Цереброваскулярна патологія: мультидисциплінарний підхід до лікування пацієнтів

0 89

Резюме. 8 жовтня 2019 р. в Харкові пройшов Науково-практичний семінар «Мультидисциплінарний підхід до лікування пацієнтів з цереброваскулярною патологією та менеджмент болю», організатором якого виступила Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Традиційно захід зібрав велику кількість практикуючих лікарів — неврологів, сімейних лікарів, терапевтів — із Харківської, Сумської та Полтавської областей.

Судинні захворювання головного мозку. Роль нейропротекції

Професор Олена Товажянська, завідувачка кафедри неврології № 2 Харківського національного медичного університету, нагадала, що ключовими факторами ризику цереброваскулярних захворювань є артеріальна гіпертензія (АГ), атеросклероз та цукровий діабет, важливими також є генетичні фактори, зокрема поліморфізм генів APOE та MTHFR. Вона зазначила, що на етапі формування неневрологічних факторів вже відбуваються процеси, які напевно визначатимуть те, наскільки виражена і як швидко буде розвиватися цереброваскулярна патологія, наскільки виражено й значимо будуть пошкоджуватися структури головного мозку і формуватися та чи інша клінічна симптоматика. На етапі, коли ще не може бути встановлений діагноз цереброваскулярної патології, вже створюються передумови для того, що клітини головного мозку, можливо, знаходитимуться під негативним впливом.

Результати проведених досліджень свідчать, що наявність судинних факторів ризику в молодому і середньому віці є потенційною причиною когнітивного зниження в зрілому віці. Ті, у кого у віці 40–44 роки загальна сума за факторами ризику була вищою, демонструють гірші результати в тестах, за якими оцінюють пам’ять, швидкість обробки інформації, вербальні здібності.

Доповідачка детально зупинилася на шляхах формування цереброваскулярної патології, зауваживши, що при артеріопатіях порушується прохідність судин, зменшується об’єм кровотоку, розвивається фокальне чи дифузне ураження, яке призводить до формування певного неврологічного дефіциту. Водночас з цими додатковими негативними процесами відбувається розвиток запальних змін, порушення проникності гематоенцефалічного бар’єра, вторинні авто­імунні ураження. Загалом це призводить до того, що клітини мозку вражаються, незалежно від того, знаходяться вони в зоні стратегічного ураження судинної системи чи ні.

Показано, що при гострих порушеннях мозкового кровообігу ней­рональне ушкодження виникає не тільки в ділянці гострої церебральної ішемії, але і в неішемізованих ділянках головного мозку, які мають синаптичні зв’язки із первинним вогнищем ураження (в гіпокампі, таламусі, чорній субстанції). При ішемічно-гіпоксичному каскаді неоднорідні етіологічні агенти запускають однотипні процеси, які викликають порушення функціонування клітини та її загибель.

На сьогодні йдеться про тісний зв’язок судинної патології та ней­родегенеративних процесів. Показано, що при судинній патології у 30–80% випадків виникають нейродегенеративні порушення, і навпаки, при нейродегенеративних процесах до 50% наявні явища судинного ураження. Тому таке поєднання теж обов’язково слід враховувати.

Клінічними проявами цереброваскулярної патології є рухові та когнітивні порушення, емоційні й поведінкові розлади, порушення мови. Слід зазначити, що судинні когнітивні порушення зазвичай характеризуються зниженням уваги, виконавчих функцій і психомоторною загальмованістю, в той час як порушення пам’яті можуть не спостерігатися.

Лікування і профілактика цереброваскулярної патології включає корекцію судинних факторів ризику (контроль артеріального тиску (АТ), стабілізація ритму серця, нормалізація рівня глюкози і ліпопротеїдів у крові тощо), забезпечення здорового способу життя (конт­роль маси тіла, відмова від куріння, обмеження вживання кухонної солі тощо), покращення церебральної гемодинаміки, нейропротекцію (цитопротекцію).

