Бронхіальна астма: клінічні рекомендації NICE 2020 | Медичний часопис

0 11

Резюме. 12 лютого 2020 р. видано оновлені рекомендації, розроблені фахівцями Національного інституту охорони здоров’я та удосконалення медичної допомоги (National Institute for Health and Care Excellence), Велика Британія, переглянуто рекомендації з діагностики, лікування та спостереження дорослих, підлітків і дітей із бронхіальною астмою (БА). Мета роботи — оптимізація діагностики та якості контролю за перебігом захворювання. До чинної настанови не ввійшли питання ведення пацієнтів із гострим нападом або тяжким перебігом БА. Їх повний виклад представлено на офіційному ресурсі NICE.

Первинна клінічна оцінка

Анамнез

1. Структурований збір даних анамнезу у пацієнтів з БА має включати оцінку таких симптомів, як:

  • хрипи, кашель або задишка, а також будь-які добові або сезонні зміни цих симптомів;
  • відомості про будь-які тригери, які погіршують симптоматику;
  • особистий або сімейний анамнез атопічних розладів.

2. У діагностиці захворювання не слід використовувати клінічні симптоми окремо від результатів об’єктивних діагностичних тестів.

3. У діагностиці БА спиратися не лише на дані анамнезу атопічних розладів.

Клінічний огляд

4. Оцінити наявність поліфонічних експіраторних хрипів та ознак інших респіраторних симптомів. Однак зважати на те, що навіть за відсутності патологічних змін при об’єктивному огляді у людини може бути БА.

Первинне лікування та об’єктивна діагностика гострих симптомів при госпіталізації

5. Терміново призначати лікування, якщо самопочуття пацієнта швидко погіршується, та проводити об’єктивні діагностичні тести (наприклад вимірювання фракції видиху оксиду азоту (тест FeNO), спірометрія та пікфлоуметрія), якщо обладнання доступне і проведення діагностичних тестів не перешкоджає наданню допомоги щодо усунення гострого нападу БА.

6. Якщо термінове виконання функціональних тестів у осіб із гострим нападом БА при госпіталізації неможливе, їх проводять після усунення нападу, рекомендуючи пацієнту негайно звернутися до свого лікуючого лікаря при повторному погіршенні стану до моменту отримання діагностичних висновків.

7. Зважати на те, що результати спірометрії та тесту FeNO можуть бути недостовірними у пацієнтів, які раніше отримували емпіричне лікування інгаляційними кортикостероїдами.

Діагностичні тести при БА

8. Діагностуючи БА, не пропонувати проведення таких тестів:

  • шкірна алергопроба;
  • загальний та специфічний імуноглобулін (IgE) у сироватці крові;
  • кількість еозинофілів у сироватці крові;
  • проба з фізичним навантаженням (для дорослих віком від 17 років).

9. Застосовувати шкірні прик-тести на аероалергени або специфічні IgE-тести для визначення тригерів після встановлення діагнозу БА.

Професійна БА

10. Перевірити можливу наявність професійних чинників, які провокують розвиток професійної БА, опитуючи працевлаштованих осіб із підозрою на розвиток нового захворювання чи погіршення контролю за перебігом раніше встановленої БА та уточнюючи нижченаведене:

  • чи покращується стан у вільні від роботи дні?
  • чи покращується стан у період відпустки (час робочої перерви у відпустці довший, ніж на вихідних чи між змінами)?

Переконайтеся, що відповіді зафіксовано для подальшого аналізу.

11. Направити пацієнтів із підозрою на професійну БА до фахівців із професійної БА.

Діагностика БА у дітей раннього віку

1. Діти віком до 5 років із підозрою на БА мають регулярно оглядатися фахівцем. Терапевтичні заходи мають прийматися на основі клінічного висновку лікуючого лікаря. За наявності відповідної симптоматики на момент досягнення дитиною 5 років варто запропонувати проведення дитині об’єктивних діагностичних тестів.

