8 (32,0)
Saad M. et al., 2014 70 21 (30,0) 21 (30, 17 (24,3)
Sherbini N. et al., 2017 29 8 (27.6%) 8 (27.6%) 8 (27.6%)

Як і у дорослих пацієнтів, симптоми з боку ШКТ були виявлені у групі, що включала 171 педіатричного хворого на COVID-19 (Lu X. et al., 2020). Діарея і блювання були наявні у 15 (8,8%) і 11 (6,4%) дітей відповідно. В іншому дослідженні, в якому вивчалося виділення вірусу у педіатричних пацієнтів із COVID-19, діарея була у трьох із десяти дітей (Xu Y. et al., 2020). Незважаючи на різні клінічні ознаки, такі як легкий перебіг хвороби і менша вираженість респіраторних симптомів у дітей з COVID-19, симптоми ШКТ не відрізняються від таких у дорослих.

Симптоми з боку ШКТ можуть виявлятися вже на ранніх стадіях захворювання. Наприклад, у першого пацієнта із COVID-19 у США була нудота і блювання за два дні до надходження в лікарню, діарея у нього з’явилася на другий день госпіталізації, в той час як у двох людей молодого віку з COVID-19 діарея відзначена в момент госпіталізації (Chan J.F. et al., 2020). Таким чином, діарея може бути одним із перших симптомів, а в деяких випадках може навіть з’явитися раніше, ніж лихоманка чи респіраторні симптоми.

Діарея була поширеним симптомом SARS під час спалаху інфекції у 2003 р., приблизно у 20% пацієнтів була виявлена діарея при захворюванні SARS (Lee N. et al., 2003; Leung W.K. et al., 2003). Середня тривалість діареї становила 3,7 дня і в більшості випадків самостійно проходила. В одному дослідженні відзначено, що діарея була наявна у 73% пацієнтів із SARS (Peiris J.S. et al., 2003). Дані досліджень щодо захворюваності на MERS також свідчать про супутні шлунково-кишкові симптоми (Chan J.F. et al., 2015). Так, в одному дослідженні були відзначені розлади ШКТ (діарея, нудота, блювання і біль у животі) у 11,5–32% пацієнтів із MERS. Порівняно з цими показниками симптоми з боку ШКТ при COVID-19 менш поширені, що може свідчити про відмінності тропізму вірусів.

Патогенез ураження печінки при COVID-19

Крім симптомів із боку ШКТ, у пацієнтів із COVID-19 спостерігається ураження печінки і підвищення печінкових ферментів в аналізі крові. Наявні на сьогодні дані свідчать, що у 14,8–53,1% пацієнтів із COVID-19 спостерігається підвищення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ) і помірне підвищення білірубіну в сироватці крові. Також наявні дані про підвищення гамма-глутамінтрансферази у 54% хворих на COVID-19 (Zhang C. et al., 2020).

Більшість уражень печінки були тимчасовими і мали перебіг у легкій формі, проте відзначено випадки тяжкого ураження печінки. Частота уражень печінки була вищою у пацієнтів із тяжким ступенем перебігу COVID-19. У групі із 99 пацієнтів у місті Ухань у 43 відзначалося підвищення рівня АлАТ чи АсАТ; у одного пацієнта із критичним перебігом COVID-19 був тяжкий гепатит із підвищенням АлАТ у сироватці крові до 7590 Од/л (Chen N. et al., 2020).

Поки що невідомий точний механізм ураження печінки при COVID-19, передбачається, що в основі його лежить пряма дія вірусного збудника на гепатоцити, порушення в імунній системі або гепатотоксичність застосовуваних ліків (Xu L. et al., 2020). Висунуто припущення, що вірус SARS-CoV-2 може зв’язуватися з холангіоцитами через рецептор АПФ-2 і тим самим спричиняти порушення функції печінки. Слід відзначити, що гістологічне дослідження біопсії печінки померлого пацієнта з COVID-19 показало мікровезикулярний стеатоз і помірно виражене лобулярне запалення (Xu Z. et al., 2020). Подібні гістологічні зміни можуть бути викликані інфекцією SARS-CoV-2 або медикаментозним ураженням печінки. Зазначимо, що вірусних включень у печінці не виявлено. Необхідні подальші дослідження для вивчення впливу SARS-CoV-2 на клітини печінки.