Враховуючи складність патофізіологічного каскаду при ішемічному інсульті та хронічних порушеннях мозкового кровообігу, однією із перспективних терапевтичних стратегій є вибір препарату з мультимодальною дією, який націлений на ряд ключових механізмів ішемічного каскаду. Таким препаратом поліфакторної нейропротекторної та метаболічної дії, на думку доповідачки, є депротеїнізований гемодериват із крові телят. Показано, що цей засіб підвищує виживаність клітин головного мозку і знижує їх смертність внаслідок глобальної церебральної ішемії, покращує когнітивні функції та загальний клінічний стан у пацієнтів з мультиінфарктною і змішаною деменцією, швидкість когнітивних реакцій, концентрацію уваги, мислення, соціальну активність, а також відновлює порушені внаслідок ішемічного інсульту когнітивні функції. Результати дослідження ARTEMIDA STUDY продемонстрували тенденцію до зниження частоти розвитку постінсультної деменції на 30% порівняно з плацебо.

Нейрокогнітивні порушення: від механізмів розвитку до клінічної практики

Професор Тамара Міщенко, завідувачка кафедри клінічної неврології, психіатрії та наркології Харківського національного університету імені В.Н. Каразіна, головний науковий співробітник Державної установи (ДУ) «Інститут неврології, психіатрії та наркології Національної академії медичних наук (НАМН) України», у своєму виступі приділила увагу нейрокогнітивним розладам. Вона нагадала, що відповідно до Діагностичної і статистичної настанови щодо психічних розладів 5-го видання (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5-th edition — DSM-5), нейрокогнітивні порушення розподіляють на малі нейрокогнітивні розлади, великі нейрокогнітивні порушення і делірій. Для того щоб встановити діагноз нейрокогнітивного розладу, необхідно провести оцінку сприйняття, уваги, навчання та пам’яті, мови; керуючих, психомоторних та соціально-когнітивних функцій. Про наявність у пацієнта малих нейрокогнітивних розладів свідчить підтверджене легке (помірне) зниження когнітивних функцій порівняно з минулим рівнем в одній або декількох когнітивних сферах на основі скарг пацієнта чи його родичів, нейропсихологічних тестів, при цьому когнітивне порушення не викликає порушень незалежності в повсякденній активності. За наявності великого нейрокогнітивного розладу людина потребує сторонньої допомоги.

Серед причин нейрокогнітивних порушень виділяють: нейродегенеративні захворювання (хвороба Альцгеймера, деменція з тільцями Леві, хвороба Паркінсона, прогресуючий над’ядерний параліч, хорея Гентінгтона, спіноцеребелярні дегенерації), судинні захворювання головного мозку (інсульт, хронічна ішемія мозку), змішані (судинно-дегенеративні) порушення, дисметаболічні енцефалопатії, нейроінфекції та демієлінізуючі захворювання, черепно-мозкову травму, пухлини головного мозку, ліквородинамічні порушення.

Критерії судинного нейрокогнітивного розладу включають чіткий часовий зв’язок із гострими або тимчасовими порушеннями мозкового кровообігу, стабілізацію поза судинними катастрофами, часті неврологічні розлади, дані нейровізуалізації. Судинні нейрокогнітивні розлади можуть виникати внаслідок ішемічних інсультів, внутрішньомозкових крововиливів, підоболонкових геморагій, хронічних порушень мозкового кровообігу тощо.

Т. Міщенко звернула увагу на те, що макроангіопатії (інсульти) є головною причиною судинних нейрокогнітивних розладів, мікроангіопатії також можуть спричиняти розвиток нейрокогнітивних порушень, однак у більшості випадків ця патологія змішана. Так, хвороба Альцгеймера і судинна патологія мають схожі фактори ризику, серед яких провідне місце займає АГ.