2. Якщо дитина не може виконати діагностичні тести:

  • продовжувати лікування на основі спостереження та клінічного висновку;
  • повторити спробу виконати тести через 6–12 міс до отримання задовільних результатів;
  • розглянути можливість обстеження у відповідного спеціаліста, якщо неодноразові спроби дитини пройти діагностичні тести невдалі.

Об’єктивні діагностичні тести в діагностиці БА у дорослих, підлітків та дітей віком від 5 років

Оцінка ступеня запалення дихальних шляхів

Вимірювання фракції видиху оксиду азоту (тест FeNO)

1. Пропонувати тест FeNO дорослим (віком від 17 років) за підоз­ри на наявність БА. Результат вважати позитивним за умов результату FeNO на рівні ≥40 ppb (Parts per billion).

2. Розглянути можливість проведення тесту FeNO у дітей та підлітків (віком 5–16 років), якщо після первинної оцінки діагноз неможливо встановити, а також:

  • показники спірометрії на рівні нормальних значень або
  • дані спірометрії свідчать про наявність обструкції в поєднанні з негативними результатами тесту на зворотність бронхообструкції;
  • вважати позитивним значення тесту FeNO на рівні ≥35 ppb.

3. Якщо пацієнт палить, це може сприяти зниженню показників тесту FeNO.

Легеневі функціональні тести

Спірометрія

4. За підозри на наявність БА необхідно пропонувати проведення спірометрії дорослим, підліткам та дітям віком від 5 років і старше. Позитивним результатом, що свідчить про обструкцію, вважати показники співвідношення форсованого видиху за 1 с до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЄЛ — індекс Тифно) <70% (або менше нижньої межі відомих нормальних значень).

Тест на зворотність бронхообструкції (бронходилатаційний тест — БДТ)

5. Пропонувати проведення БДТ дорослим (віком від 17 років) за результатами спірометрії, що свідчать про обструкцію (ОФВ1/ФЖЄЛ <70%). Збільшення ОФВ1 на ≥12% разом зі зростанням об’єму видиху на ≥200 мл вважати позитивним тестом.

6. Пропонувати проведення БДТ дітям та підліткам (віком 5–16 років) за результатами спірометрії, що свідчать про обструкцію (ОФВ1/ФЖЄЛ <70%). Збільшення ОФВ1 на ≥12% вважати позитивним тестом.

Пікфлоуметрія

7. Оцінювати зміни пікової швидкості видиху протягом 2–4 тиж у дорослих (віком від 17 років) за умов діагностичної невизначеності після первинної клінічної оцінки та проведення тесту FeNO, а також:

  • за наявності нормальних значень спірометрії або
  • обструктивних даних спірометрії, оборотної обструкції (позитивний БДТ), але значеннях тесту FeNO ≤39 ppb.

Позитивним тестом слід вважати значення варіабельності >20%.

8. Розглянути можливість моніторингу пікфлоуметрії протягом 2–4 тиж у дорослих (віком від 17 років), якщо після первинної оцінки діагноз все ще не встановлено і пацієнти мають:

  • обструктивні дані спірометрії та
  • результати, що свідчать про незворотність обструкції (негативний БДТ) та
  • рівень FeNO 25–39 ppb.

Позитивним тестом слід вважати значення варіабельності >20%.

9. Здійснювати моніторинг пікфлоуметрії протягом 2–4 тиж у дітей та підлітків (віком 5–16 років) за умов діагностичної невизначеності після первинної клінічної оцінки та проведення тесту FeNO, а також:

  • за наявності нормальних значень спірометрії або
  • обструктивних даних спірометрії, даних про незворотну обструкцію дихальних шляхів (негативний БДТ) та рівень FeNO ≥35 ppb.

Позитивним тестом слід вважати значення варіабельності >20%.