Патогенез ураження ШКТ при COVID-19

Дані попередніх досліджень захворюваності на SARS свідчать, що коронавірус має тропізм до ШКТ. РНК SARS-CoV виявляли в калі хворих на SARS (Hung I.F. et al., 2004). У інших дослідженнях при електронній мікроскопії біоптатів та аутопсійних зразків із товстого і тонкого кишечнику виявлена активна реплікація вірусу. Подібні відхилення з боку кишечнику спостерігали при MERS (Zhou J. et al., 2017). Тропізм вірусу до ШКТ може пояснити часті симптоми діареї при COVID-19. Деякі вчені припускають, що виділення вірусу з калом може призвести до поширення захворювання через систему каналізації (Yu I.T. et al., 2004).

Вивчення геномної послідовності вірусу продемонструвало, що SARS-CoV-2 на 79,6% ідентичний SARS, обидва віруси кодують і експресують ген глікопротеїну шиповидних відростків, можуть зв’язуватися з рецептором AПФ-2 для проникнення у клітини людини (Zhou P. et al., 2020). Біологічна роль цього мембранного ферменту полягає у перетворенні ангіотензину I в ангіотензин 1–9 та ангіотензин II в ангіотензин 1–7. При цьому відбувається не лише інактивація ангіотензину II, але й утворення пептиду ангіотензину 1–7, який сам по собі має масу біологічних ефектів (вазодилатація, посилення діурезу, зменшення вираженості оксидативного стресу, проліферації та фіброзу). АПФ-2 наявний у тканинах легень, ШКТ, серця, нирок та мозку. Ці дані становлять цінну інформацію про рецептор-опосередковане проникнення вірусу SARS-CoV-2 у клітини господаря і можуть становити основу для його потенційного фекально-орального шляху передачі.

Подальші дослідження

Тропізм SARS-CoV-2 до ШКТ, його наявність у калі та супутні шлунково-кишкові симптоми мають важливе значення як для лікування пацієнта, так і для боротьби з поширенням інфекції. Медичний персонал повинен бути попереджений про шлунково-кишкові симптоми при COVID-19, особливо у тому разі, коли вони є предвісниками COVID-19.

Результати ряду досліджень доводять наявність вірусної РНК в калі або анальних мазках у пацієнтів із COVID-19. У дослідженні з аналізом даних 73 пацієнтів із COVID-19 продемонстровано, що у 39 (53,4%) хворих визначали РНК SARS-CoV-2 у калі (протягом 12 днів). Занепокоєння викликає факт, що у 17 (23,3%) пацієнтів вірусна РНК у калі визначалася навіть після отримання негативних результатів із дихальних шляхів. В іншому дослідженні у 10 пацієнтів педіатричного профілю порівнювали результати тестів ректальних і носоглоткових мазків; у результаті продемонстровано, що у восьми дітей тривало отримували позитивні ректальні мазки навіть після негативних тестів із носоглотки. Більше того, у двох дітей виявлені позитивні ректальні мазки, незважаючи на те що за 24 год до цього ректальний мазок був негативним. Значення порогового циклу (Ct) із калу на 7-й день хвороби з першого випадку COVID-19 у США становило 36–38, тоді як Ct у пацієнтів педіатричного профілю було нижче. Це дозволяє припустити, що виділення вірусу із ШКТ може зберігатися після регресії клінічних симптомів захворювання. Попереднє дослідження SARS показало, що вірусна РНК може виявлятися у калі пацієнтів із SARS протягом 30 днів після одужання (Chan K.H. et al., 2004).

Ці дані свідчать про високу інфекційність вірусу. Нещодавно проведене дослідження щодо вивчення особливостей впливу навколишнього середовища показало, що SARS-CoV-2 може залишатися життєздатним в аерозолях протягом 3 год, на пластиці з нержавіючої сталі —до 72 год (van Doremalen N. et al., 2020). Тож необхідні подальші дослідження для вивчення SARS-CoV-2. Адже фекально-оральний шлях передачі інфекції може призвести до збільшення виникнення нових випадків, як було при великому спалаху SARS, спричиненому випарами з каналізацій в Amoy Gardens під час епідемії в Гонконзі.

Тож перед вченими постає питання про доцільність включення дослідження анального мазка до стандартних тестів при виписці пацієнтів із COVID-19 (Yeo C. et al., 2020), а також переглянути використання засобів індивідуального захисту при проведенні ендоскопічних процедур (Repici A. et al., 2020).

Список використаної літератури

Анна Хиць

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.