Треба пам’ятати, що оборотні нейрокогнітивні порушення можуть виникати на фоні соматичної патології (ендокринна патологія, хронічна ниркова чи печінкова недостатність), тривалих больових синдромів, тривожних, депресивних розладів, стресу від госпіталізації, дезадаптації при низьких адаптивних можливостях, перевтомлення, некомфортного середовища у стаціонарі. Крім того, нейрокогнітивні порушення може викликати прийом лікарських препаратів, зокрема седативних і снодійних засобів, анальгетиків, психотропних, кардіальних, протипухлинних, протипаркінсонічних препаратів, антиконвульсантів, холінолітиків, кортикостероїдів. Факторами ризику розвитку нейрокогнітивних порушень є генетичні фактори (сімейна схильність, поліморфізм гена APOE), фактори судинного ризику (АГ, ожиріння і надмірна маса тіла, гіперхолестеринемія в середньому віці, цукровий діабет, метаболічний синдром), неправильний спосіб життя (куріння, гіподинамія, зловживання алкоголем) і харчування, депресія, травматичне ураження мозку в анамнезі, професійні шкідливості, інфекційні агенти, тривале перебування в шумному приміщенні.

Діагностика нейрокогнітивних порушень обов’язково повинна включати клінічне обстеження пацієнта, проведення інструментальних і лабораторних методів дослідження, а також нейровізуаліційне дослідження. Велике значення має наявність у пацієнта неврологічних симптомів, які дозволяють відрізнити нейродегенеративні процеси від судинних. Об’єктивізацію когнітивних порушень проводять за допомогою клінічних шкал (загальна шкала порушень, клінічна рейтингова шкала деменцій) та нейропсихологічних тестів (Монреальська шкала, тест малювання годинника, коротка шкала оцінки психічного статусу тощо).

Доповідачка зазначила, що при проведенні магнітно-резонансної томографії обов’язково слід звертати увагу на розміщення вогнищ, якщо вони наявні в таких стратегічних зонах, як басейн передньої та задньої мозкових артерій, базальні ганглії, прилегла біла речовина, а також ділянка стику потиличної, скроневої та тім’яної кори, це може свідчити про високий ризик розвитку нейрокогнітивних порушень.

Відповідно до рекомендацій, на етапі первинної медичної допомоги сімейний лікар при підозрі на когнітивні порушення повинен провести збір скарг і анамнез хвороби зі слів пацієнта чи родичів, скринінгове дослідження когнітивних порушень (за допомогою шкали Mini-Cog), виключити захворювання, які можуть бути причиною оборотних когнітивних порушень (депресія, психоз, соматичні захворювання). За наявності нейрокогнітивних порушень (після проведеної діагностики) необхідно направити пацієнта на другий рівень — до нев­ролога чи психіатра, адже цей діагноз може встановити тільки спеціаліст після проведення розширених нейро­психологічних досліджень. При неефективності лікування або незрозумілому генезі захворювання пацієнт направляється на третій рівень надання медичної допомоги.

Говорячи про принципи лікування нейрокогнітивних порушень, Т. Міщенко звернула увагу на те, що лікування обов’язково повинно включати усунення оборотних когнітивних розладів (терапія метаболічних порушень, депресії), корекція факторів ризику серцево-судинних захворювань (терапія АГ, кардіальної патології), вплив на нейротрансмітерні системи, застосування нейропротекторів. При терапії малих нейрокогнітивних порушень рекомендовані засоби з метаболічною та вазоактивною дією, при великих нейрокогнітивних порушеннях — засоби, які діють на нейромедіаторні системи. Обов’язковими є немедикаментозні методи — підвищення когнітивного резерву (когнітивні тренінги, розвиток соціальних зв’язків, зниження рівня депресії, виконання розумових і фізичних вправ), аромотерапія, музикотерапія, психотерапія, масаж, психоосвіта пацієнта та його сім’ї, організація повсякденної активності тощо.