Оцінка гіперреактивності дихальних шляхів

Провокаційний тест із гістаміном або метахоліном

10. Запропонуйте проведення провокаційного тесту з гістаміном або метахоліном дорослим (віком від 17 років) за умов невизначеного діагнозу БА на тлі нормальних показників спірометрії та:

  • рівня FeNO ≥40 ppb і відсутності змін показників пікфлоуметрії або
  • рівня FeNO ≤39 ppb і варіабельності значень пікфлоуметрії.

Позитивним тестом слід вважати значення РС20 ≤8 мг/мл.

11. Розглянути можливість проведення провокаційного тесту з гістаміном або метахоліном дорослим пацієнтам (віком від 17 років) з:

  • наявною обструкцією за показниками спірометрії та негативним БДТ і
  • рівнем FeNO 25–39 ppb та
  • відсутністю змін пікфлоуметрії (менше ніж 20% варіабельності протягом 2–4 тиж).

Позитивним тестом слід вважати значення РС20 ≤8 мг/мл.

12. Якщо здійснення провокаційного тесту з гістаміном або метахоліном неможливе, слід розпочинати емпіричне лікування та переглянути діагноз БА після цього або звернутися до центру, який може забезпечити проведення зазначеного діагностичного тесту.

Діагностика у дітей та підлітків віком від 5 до 16 років

13. Діагноз БА у дітей та підлітків віком 5–16 років має ґрунтуватися на клінічних даних, а також враховувати нижченаведене:

  • рівень FeNO ≥35 ppb і позитивна варіабельність показників пікфлоуметрії або
  • обструктивні зміни за даними спірометрії та позитивний БДТ.

14. Запідозрити можливість БА у дітей та підлітків віком 5–16 років за наявності у них відповідних клінічних симптомів та:

  • рівень FeNO ≥35 ppb на тлі нормальних показників спірометрії у поєднанні з негативною варіабельністю пікфлоуметрії або
  • рівень FeNO ≥35 ppb на тлі обструктивних змін за даними спірометрії, але негативним БДТ та відсутністю змін пікфлоуметрії, або
  • нормальні показники спірометрії, а також рівень FeNO ≤34 ppb у поєднанні з позитивною варіабельністю значень пікфлоуметрії.

Якщо клінічний перебіг важко контролюється лікуванням, варто запідозрити наявність іншого захворювання, провести повторний огляд дитини та оцінити відповідні функціональні тести через 6 тиж.

15. Доцільно направляти дітей чи підлітків віком 5–16 років на фахове обстеження, якщо за даними спірометрії виявлено обструктивний характер змін, отримано негативний результат БДТ, а рівень FeNO ≤34 ppb.

16. Варто припустити наявність іншого діагнозу і направляти дітей та підлітків віком 5–16 років на фахове обстеження, якщо вони мають симптоми, які нагадують БА, але результати спірометрії відповідають нормальним значенням, рівень FeNO ≤34 ppb, а варіабельність пікфлоуметрії є негативною.

Діагностика у дорослих віком від 17 років

17. Діагноз БА у дорослих осіб віком від 17 років має ґрунтуватися на клінічних даних, а також враховувати наявність:

  • рівень FeNO ≥40 ppb на тлі позитивного БДТ або позитивної варіабельності значень пікфлоуметрії або бронхіальної реактивності, або
  • рівень FeNO 25–39 ppb на тлі позитивного провокаційного тесту, або
  • позитивний БДТ та позитивна варіабельність показників пікфлоуметрії незалежно від значень тесту FeNO.

18. Запідозрити можливість БА у дорослих осіб віком від 17 років за наявності у них відповідних клінічних симптомів, даних спірометрії, що свідчать про обструкцію, та нижченаведених відомостей:

  • негативний БДТ та рівень FeNO ≥40 ppb або значення FeNO 25–39 ppb і позитивна варіабельність показників пікфлоуметрії або
  • позитивний БДТ, рівень FeNO 25–39 ppb та негативна варіабельність показників пікфлоуметрії.