Сучасна концепція «антивікової стратегії» підтримки когнітивного здоров’я передбачає доцільність використання декількох ключових рекомендацій, зокрема підтримку фізичної та соціальної активності, інтелектуального функціонування, терапію і профілактику серцево-судинних і цереброваскулярних захворювань, контроль факторів ризику, дотримання режиму сну, контроль психотичних порушень, пов’язаних із деменціями.

Фактори ризику мозкового інсульту. Як йому запобігти?

Олена Пісоцька, доцент, голов­ний лікар ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», зазначила, що цереброваскулярні захворювання є однією з основних причин смертності та інвалідизації населення всієї планети. Згідно з прогнозами спеціалістів Все­світньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), кількість цереброваскулярних захворювань зростатиме, що пов’язано з постарінням населення планети і підвищенням поширеності в популяції факторів ризику.

Найтяжчим проявом цереброваскулярної патології є мозковий інсульт (МІ). Щорічно у світі відбувається приблизно 17 млн випадків МІ, близько 6 млн людей гинуть внаслідок цього захворювання. У США щорічно витрачається 30 млрд дол. на лікування пацієнтів, які перенесли інсульт. Поширеність цього захворювання становить 150–200 випадків на 100 тис. населення у світі та 278 випадків на 100 тис. — в Україні. Щорічно в Україні реєструють 100–120 тис. нових випадків МІ, з яких 36% — у людей працездатного віку. Біля 40% хворих помирають протягом першого року, 25% — протягом першого місяця, 10–20% — повертаються до праці, 20–43% — потребують сторонньої допомоги, 33–48% — мають рухові порушення, 18–27% — мовні розлади. В Україні інвалідизація після МІ займає 1-ше місце серед причин первинної інвалідності в країні.

На сьогодні виділяють немодифіковані (вік, стать, спадковість за цереброваскулярними захворюваннями) і модифіковані (АГ, дисліпідемія, цукровий діабет, надмірна маса тіла, гіподинамія, фібриляція передсердь, стеноз сонних артерій, апное уві сні, метаболічний синдром, куріння, вживання наркотиків, вживання великої кількості алкоголю, оральні контрацептиви, мігрень тощо) фактори ризику МІ.

У структурі інсультів геморагічний інсульт становить 12%, ішемічний (атеротромботичний, лакунарний, криптогенний, кардіоемболічний) — 88%. Причиною розвитку ішемічного інсульту є атеросклеротичний і атеротромботичний стеноз екстракраніальних артерій шиї та великих базальних церебральних артерій, артеріо-­артеріальна емболія з атеротромботичних вогнищ, системна емболія із кардіальних джерел (штучні клапани, миготлива аритмія, внутрішньосерцеві тромби, дилатаційна кардіоміопатія, нещодавно перенесений інфаркт міокарда, внутрішньосерцеві шунти), а також ліпогіаліноз дрібних судин, який призводить до лакунарних уражень. Менш часті причини — розшаровуюче ураження артерій шиї, васкуліт, тромбоз внаслідок коагулопатії.