Не слід виключати наявність інших патологій, якщо перебіг захворювання важко контролюється терапією. Через 6–10 тиж доречно переглянути встановлений діагноз, повторити спірометрію та інші об’єктивні функціональні тести, беручи до уваги актуаль­ну симптоматику захворювання.

19. Варто припустити наявність іншого діагнозу або призначити обстеження в іншого фахівця дорослих віком від 17 років, якщо вони мають симптоми, які відповідають БА, та:

  • рівень FeNO <40 ppb, нормальні показники спірометрії та позитивну динаміку значень пікфлоуметрії або
  • рівень FeNO ≥40 ppb, але нормальні показники спірометрії, негативна динаміка значень пікфлоуметрії та негативний БДТ або
  • показники спірометрії, що свідчать про обструкцію, на тлі позитивного БДТ, але рівень FeNO <25 ppb, негативна динаміка значень пікфлоуметрії або
  • позитивна варіабельність значень пікфлоуметрії, але нормальні показники спірометрії, рівень FeNO <40 ppb та негативний БДТ або
  • показники спірометрії, що свідчать про обструкцію, у поєднанні з негативним БДТ, рівнем FeNO <25 ppb та негативною мінливістю значень пікфлоуметрії (за умов визначення).

Діагностика захворювання в осіб, для яких виконання об’єктивних тестів утруднене

20. Якщо доросла людина, підліток чи дитина із симптомами, які свідчать про наявність БА, не можуть пройти певний тест, спробуйте провести щонайменше два об’єктивні тести. Передбачуваний діагноз БА має ґрунтуватися на основі клінічних симптомів та будь-яких позитивних результатів об’єктивних тестів.

Принципи доброчесної клінічної практики в діагностиці БА

21. Зафіксуйте основні діагностичні результати пацієнта в індивідуальній медичній картці поряд із кодованим діагностичним записом.

У таблиці узагальнено порогові значення об’єктивних діагностичних тестів.

Таблиця. Позитивні значення об’єктивних діагностичних тестів для дорослих, підлітків та дітей віком від 6 років

Тест Категорія осіб Позитивний результат
Фракція видиху оксиду азоту (FeNO) Дорослі ≥40 ppb
FeNO Діти та підлітки ≥35 ppb
Індекс Тифно Дорослі, підлітки та діти Співвідношення форсованого видиху за 1 с до форсованої життєвої ємності легень (ОФВ1/ФЖЄЛ) <70% (або нижче нижньої межі норми, якщо це значення доступне)
Оборотність бронхіальної обструкції (БДР-тест) Дорослі Збільшення ОФВ1 на ≥12% разом зі збільшенням об’єму видиху на ≥200 мл
БДР-тест Діти та підлітки Збільшення ОФВ1 на ≥12%
Пікфлоуметрія Дорослі, підлітки та діти Варіабельність >20%
Провокаційний тест з гістаміном або метахоліном Дорослі Концентрація метахоліну, що спричиняє зменшення ОФВ1 20% на (PC20) на ≤8 мг/мл
Провокаційний тест із гістаміном або метахоліном Діти та підлітки Не проводиться

Принципи фармакотерапії

1. Розпочинаючи або проводячи корекцію раніше призначеного лікування у дорослих, підлітків або дітей, варто врахувати всі можливі причини недостатнього контролю над перебігом БА. Зазначене може включати:

  • можливість іншого діагнозу у пацієнта;
  • низький комплаєнс;
  • невміле користування інгалятором;
  • тютюнопаління (активне чи пасивне);
  • професійні впливи;
  • психосоціальні фактори;
  • сезонні або екологічні фактори.

2. Через 8 тиж від початку лікування або його корекції здійснити повторну оцінку відповіді на терапію.

3. За необхідності підтримувальної терапії інгаляційними кортикостероїдами (ІКС) запропонуйте пацієнту регулярне щоденне застосування ІКС, а не епізодичний режим їх використання за необхідності.

Дози ІКС

Для дорослих віком від 17 років:

  • ≤400 мкг будесоніду або еквівалентно вважається низькою дозою;
  • >400 мкг — до 800 мкг будесоніду або еквівалентно вважається помірною дозою;
  • >800 мкг будесоніду або еквівалентно вважається високою дозою.

Для дітей та підлітків віком до 16 років:

  • ≤200 мкг будесоніду або еквівалентно вважається педіатричною низькою дозою;
  • >200 мкг — до 400 мкг будесоніду або еквівалентно вважається педіатричною середньою дозою;
  • >400 мкг будесоніду або еквівалентно вважається педіатричною високою дозою.

4. Поступово коригувати дози ІКС у напрямку мінімально ефективної, яка дозволяє оптимально безпечно контролювати перебіг БА.

5. Переконатися, що пацієнт вміє користуватися інгалятором:

  • при будь-якому огляді пацієнта, черговому або позаплановому;
  • щоразу при зміні інгаляційного пристрою.

Фармакотерапія дорослих віком від 17 років

Цей розділ розкриває питання фармакотерапії пацієнтів із вперше діагностованою БА або БА, перебіг якої не контролюється раніше призначеним лікуванням. У ситуаціях, коли представлені рекомендації демонструють зміни усталеної схеми лікування, а перебіг захворювання у пацієнта добре контролюється раніше призначеним режимом терапії, не варто змінювати стратегію лікування відповідно до цих рекомендацій.

1. Пропонувати β2-агоніст короткої дії як допоміжну терапію дорослим віком 17 років і старше із вперше діагностованою БА.

2. Для дорослих віком 17 років і старше з нечастими нетривалими хрипами та нормальною функцією легень варто розглянути можливість лікування лише β2-агоністами короткої дії.

3. Пропонувати ІКС у низьких дозах як підтримувальну терапію першої лінії дорослим віком 17 років і старше із:

  • симптомами при направленні, які чітко вказують на необхідність підтримувальної терапії (наприклад погіршення стану, викликане БА, виникає 3 рази на тиждень і частіше або зумовлює пробудження вночі), або
  • клінічний перебіг БА неможливо контролювати лише застосуванням β2-агоністів короткої дії.

4. Якщо перебіг БА у дорослих віком 17 років і старше не контро­люється призначенням ІКС у низьких дозах як підтримувальної терапії, запропонувати призначення антагоніста лейкотрієнових рецепторів (АЛР) додатково до ІКС та оцінити ефективність відповідної терапії через 4–8 тиж.

5. Якщо перебіг БА у дорослих віком 17 років і старше не контро­люється призначенням низьких доз ІКС та АЛР як підтримувальної терапії, пропонувати призначення β2-агоніста тривалої дії у поєднанні з ІКС та переглянути доцільність призначення АЛР таким чином:

  • обговорити з пацієнтом необхідність подальшого прийому АЛР;
  • оцінити ступінь терапевтичної відповіді при застосуванні АЛР.

6. Якщо перебіг БА у дорослих віком 17 років і старше не контро­люється призначенням низьких доз ІКС та β2-агоніста тривалої дії, з АЛР або без нього як підтримувальної терапії, пропонувати змінити режим лікування на схему підтримувальної та полегшувальної терапії (maintenance and reliever therapy — MART) з низькими підтримувальними дозами ІКС.

MART — це форма комбінованого лікування з використанням ІКС та β2-агоніста тривалої дії, за якої один інгалятор, що містить ІКС та швидкодіючий β2-агоніст тривалої дії, використовується як для щоденної підтримувальної терапії, так і для зменшення вираженості симптомів за необхідності. Режим MART використовується лише для комбінованого застосування комбінацій ІКС та β2-агоніста тривалої дії, в яких останній представлений швидкодіючим лікарським засобом (наприклад формотерол, для якого час настання максимальної концентрації Tmax варіює від 0,167 до 0,5 год).