Доповідачка звернула увагу на те, що в патогенезі ішемічного інсульту — гемодинамічний (часткова чи повна обструкція брахіоцефальних артерій внаслідок атеросклерозу, деформації, гіпоплазії) та емболічний (закупорка гілок внутрішньомозкових артерій з серця (кардіогенна емболія) та із брахіоцефальних артерій, уражених атеросклерозом (артеріо-артеріальна емболія)) механізм ішемії. На сьогодні одним із основних факторів ризику ішемічного інсульту є атеросклеротичне ураження судин мозку. Згідно з визначенням ВООЗ, атеросклероз розглядають як варіабельну комбінацію змін внутрішньої оболонки (інтими) артерій, таких як накопичення ліпідів, складних вуглеводів, фіброзної тканини, компонентів крові, кальцифікації та супутніх змін середньої оболонки (медіа). Саме комплекс інтима–медіа є одним із найвідоміших ранніх маркерів атеросклерозу. Потовщення комплексу інтима–медіа в поєднанні з дисліпідемією і АГ називають «смертельним тріо», яке призводить до розвитку ішемічного інсульту, тяжкої інвалідизації та смерті пацієнта. Існує декілька етапів формування атеросклеротичної бляшки: доліпідна стадія, стадія ліпоїдозу, ліпосклерозу, атероматозу. Саме під час останньої стадії утворюється пристінковий тромб, який раптово і різко обмежує кровотік в артерії, виникає атеротромбоз — провідна причина смертності населення. Клінічними проявами атеросклерозу є ішемічний інсульт, інфаркт міо­карда, транзиторна ішемічна атака, стенокардія, ураження периферичних судин. Слід пам’ятати, що клінічні ознаки атеротромбозу зазвичай проявляються у більше ніж одному артеріальному басейні, тому у пацієнтів, які перенесли МІ, можуть бути наявні ознаки хвороб серця чи захворювань периферичних судин.

Говорячи про терапію, О. Пісоцька зазначила, що статини позитивно впливають на біологію атеросклеротичної бляшки. Зокрема, вони знижують накопичення ліпідів, нормалізують функцію ендотеліальних клітин, знижують проникнення запальних клітин у бляшку, впливають на проліферацію гладком’язових клітин, пригнічують агрегацію тромбоцитів, зменшують тромбоутворення. Крім того, статини мають плейотропні властивості: відновлюють ендотеліальну дисфункцію, мають антиішемічний, антитромботичний, імуномодулювальний, протизапальний, антиоксидантний, гіпотензивний, кардіотонічний, антиаритмічний ефект, стимулюють синтез остеобластів, знижують утворення амілоїду.

Результати метааналізу 26 великомасштабних клінічних досліджень за участю >90 тис. пацієнтів свідчать, що статини достовірно знижують ризик розвитку МІ на 21%. Доведено, що аторвастатин є високоефективним препаратом для первинної та вторинної профілактики ішемічного інсульту і транзиторних ішемічних атак. Саме аторвастатин у дозі 10–20 мг/добу є обґрунтованою терапією для первинної профілактики у пацієнтів без ішемічної хвороби серця. Пацієнтам високого і дуже високого ризику, які перенесли інфаркт міокарда чи МІ, рекомендовані вищі дози статинів, зокрема 40–80 мг/добу за умови хорошої переносимості.

Відомо, що атеросклероз супроводжується порушенням реологічних властивостей крові, тому згідно з новими рекомендаціями Американської кардіологічної асоціації та Американської колегії кардіологів (American Heart Association/American College of Cardio­logy — AHA/ACC, 2019), ацетилсаліцилова кислота в низьких дозах рекомендована всім пацієнтам високого ризику.

Когнітивні порушення: підходи до лікування

Тетяна Слободін, професор кафедри неврології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, під час відеовиступу звернула увагу слухачів на проблему когнітивних порушень, підкресливши, що когнітивний дефіцит лежить в основі багатьох захворювань. Причинами судинних когнітивних порушень можуть бути атеросклероз, артеріосклероз, амілоїдна ангіопатія, васкуліт, судинні аномалії тощо. При прогресуючій підкорковій енцефалопатії, окрім когнітивних порушень підкоркового типу, у хворих можуть відзначатися порушення ходи/рівноваги, сечовипускання, емоційно-мотиваційні розлади. Без цих додаткових клінічних проявів встановлювати діагноз судинних когнітивних розладів недоцільно.

Доповідачка зазначила, що для судинних когнітивних розладів не характерні порушення пам’яті на поточні події, у пацієнтів із цією патологією не порушуються запам’ятовування і відтворення подій, водночас можливі психомоторна загальмованість, труднощі зосередження, порушення довільної уваги, аналітичних здібностей, зниження ініціативи та мотивації, зорово-просторові порушення.