7. Якщо перебіг БА у дорослих віком 17 років і старше не контро­люється застосуванням схеми MART з низькими підтримувальними дозами ІКС, з АЛР або без нього, розглянути можливість підвищення ІКС до помірно підтримувальної дози (або продовжуючи схему MART, або переходячи на фіксовані дози ІКС та β2-агоністів короткої дії з β2-агоністами тривалої дії як допоміжної терапії).

8. Якщо перебіг БА у дорослих віком 17 років і старше не контро­люється застосуванням помірної підтримувальної дози ІКС з β2-агоністами короткої дії (або за схемою MART, або в режимі фіксованих доз) з АЛР або без АЛР, розглянути можливість:

  • підвищення ІКС до високої підтримувальної дози (варто пропонувати лише як частину режиму фіксованого дозування, при цьому β2-агоністи короткої дії застосовуються як допоміжна терапія) або
  • спроби призначення додаткового препарату (наприклад М-холінолітиків тривалої дії або теофіліну) або
  • звернення до фахівця з досвідом лікування пацієнтів із БА.

Фармакотерапія дітей та підлітків віком 5–16 років

Цей розділ розкриває питання фармакотерапії дітей та підлітків із вперше діагностованою БА або БА, перебіг якої не контро­люється раніше призначеним лікуванням. У ситуаціях, якщо представлені рекомендації демонструють зміни усталеної схеми лікування, а перебіг захворювання у дитини чи підлітка добре контролюється раніше призначеною терапією, не варто змінювати стратегію лікування відповідно до цих рекомендацій.

1. Дітям та підліткам із вперше діагностованою БА пропонувати β2-агоніст короткої дії як допоміжну терапію.

2. Для дітей та підлітків із нечастими нетривалими хрипами та нормальною функцією легень варто розглянути можливість лікування лише β2-агоністами короткої дії.

3. Пропонувати ІКС у педіатричних низьких дозах як підтримувальну терапію першої лінії дітям та підліткам віком 5–16 років із:

  • симптомами при зверненні, які чітко вказують на необхідність підтримувальної терапії (наприклад погіршення стану, викликане БА, виникає 3 рази на тиждень і частіше або зумовлює пробудження вночі) або
  • клінічний перебіг БА неможливо контролювати лише призначенням β2-агоністів короткої дії.

4. Якщо перебіг БА у дітей та підлітків віком 5–16 років не контролюється застосуванням ІКС у низьких педіатричних дозах як підтримувальної терапії, необхідно розглянути можливість призначення АЛР як доповнення до ІКС та оцінити ефективність лікування через 4–8 тиж.

5. Якщо перебіг БА у дітей та підлітків віком 5–16 років не контролюється застосуванням низьких доз ІКС та АЛР як підтримувальної терапії, доцільно припинити призначення АЛР та розпочати застосування β2-агоніста тривалої дії у поєднанні з ІКС.

6. Якщо перебіг БА у дітей та підлітків віком 5–16 років не контролюється застосуванням низьких доз ІКС та β2-агоніста тривалої дії, необхідно розглянути можливість заміни ІКС та β2-агоніста тривалої дії режимом MART, застосовуючи ІКС у низьких педіатричних підтримувальних дозах. Впевнитися, що дитина чи підліток розуміє і може дотримуватися режиму MART.

7. Якщо перебіг БА у дітей та підлітків віком 5–16 років не контролюється застосуванням режиму MART, використовуючи ІКС у низьких педіатричних підтримувальних дозах, розглянути можливість підвищення ІКС до помірної підтримувальної педіатричної дози (або продовжуючи схему MART, або переходячи на фіксовані дози ІКС та β2-агоністів короткої дії з β2-агоністами тривалої дії як допоміжної терапії).