Слід пам’ятати, що при судинних когнітивних порушеннях доволі часто діагностують не лише атеросклероз, але й амілоїдну ангіопатію, а тому застосування тромболітичної, антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії може сприяти виникненню геморагічних вогнищ, особливо при судинній підкорковій енцефалопатії. Щодо судинної деменції, то показано, що застосування антитромбоцитарної терапії уповільнювало когнітивне зниження, викликало ризик геморагії. Вважається, що при виборі антитромбоцитарної терапії перевагу слід віддавати цилостазолу, який є альтернативою ацетилсаліциловій кислоті. Терапія антитромбоцитарними препаратами повинна використовуватися тільки для вторинної профілактики інфарктів та інсультів. Статини не показали позитивного впливу на профілактику деменції. Також немає переконливих доказів впливу будь-яких засобів терапії цукрового діабету для запобігання когнітивному зниженню і деменції.

На сьогодні не викликає сумніву той факт, що для судинної деменції та хвороби Альцгеймера існують загальні фактори ризику — цукровий діабет, підвищений АТ, куріння, хвороби серця, гомоцистеїнемія, ожиріння. Доведено, що АГ є фактором ризику судинної деменції: тяжкість цереброваскулярних захворювань асоційована з підвищенням систолічного АТ; прогресуюче ураження білої речовини асоціювалося з тимчасовими коливаннями АТ. Показано, що АГ в середньому віці повинна суворо контролюватися для профілактики когнітивних порушень, оскільки вона може призводити до ремоделювання судинної стінки, ендотеліальної дисфункції, розвитку атеросклерозу і як наслідок — тих змін, які спричиняють розвиток судинних когнітивних порушень. Водночас агресивне зниження АТ у пацієнтів старших вікових груп пов’язане з прогресуючим розвит­ком когнітивних порушень і судинної деменції, а також ризиком приєднання альцгеймеровських змін у мозку.

Т. Слободін звернула увагу на те, що АГ, ожиріння та гіперліпідемія втрачають своє значення з віком, тоді як потенційно загрозливими стають ортостатична гіпотензія, зменшення маси тіла, низький рівень холестерину, асоційований із порушеннями катаболізму. Слід пам’ятати, що факторами ризику розвитку судинної деменції в середньому (45–65 років) віці є АГ, ожиріння, зниження слуху, у старшому (старше 65 років) — куріння, депресія, ортостатична гіпотензія, фізична неактивність, соціальна ізоляція, цукровий діабет.

При судинних когнітивних порушеннях необхідно уникати застосування вітаміну Е та антипсихотиків. Як симптоматична терапія рекомендовані інгібітори холінестерази (галантамін, донепезил), а також антагоністи NMDA-рецепторів (мемантин). При призначенні інгібіторів холінестерази необхідно пам’ятати, що вони покращують когнітивні функції у пацієнтів із хворобою Альцгеймера і деменцію з тільцями Леві, але суттєво не впливають на судинну деменцію. Крім того, вони можуть викликати зниження симпатичних реакцій і брадіаритмію, підвищуючи ризик ортостатичної гіпотензії та синкопе, тому призначатися вони повинні обов’язково тільки після ретельного обстеження пацієнта і проведення ортостатичних проб. У пацієнтів зі змішаною деменцією і ортостатичною гіпотензією до інгібіторів холінестерази доцільно додавати донори холіну, зокрема холіну альфосцерат, які зумовлюють нейропротекторну дію. Що стосується терапії саме судинної деменції, то досі не існує схвалених препаратів для лікування пацієнтів із цією патологією.

Проведений Науково-практичний семінар ще раз підтвердив необхідність таких навчальних заходів для практикуючих лікарів у подальшому, адже завдяки безперервній освіті вони можуть не тільки отримати нову інформацію стосовно інноваційних методів лікування пацієнтів із цереброваскулярною патологією, а й підвищити свій професійний рівень.

Марина Колесник,
фото автора

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.