8. Якщо перебіг БА у дітей та підлітків віком 5–16 років не контролюється застосуванням помірної підтримувальної педіатричної дози ІКС з β2-агоністами короткої дії (або в режимі MART, або призначенням фіксованих доз) розгляньте можливість звернення до фахівця з досвідом лікування пацієнтів з БА або:

  • підвищення педіатричної дози ІКС до високої підтримувальної (лише як частина режиму фіксованого дозування, коли β2-агоністи короткої дії використовуються як допоміжна терапія) або
  • спроби призначення додаткового препарату (наприклад теофілін).

Фармакотерапія дітей віком до 5 років

Підтвердження діагнозу БА у дітей раннього віку може бути складним, тому наведені рекомендації варто застосовувати у дітей з передбачуваним або підтвердженим діагнозом БА. Діагноз БА варто підтвердити, коли дитина буде здатна виконати об’єктивні функціональні дихальні тести.

Рекомендації цього розділу висвітлюють питання фармакотерапії дітей віком молодше 5 років із вперше запідозреною чи підтвердженою БА, перебіг якої не контролюється раніше призначеним лікуванням. У ситуаціях, коли представлені рекомендації демонструють зміни усталеної схеми лікування, а перебіг захворювання у дитини чи підлітка добре контролюється раніше призначеною терапією, не варто змінювати стратегію лікування лише відповідно до цих рекомендацій.

1. Пропонувати β2-агоніст короткої дії як допоміжну терапію дітям віком молодше 5 років із підозрою на БА. Його варто застосовувати для зменшення вираженості симптомів поряд з іншими заходами підтримувальної терапії.

2. Розглянути можливість пробного призначення протягом 8 тиж ІКС у педіатричній середній дозі у дітей віком молодше 5 років із:

  • симптомами при зверненні, які чітко вказують на необхідність підтримувальної терапії (наприклад погіршення стану, викликане БА, виникає 3 рази на тиждень і частіше або зумовлює пробудження вночі), або
  • підозрою на БА, прояви якої не контролюються лише застосуванням β2-агоніста короткої дії.

3. Через 8 тиж відмінити застосування ІКС та продовжити клінічне спостереження за станом здоров’я дитини:

  • якщо симптоми не зникли протягом випробувального періоду, необхідно перевірити імовірність іншого діагнозу;
  • якщо симптоми зникли, а потім знову зв’явилися протягом 4 тиж після припинення застосовування ІКС, призначити повторно ІКС в низькій педіатричній дозі як підтримувальну терапію першої лінії;
  • якщо симптоми зникли, але потім знову маніфестували через 4 тиж після припинення застосовування ІКС, повторити проб­ний 8-тижневий курс ІКС.

4. Якщо передбачувана БА у дітей віком молодше 5 років не контролюється застосуванням ІКС у низьких дозах як підтримувальної терапії, розглянути можливість призначення АЛР поєднано з лікуванням ІКС.

5. Якщо передбачувана БА у дітей віком молодше 5 років не контролюється застосуванням низьких доз ІКС та АЛР як підтримувальної терапії, припинити використання АЛР на направити дитину на консультацію до фахівця з досвідом лікування пацієнтів з БА для подальшого обстеження і лікування.

Самостійний контроль за перебігом захворювання

1. Пропонувати пацієнту програму дій щодо самостійного контро­лю перебігу захворювання, включаючи письмовий індивідуальний план дій та навчання, дорослим, підліткам та дітям віком 5 років і старше з діагнозом БА, а також їх сім’ям та опікунам, якщо це необхідно.

2. У межах програми самоконтролю запропонуйте підвищення дози ІКС протягом 7 днів дорослим віком 17 років і старше, які застосовують ІКС в одному інгаляторі, коли контроль стану погіршується. Чітко визначте у плані дій пацієнта коли, як і що робити, якщо симптоми не зникають. При підвищенні дози ІКС:

  • розглянути доцільність чотирикратного підвищення звичайної дози;
  • не перевищувати максимально можливої добової дози.

3. Для дітей та підлітків віком 5–16 років із діагнозом БА зазначте в їх програмі самоконтролю захворювання рекомендації щодо звернення до фахівця охорони здоров’я для термінової консультації, якщо контроль симптоматики погіршується.

4. Дітям та підліткам віком 5–16 років із погіршенням перебігу захворювання, які не приймали ІКС на постійній основі, поясніть, що поновлення регулярного застосування ІКС може допомогти відновити контроль їх самопочуття. Водночас докази підвищення дози ІКС з метою самоконтролю погіршення клінічного стану є обмеженими.

5. Розглянути програму самоконтролю перебігу БА, що включає складання письмового індивідуального плану дій та навчання для сімей та осіб, які здійснюють догляд за дітьми віком молодше 5 років з передбачуваною або підтвердженою БА.

Зниження дози підтримувальної терапії

1. Розглянути можливість зниження дози підтримувальної терапії, якщо у пацієнта досягнуто контроль наявної симптоматики протягом щонайменше 3 міс.

2. Обговорити з пацієнтом (або його родиною чи опікуном за потреби) потенційні ризики та переваги зниження доз препаратів підтримувальної терапії.

3. У разі зниження дози підтримувальної терапії:

  • скасовувати призначення чи знижувати дозування препаратів почергово, враховуючи їх терапевтичну ефективність, наявні побічні реакції та уподобання пацієнта;
  • повну відміну ІКС розглядати лише для осіб, які застосовують ІКС у низьких дозах як підтримувальну терапію і не мають клінічних симптомів.

4. Узгодити з пацієнтом (або його родиною чи опікуном за потреби), як будуть відстежуватися чи аналізуватися результати зниження дозування засобів підтримувальної терапії, включаючи самоконтроль та подальше спостереження фахівця.

5. Переглянути та оновити план дій пацієнта з БА при зниженні доз лікарських засобів підтримувальної терапії.

Стратифікація ризиків

Розглянути можливість стратифікації ризиків для виявлення осіб з БА, які мають підвищений ризик несприятливого прогнозу захворювання, та використовувати цю інформацію для оптимізації їх спостереження. Стратифікація ризиків має базуватися на оцінці таких факторів, як недотримання режиму прийому лікарських засобів, психосоціальні негаразди та повторювані епізоди екстреної допомоги для усунення нападів бронхообструкції.

Контроль перебігу захворювання

1. Оцінювати характер перебігу БА необхідно при кожному огляді. Якщо контроль перебігу захворювання незадовільний:

  • впевнитись у належній прихильності пацієнта до призначеного лікування;
  • перевірити техніку використання пацієнтом інгалятора;
  • перевірити необхідність внесення змін до плану терапії.
  • уточнити можливу появу професійних чи інших тригерів захворювання.

2. Розглянути можливість заповнення пацієнтом затвердженого опитувальника (наприклад опитувальник з контролю перебігу бронхіальної астми (Asthma Control Questionnaire)).

3. Моніторинг перебігу БА при кожному огляді у дорослих, підлітків та дітей віком 5–16 років за допомогою спірометрії або оцінки варіабельності значень пікфлоуметрії.

4. Для контролю за перебігом БА не варто регулярно призначати тест FeNO.

5. Розглядати можливість призначення тесту FeNO для осіб, які мають клінічні симптоми БА, незважаючи на застосування ІКС.

6. Не використовувати для систематичного контролю за перебігом БА провокаційні тести.

7. Перевіряти дотримання пацієнтом правил користування інгалятором, даючи поради:

  • на кожній консультації з приводу нападу БА;
  • у разі погіршення перебігу захворювання;
  • у разі заміни інгалятора;
  • на кожному щорічному огляді;
  • якщо пацієнт запитує про це.

Використана література

Наталія Савельєва-Кулик

Вам так же будет интересно

Оставьте комментарий

Ваш email не будет опубликован

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.